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血液净化在急诊中毒中的应用血液净化是将患者的动脉或静脉血从体内导出并流经血液透析器（又称人工肾），在这个过程中，血液和透析液之间经过透析膜，利用弥散、超渗和对流原理清除血液中的有害物质和过多水分，并通过透析器的静脉端输回患者体内的过程。
195 5 年首次报道用血液透析治疗1例大剂量阿斯匹林中毒患者，此后多种血液净化方式逐渐被用于救治急性中毒患者并取得了一定疗效。
血液净化的适应症:①正规治疗后,病情继续恶化者;②症状严重,如意识障碍程度加重、呼吸减少或停止、严重的低体温和低血压者;③机械通气>48h的昏迷者;④中毒后引起肾功能衰竭者;⑤有心、肝、肾功能不全的基础病,引起毒物清除障碍者;⑥中毒引起代谢紊乱或产生延迟效应,如甲醇、乙二醇、百草枯;⑦血液净化清除毒物的速度,超过肝、肾清除的速度;⑧剧毒/或有潜在致死风险的中毒,或药物剂量为致死量;⑨致死量或会引起严重临床症状的血药浓度。
我国发布的血液净化标准操作规程(2010版)提了5条血液透析的适应证,其中3条与中毒相关:①急性肾损伤;②药物或毒物中毒;③严重水、电解质和酸碱平衡紊乱。
医院自2017年1月-2022年1月采用血液净化对161例急性中毒患者进行173例次抢救，并给予洗胃、解毒、保护重要脏器功能及对症治疗，取得良好效果，现报告如下。
全部病例均为口服中毒。
1 资料与方法1.1一般资料本组161例患者，均系重度中毒。
其中男70例，女91例，年龄18～80岁，平均年龄40岁，全部病例均为口服中毒。
其中安眠药中毒19例，有机磷农药中毒55例，鼠药中毒15例，多种药物中毒15例，其他药物中毒57例（包括百草枯、去痛片、脑清片、除草剂等）。
昏迷24例，肾功能不全27例，呼吸衰竭16例。
1.2治疗方法所有中毒患者给予洗胃、吸氧（百草枯除外）、保护胃粘膜、保护重要脏器功能、有机磷农药中毒给予长托宁、解磷定，安眠药类给予纳洛酮、氟马西尼、对症支持及血液灌流联合血液滤过治疗。
急性中毒的血液净化治疗：方法与指征上海交通大学医学院瑞金医院急诊部陆一鸣Luyiming@急性中毒是急诊科的一个常见病，也是急诊医学的一个重要组成部分。
自1955年Schreiner首次报道用血液透析治疗一例急性中毒患者以来，许多种血液净化疗法先后被尝试用来清除急性中毒患者体内的毒物，如血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、血液置换和血浆置换。
血液净化疗法(hemopurification)已有近50年历史。
早在1913年，Abel等即用火棉胶制成透析器，成功地进行了活体动物透析试验，并将透析器取名为“人工肾”；但直至1943年Kolff将醋酸纤维膜“人工肾”用于临床抢救急性肾衰获得成功，才迎来透析疗法的新纪元，“人工肾”亦成为透析疗法的同义语。
尽管这些治疗方法曾经在一些中毒患者身上得到应用并获得临床上病情的改善，然而由于缺乏临床毒理学特别是毒物动力学的资料，它们的疗效并没有得到科学的验证因而其适应证也非常有限。
事实上，血液净化疗法用于急性中毒必须要达到三个目的：(1)在毒物动力学上有效，即能显著增加毒物的排出；(2)在临床上有效，即能缩短中毒患者的病程和／或减轻病重程度；(3)相比于其它治疗方法如对症和解毒拮抗剂治疗，具有良好的效价比和较小的风险。
一、基本原理和方法1．毒物动力学作为临床毒理学的一个重要组成部分，毒物动力学是用一些敏感的和特异性的方法来测定体液中的毒物和/或它们的代谢产物。
毒物在血液净化的清除率(Clearance or Dialysance)的计算：C=QB(A—V)／A。
