湖北普通高中学生学籍档案

学籍号：

- 1 -

湖北省普通高中学生学籍档案

县（市、区） ___________________

学 校 名 称 ____________________

班 级 __________________________

姓 名 __________________________ 学籍号：

- 2 -

填表时间： 年 月 日- 3 -

填表说明

1、本表必须用钢笔或圆珠笔填写。字迹要清楚工整，不得任意涂改。填写

前，单位负责人应将本表各栏项目向本人解释清楚。

2、本表所列项目要全部填写，不留空白，如有情况不明无法填写时，应写 明“不清”或“不详” ，并注明原因。如无该项情况应写“无” 。

3、如有其它问题，本表项目未能包括，而本人认为需要说明时，可以另纸

附上。 - 4 -

学生基本信息

姓名

性别

出生日期

小二寸 免冠照片 曾用名

民族

政治面貌

身份证号

健康状况

家庭住址

学习经历 起止年月 就读学校 证明人

法定监护 人情况 姓名 关系 工作单位及职务 联系电话

何时何地 加入共青 团、中国共 产党

何时何地 因何原因 受过何种 奖励

何时何地 因何原因 受过何种 处分

有何特长

中考成绩 数学 语文 外语 理综 文综 体育 理化实验 加分 其他 总分

河北省普通高中毕业生综合素质评价表（学期表）

- 5 -

科目 年级 学期 修习模块与学分 学分合计

模块/专题名称 学分 模块/专题名称 学分

语文

外语

数学

政治

历史

地理

物理

化学

生物

信息技术

通用技术

美术

音乐

体育与健康

选修Ⅱ

研究性学习 主题： 评价： 指导教师：

社区服务

社会实践

基 础

素 质

评 价 项目 道德 品质 公民 素养 学习 能力 合作 与交流 创新 与发现 运动 与健康 审美 与表现

等第

突 出

表 现

记 录

河北省普通高中毕业生综合素质评价表（学期表）

- 6 -

科目 年级 学期 修习模块与学分 学分合计

模块/专题名称 学分 模块/专题名称 学分

语文

外语

数学

政治

历史

地理

物理

化学

生物

信息技术

通用技术

美术

音乐

体育与健康

选修Ⅱ

研究性学习 主题： 评价： 指导教师：

社区服务

社会实践

基 础

素 质

评 价 项目 道德 品质 公民 素养 学习 能力 合作 与交流 创新 与发现 运动 与健康 审美 与表现

等第

突 出

表 现

记 录

河北省普通高中毕业生综合素质评价表（学期表）

- 7 -

科目 年级 学期 修习模块与学分 学分合计

模块/专题名称 学分 模块/专题名称 学分

语文

外语

数学

政治

历史

地理

物理

化学

生物

信息技术

通用技术

美术

音乐

体育与健康

选修Ⅱ

研究性学习 主题： 评价： 指导教师：

社区服务

社会实践

基 础

素 质

评 价 项目 道德 品质 公民 素养 学习 能力 合作 与交流 创新 与发现 运动 与健康 审美 与表现

等第

突 出

表 现

记 录

河北省普通高中毕业生综合素质评价表（学期表）

- 8 -

科目 年级 学期 修习模块与学分 学分合计

模块/专题名称 学分 模块/专题名称 学分

语文

外语

数学

政治

历史

地理

物理

化学

生物

信息技术

通用技术

美术

音乐

体育与健康

选修Ⅱ

研究性学习 主题： 评价： 指导教师：

社区服务

社会实践

基 础

素 质

评 价 项目 道德 品质 公民 素养 学习 能力 合作 与交流 创新 与发现 运动 与健康 审美 与表现

等第

突 出

表 现

记 录

河北省普通高中毕业生综合素质评价表（学期表）

- 9 -

科目 年级 学期 修习模块与学分 学分合计

模块/专题名称 学分 模块/专题名称 学分

语文

外语

数学

政治

历史

地理

物理

化学

生物

信息技术

通用技术

美术

音乐

体育与健康

选修Ⅱ

研究性学习 主题： 评价： 指导教师：

社区服务

社会实践

基 础

素 质

评 价 项目 道德 品质 公民 素养 学习 能力 合作 与交流 创新 与发现 运动 与健康 审美 与表现

等第

突 出

表 现

记 录

河北省普通高中毕业生综合素质评价表（学期表）

- 10

-

科目 年级 学期 修习模块与学分 学分合计

模块/专题名称 学分 模块/专题名称 学分

语文

外语

数学

政治

历史

地理

物理

化学

生物

信息技术

通用技术

美术

音乐

体育与健康

选修Ⅱ

研究性学习 主题： 评价： 指导教师：

社区服务

社会实践

基 础

素 质

评 价 项目 道德 品质 公民 素养 学习 能力 合作 与交流 创新 与发现 运动 与健康 审美 与表现

等第

突 出

表 现

记 录 - 11 -

河北省普通高中毕业生综合素质评价表（汇总表）

科目 高一上 学分 高一下 学分 高二上 学分 高二下 学分 高三上 学分 高三下 学分

必修 选修Ⅰ 必修 选修Ⅰ 必修 选修Ⅰ 必修 选修Ⅰ 必修 选修Ⅰ 必修 选修Ⅰ

语文

外语

数学

政治

历史

地理

物理

化学

生物

信息技术

通用技术

美术

音乐

体育与健康

选修 Ⅱ

研究性学习

社区服务

社会实践

学分合计： 必修共 学 选修 Ⅰ共 学分 分 选修Ⅱ共 学分

基础

素质

评价 项

目 道德 品质 公民

素养 学习 能力 合作 交流 创新 与发现 运动 与健康 审美 与表现

等 第

突

出

表

现

记

录 - 12 -

学校意见 校长： 学校公

章： 年 月 日 - 13 -

河北省普通高中学生综合实践活动记录表

活动内容 时间 参加人员 指导教师

- 14 -

河北省普通高中学生毕业鉴定表

定 签字： 年 月 日

毕

业

鉴

定 班主任（签名）： 年 月 日

学

校

意 校长（签名）： 学校（ 章）

见

年 月 日 - 15 -

高中毕业生家庭情况调查表

学生的父亲、母亲

或抚（供）养人有

无因重大问题被 判刑者。并注明时

间、地点、原因及

刑满释放后的表 现（如没有， 请注

明 “ 无 ”）

其它需要

说明的问题

写证明材料

单位的意见

单位（公章） 负责人（签章）

年月日 16

体质测试表

年级

检查日期

项目 第一学年 第二学年 第三学年

年月日 年月日 年月日

形 态 身高（ cm）

体重（ kg ）

胸围（ cm）

机能 肺活量（ ml）

血压（ mmHg ）

脉搏（次 /分）

素

质 50 米跑（秒）

立定跳远（ cm ）

男生引体向上（次）

女生俯卧撑（次）

男生 1000 米跑（分秒）

女生 100 米跑（分秒）

（跑 男女前 心男女后 脏

一 八 后脉 机 ○

○ 脉膊 能 ○ ○

膊（ 试 ○ 米 /次 验 米） /分 跑前（安静）

准备活动后

跑

后 立刻

1 分

2 分

3 分

5 分

7 分

9 分

体育老师签字

体育锻炼情况表

年级

学期

项目 第一学年 第二学年 第三学年

第一学期 第二学期 第三学期 第四学期 第五学期 第六学期

体育课成绩

通过《体育锻

炼标准》情况

体育教师签字

通过等级 运动员 项目 成绩 级别 参加

何种

校运

动队

体育

教师

签字