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《丙型肝炎防治指南》（全文）《中华肝脏病杂志》第四期，全文刊发了中华医学会肝病学分会、中华医学会传染病与寄生虫病学分会修订的。
现节录如下，以供读者参考。
丙型肝炎是一种主要经血液传播的疾病，丙型肝炎病毒(HCV)慢性感染可导致肝脏慢性炎症坏死和纤维化，部分患者可发展为肝硬化甚至肝细胞癌（HCC），对患者的健康和生命危害极大，已成为严重的社会和公共卫生问题。
在卫生部和中华医学会有关领导的支持下，中华医学会肝病学分会和传染病与寄生虫病学分会组织国内有关专家，按照循证医学的原则，并参照国内外最新研究成果，制订了我国丙型肝炎防治指南。
必须指出，临床医学的精髓在于根据患者的具体情况及现有的医疗资源，采取最合理的诊疗措施。
因此，不应将本指南看作为一成不变的金科玉律。
现代医学的发展日新月异，新理论、新观点、新的诊断技术和新的防治方法会不断出现，本指南将根据最新的临床医学证据定期进行修改和更新。
一、丙型肝炎的病原学（一）HCV特点HCV属于黄病毒科（flaviviridae），其基因组为单股正链RNA，易变异，目前可分为6个基因型及不同亚型，按照国际通行的方法，以阿拉伯数字表示HCV基因型，以小写的英文字母表示基因亚型(如1a、2b、3c等)。
基因1型呈全球性分布，占所有HCV感染的70％以上。
HCV 感染宿主后，经一定时期，在感染者体内形成以一个优势株为主的相关突变株病毒群，称为准种。
（二）HCV基因组结构特点HCV基因组含有一个开放读码框（ORF），编码10余种结构和非结构（NS）蛋白。
NS3蛋白是一种多功能蛋白，氨基端具有蛋白酶活性，羧基端具有螺旋酶/三磷酸核苷酶活性；NS5B 蛋白是RNA依赖的RNA聚合酶，均为HCV复制所必需，是抗病毒治疗的重要靶位。
（三）HCV灭活方法HCV对一般化学消毒剂敏感；100℃ 5min或60℃ 10h、高压蒸气和甲醛熏蒸等均可灭活病毒。
二、丙型肝炎的流行病学（一）世界丙型肝炎流行状况丙型肝炎呈全球性流行，是欧美及日本等国家终末期肝病的最主要原因。
丙型肝炎的预防与控制措施丙型肝炎是由丙型肝炎病毒（HCV）引起的一种传染病，主要通过血液传播。
丙型肝炎具有潜伏期长、病程隐匿等特点，容易导致慢性肝炎、肝硬化和肝癌等严重后果。
为了预防和控制丙型肝炎的传播，我们需要采取一系列的措施。
一、加强宣传教育宣传教育是预防和控制丙型肝炎的基础。
通过各种媒体渠道，向公众普及有关丙型肝炎的知识，提高公众对丙型肝炎的认识和防范意识。
重点宣传丙型肝炎的传播途径、症状和预防措施，让公众了解如何避免感染和传播丙型肝炎。
二、加强血液安全管理血液是丙型肝炎的主要传播途径之一，因此，加强血液安全管理是预防丙型肝炎的重要措施之一。
医疗机构应建立健全血液安全管理制度，严格执行血液检测和筛查制度，确保血液和血液制品的安全。
同时，加强对血液供应者的管理和监督，确保血液来源的安全可靠。
三、控制医疗感染医疗感染是丙型肝炎传播的重要途径之一。
医疗机构应加强感染控制措施，严格执行手卫生、消毒灭菌等规范操作。
对于高危人群，如需进行手术、血液透析等操作时，应特别注意使用一次性器械和材料，避免交叉感染的发生。
四、控制母婴传播母婴传播是丙型肝炎的重要传播途径之一，孕妇感染丙型肝炎后，可通过妊娠期、分娩和哺乳等途径将病毒传给新生儿。
因此，对于孕妇，应加强丙型肝炎的筛查和监测，及时发现和干预感染，减少母婴传播的风险。
五、提高个人防护意识个人防护是预防丙型肝炎的重要环节。
公众应加强个人卫生习惯养成，避免与他人共用刀具、牙刷等个人用品，避免接触他人的血液和体液。
对于高危人群，如静脉吸毒者、性传播人群等，应采取安全措施，如使用无菌注射器、避免不安全性行为等，减少感染风险。
六、加强临床管理临床管理是控制丙型肝炎的重要手段之一。
医疗机构应加强对患者的诊断和治疗管理，提高对丙型肝炎的早期诊断率和治疗效果。
同时，加强对慢性丙型肝炎患者的随访和管理，及时发现并干预病情，减少病毒的传播。
丙型肝炎的预防与控制是一个复杂而长期的过程，需要全社会的共同努力。
《丙型肝炎防治指南（2022年版）》解读简介2019年底以来，针对丙型肝炎的筛查及管理策略，无论全球还是我国，都有了进一步的更新；同时，越来越多的DAAs获批准上市，特别是包括国产企业研发生产在内的泛基因型方案上市并纳入国家基本医疗保险目录，DAAs药物价格以及可及性明显增加，两个分会于2022年组织国内有关专家对丙型肝炎筛查及治疗的推荐意见进行再次更新，推荐意见由25条减少到20条，形成了《丙型肝炎防治指南（2022年版）》，重点强调了扩大筛查以及简化诊疗。
概括起来，2022年版指南主要的五大更新点如下。
一、扩大筛查，直至成人全员筛查2016年世界卫生组织提出到2030年消除病毒性肝炎公共卫生危害的目标，其中包括消除丙型肝炎公共卫生危害的目标。
在2015年的基础上，丙型肝炎新发感染率降低90%，病死率降低65%，90%以上的HCV感染者得以诊断以及80%以上确诊的患者得以治疗。
2022年世界卫生组织发布了《2022—2030年全球卫生部门关于艾滋病、病毒性肝炎和性传播疾病行动计划》，对于消除丙型肝炎公共卫生危害，减少新发感染以及死亡，在2020年的基础上给出了更具体的量化目标。
新发HCV感染病例由2020年157.5万例（20/10万），降至2025年100万例（13/10万），2030年35万例（5/10万）；丙型肝炎相关死亡由2020年29万例（5/10万），降至2025年24万例（3/10万），2030年14万例（2/10万）。
我国积极响应世界卫生组织的倡议，2017年，国家卫生计生委、国家发展改革委等部委联合印发了《中国病毒性肝炎防治规划（2017—2020）》。
2021年，国家卫生健康委、科技部、工业和信息化部、公安部、民政部、司法部、财政部、国家医保局、国家药监局等9部门联合印发了《消除丙型肝炎公共卫生危害行动工作方案（2021—2030年）》，提出到2030年，全国大众丙型肝炎知晓率较2020年提高20%，新报告抗体阳性者的核酸检测率达95%以上，抗病毒治疗率达80%以上，专业人员培训比例达100%。
#地坛抗疫课堂#丙型肝炎防治指南解读(上)张为民,李蕴铷,谢雯(北京地坛医院,北京100011)中图分类号:R512.6文献标识码:C文章编号:1008-1089(2006)04-0023-03丙型肝炎是一种主要经血液传播的疾病,丙型肝炎病毒(H C V)慢性感染可导致肝脏慢性炎症坏死和纤维化,部分患者可发展为肝硬化甚至肝细胞癌(HCC),对患者的健康和生命危害极大,已成为严重的社会和公共卫生问题。
在卫生部和中华医学会有关领导的支持下,中华医学会肝病学分会和传染病与寄生虫病学分会组织国内有关专家,按照循证医学的原则,并参照国内外最新研究成果,制订了我国丙型肝炎防治指南。
并于2004年3月正式公布。
临床医学的精髓在于根据患者的具体情况及现有的医疗资源,采取最合理的诊疗措施。
因此,任何临床诊疗指南都不应看作为一成不变的金科玉律。
现代医学的发展日新月异,新理论、新观点、新的诊断技术和新的防治方法会不断出现,丙型肝炎防治指南也将根据最新的临床医学证据定期进行修改和更新。
1丙型肝炎的病原学HCV属于黄病毒科(flavi v iri d ae),其基因组为单股正链RNA,易变异,目前可分为6个基因型及不同亚型,按照国际通行的方法,以阿拉伯数字表示H C V 基因型,以小写的英文字母表示基因亚型(如1a、2b、3c等)。
基因1型呈全球性分布,占所有HCV感染的70%以上。
HCV感染宿主后,经一定时期,在感染者体内形成以一个优势株为主的相关突变株病毒群,称为准种(quasispec i e s)。
HCV基因组含有一个开放读框(ORF),编码10余种结构和非结构(NS)蛋白,NS3蛋白是一种多功能蛋白,氨基端具有蛋白酶活性,羧基端具有螺旋酶/三磷酸核苷酶活性;NS5B蛋白是RN A依赖的RNA 聚合酶,均为H C V复制所必需,是抗病毒治疗的重要靶位。
HCV对一般化学消毒剂敏感;100e5分钟或60e10小时、高压蒸气和甲醛熏蒸等均可灭活病毒。
2丙型肝炎的流行病学丙型肝炎呈全球性流行,是欧美及日本等国家终末期肝病的最主要原因。
据世界卫生组织统计,全球HCV的感染率约为3%,估计约1.7亿人感染了HCV,每年新发丙型肝炎病例约3.5万例。
我国血清流行病学调查资料显示,我国一般人群抗2H C V阳性率为3.2%。
各地抗2HC V阳性率有一定差异,抗2HC V阳性率随年龄增长而逐渐上升,由1岁组的2.0%至50~59岁组的3.9%。
男女间无明显差异。
HCV1b和2a基因型在我国较为常见,其中以1b型为主;某些地区有1a、2b和3b型报道;6型主要见于香港和澳门地区,在南方边境省份也可见此基因型。
丙型肝炎传播途径:¹HCV主要经血液传播;º性传播:»母婴传播;¼部分H C V感染者的传播途径不明。
接吻、拥抱、喷嚏、咳嗽、食物、饮水、共用餐具和水杯、无皮肤破损及其他无血液暴露的接触一般不传播H C V。
3丙型肝炎的自然史暴露于HCV后1~3周,在外周血可检测到HC V RNA。
但在急性H C V感染者出现临床症状时,仅50%~70%患者抗2HCV阳性,3个月后约90%患者抗2HCV阳转。
感染H C V后,病毒血症持续6个月仍未清除者为慢性感染,丙型肝炎慢性化率为50%~85%。
感染后20年,儿童和年轻女性肝硬化发生率为2%~ 94%;中年因输血感染者为20%~30%;一般人群为10%~15%。
40岁以下人群及女性感染H C V后自发清除病毒率较高;感染H C V时年龄在40岁以上、男性及合并感染H I V并导致免疫功能低下者可促进疾病的进展。
合并乙型肝炎病毒(HBV)感染、嗜酒(50g/d以上)、非酒精性脂肪肝(N AS H)、肝脏高铁载量、合并血吸虫感染、肝毒性药物和环境污染所致的有毒物质等也可促进疾病进展。
HCV相关的H CC发生率在感染30年后为1%~3%,主要见于肝硬化和进展性肝纤维化患者,一旦发展成为肝硬化,HCC的年发生率为1%~7%。
上述促进丙型肝炎进展的因素以及糖尿病等均可促进H CC的发生。
输血后丙型肝炎患者的HCC发生率相对较高。
发生肝硬化和H CC患者的生活质量均有所下降。
肝硬化和H CC是慢性丙型肝炎患者的主要死因,其中失代偿期肝硬化为最主要。
有报道,一旦发生肝硬化,10年存活率约为80%,如出现失代偿,10年的存活率仅为25%。
干扰素(I FN A)治疗后完全应答者(包括完全应答后复发者)的H CC发生率较低,但无应答者的HCC发生率较高。
4丙型肝炎的临床诊断4.1急性丙型肝炎的诊断¹流行病学史:有输血史、应用血液制品史或明确的HCV暴露史。
输血后急性丙型肝炎的潜伏期为2~16周(平均7周),散发235中国临床医生62006年第34卷第4期(总215)性急性丙型肝炎的潜伏期尚待研究。
º临床表现:全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等,少数伴低热,轻度肝肿大,部分患者可出现脾肿大,少数患者可出现黄疸。
部分患者无明显症状,表现为隐匿性感染。
»实验室检查:ALT多呈轻度和中度升高,抗2 HCV的HCV RNA阳性。
H C V RN A常在AL T恢复正常前转阴,但也有AL T恢复正常而HCV RNA持续阳性者。
有上述¹+º+»或º+»者可诊断。
4.2慢性丙型肝炎的诊断4.2.1诊断依据HCV感染超过6个月,或发病日期不明、无肝炎史,但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎,或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析,亦可诊断。
4.2.2病变程度判定病变程度判断可参考中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的5病毒性肝炎防治方案6(2000年,西安)中关于肝脏炎症和纤维化分级、分期的诊断标准。
HCV单独感染极少引起重型肝炎,HC V重叠H I V、HB V等病毒感染、过量饮酒或应用肝毒性药物时,可发展为重型肝炎。
H C V感染所致重型肝炎的临床表现与其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同,可表现为急性、亚急性和慢性经过。
4.2.3慢性丙型肝炎肝外表现肝外临床表现或综合征可能是机体异常免疫反应所致,包括类风湿性关节炎、干燥性结膜角膜炎、扁平苔藓、肾小球肾炎、混合型冷球蛋白血症、B细胞淋巴瘤和迟发性皮肤卟啉症等。
4.2.4肝硬化与HCC慢性H C V感染的最严重结果是进行性肝纤维化所致的肝硬化和H CC。
4.2.5混合感染HCV与其他病毒的重叠、合并感染统称为混合感染。
我国HCV与H B V或H I V混合感染较为多见。
4.2.6肝脏移植后HCV感染的复发丙型肝炎常在肝移植后复发,且其病程的进展速度明显快于免疫功能正常的丙型肝炎患者。
一旦移植的肝脏发生肝硬化,出现并发症的危险性将高于免疫功能正常的肝硬化患者。
肝移植后丙型肝炎复发与移植时HCV RNA 水平及移植后免疫抑制程度有关。
5抗病毒治疗目的和药物抗病毒治疗的目的是清除或持续抑制体内的HCV,以改善或减轻肝损害、阻止进展为肝硬化、肝衰竭或H CC,并提高患者的生活质量。
干扰素A (I FN A)是抗H C V的有效药物,包括普通I FN A、复合I F N和聚乙二醇(PEG)化干扰素A(PEG2I FN A)。
后者是在I FN A分子上交联无活性、无毒性的PEG分子,延缓I F N A注射后的吸收和体内清除过程,其半衰期较长,每周1次给药即可维持有效血药浓度。
复合I FN9L g相当于普通I FN A3M U。
PEG2I FN A与利巴韦林联合应用是目前最有效的抗病毒治疗方案,其次是普通I FN A或复合I FN与利巴韦林联合疗法,均优于单用I FN A。
6抗病毒治疗的适应证只有确诊为血清HC V RN A阳性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治疗。
6.1急性丙型肝炎I FN A治疗能显著降低急性丙型肝炎的慢性化率,因此,如检测到HCV RNA阳性,即应开始抗病毒治疗。
目前对急性丙型肝炎治疗尚无统一方案,建议给予普通I F N A3M U,隔日1次肌肉或皮下注射,疗程为24周,应同时服用利巴韦林800~1000mg/d。
6.2慢性丙型肝炎¹AL T或AS T持续或反复升高,或肝组织学有明显炎症坏死(G\2)或中度以上纤维化(S\2)者,易进展为肝硬化,应给予积极治疗。
ºAL T持续正常者大多数肝脏病变较轻,应根据肝活检病理学结果决定是否治疗。
对已有明显纤维化(S2、S3)者,无论炎症坏死程度如何,均应给予抗病毒治疗;对轻微炎症坏死且无明显纤维化(S0、S1)者,可暂不治疗,但每隔3~6个月应检测肝功能。
»AL T 水平并不是预测患者对I F N A应答的重要指标。
既往曾报道,用普通I F N A治疗AL T正常的丙型肝炎患者无明显效果,因而不主张应用I F N A治疗。
但最近有研究发现,用PEG2I F N A22a与利巴韦林联合治疗AL T 正常的丙型肝炎患者,其病毒学应答率与AL T升高的丙型肝炎患者相似。
因此,对于AL T正常或轻度升高的丙型肝炎患者,只要HC V RNA阳性,也可进行治疗,但尚需积累更多病例作进一步临床研究。
6.3丙型肝炎肝硬化¹代偿期肝硬化(Chil d2Pugh A级)患者,尽管对治疗的耐受性和效果有所降低,但为使病情稳定、延缓或阻止肝衰竭和HCC等并发症的发生,建议在严密观察下给予抗病毒治疗。
º失代偿期肝硬化患者,多难以耐受I F N A治疗的不良反应,有条件者应行肝脏移植术。
6.4肝移植后丙型肝炎复发HCV相关的肝硬化或HCC患者经肝移植后,H C V感染复发率很高。
I FN A治疗对此类患者有效果,但有促进对移植肝排斥反应的可能,可在有经验的专科医生指导和严密观察下进行抗病毒治疗。
6.5儿童和老年人丙型肝炎有关儿童慢性丙型肝炎的治疗经验尚不充分。
初步临床研究结果显示, I FN A单一治疗的S VR率似高于成人,对药物的耐受性也较好。
65岁或70岁以上的老年患者原则上也应进行抗病毒治疗,但一般对治疗的耐受性较差。
因此,应根据患者的年龄、对药物的耐受性、并发症(如高血压、冠心病等)及患者的意愿等因素全面衡量,以决定是否给予抗病毒治疗。
24(总216)5中国临床医生62006年第34卷第4期#诊疗方案#艾滋病诊疗指南抗逆转录病毒治疗(ART)(4)中图分类号:R512.91文献标识码:C文章编号:1008-1089(2006)04-0025-04 1治疗目标最大限度地抑制病毒的复制,保存和恢复免疫功能,降低病死率和H I V相关性疾病的发病率,提高患者的生活质量,减少艾滋病的传播。
2开始抗逆转录病毒治疗的指征和时机2.1成人及青少年开始抗逆转录病毒治疗的指征和时机见下表。