C：清除率(Clearance)；QB：血液流速(Blood flow rate)；A：血液净化之前血中毒物的浓度(Concentration of drug at the inlet)；V：血液净化之后血中毒物的浓度(Concentration of drug at the outlet)。
毒物动力学可以确定：（1）毒物的自发动力学变化参数；（2）毒物的几个排泄途径包括消化道，肾脏和肝脏代谢以及它们的分别作用；（3）血液净化疗法以及解毒剂或黏附剂治疗的疗效，并评估这些治疗的指征和效/价比（4）毒物动力学参数与临床症状之间可能存在的关系，如毒物血浓度与吞服量或中毒症状之间的关系；（5）影响毒物动力学的各种因素，如毒物吞服量，年龄，性别，几种毒物中毒，并发症如循环衰竭、低血容量和肾功能衰竭，影响肝脏代谢的药物如西米替丁，呼气末正压通气等与中毒的关系；（6）帮助分析影响中毒病人预后的参数；（7）哪些参数可帮助分析急性中毒的严重程度并在急诊立即开始拮抗剂治疗。
血液净化临床操作规程血液净化作为一种重要的治疗手段，广泛应用于急慢性肾功能衰竭、多器官功能衰竭、重症胰腺炎、脓毒症、药物或毒物中毒等多种疾病的治疗中。
为确保血液净化操作的安全性和有效性，本规程旨在详细阐述血液净化的临床操作标准，包括术前准备、设备使用、操作过程、并发症预防及处理等方面。
一、术前准备与评估1.患者评估在血液净化治疗前，需对患者的病情进行全面评估，包括姓名、性别、年龄、住院号、诊断等基本信息，以及肝肾功能、电解质平衡、凝血功能等生化指标。
同时，需排除乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等传染病，评估患者风险等级，并制定详细的应急预案。
2.设备与材料准备确保血液净化设备（如血液透析机、血液灌流机、血浆分离器等）性能良好，操作便捷。
透析器、滤器、管路等耗材应选用符合标准、无致热源的产品。
此外，还需准备抗凝剂、生理盐水、葡萄糖等必需药品，以及无菌敷料、消毒用品、止血带等辅助材料。
3.知情同意向患者及家属详细解释血液净化治疗的目的、风险、术后注意事项等，并取得书面同意。
对于合并特殊感染（如乙肝、丙肝等）的患者，需特别说明感染控制措施，确保患者及家属充分理解并同意治疗方案。
二、血管通路的建立与管理血管通路是血液净化治疗的关键环节，常用的血管通路包括中心静脉临时导管置管术、中心静脉长期导管置管术、自体动静脉内瘘成形术及移植血管搭桥造瘘术等。
1.中心静脉临时导管置管术适应证：急性肾损伤、急性药物或毒物中毒需急诊血液净化治疗的患者等。
操作方法：采用Seldinger技术，在超声引导下穿刺颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉，置入双腔或三腔导管。
注意操作过程需严格无菌，避免感染。
监测与维护：置管后需定期检查导管功能，确保血流通畅，及时发现并处理导管相关并发症，如感染、血栓形成等。
2.自体动静脉内瘘成形术适应证：长期血液净化治疗的患者。
操作方法：在局部麻醉下，将患者前臂的动脉与邻近的静脉吻合，形成动静脉内瘘。
术后需定期随访，监测内瘘成熟情况。
血液灌流在急性中毒中的临床应用一、血液灌流指征1、毒物及其代谢产物与组织蛋白结合力高及脂溶性的中毒、容积分布比较低且毒物大部分分布在血液的中毒。
2、经常规治疗无效，但病情仍呈进行性恶化趋势，且估计药物或毒物有可能被继续吸收者。
3、已知毒物血浆浓度达到致死浓度，由血液灌流清除较肝肾清除为快乾。
4、严重的中毒症状伴多种生命体征不稳定者。
5、长时间昏迷且伴有肺部并发症。
6、基础疾病至肝肾功能不全者。
7、已知可产生延迟毒物反应的毒物中毒。
8、未知种类、数量、成分的中毒出现深度昏迷者。
二、可被血液灌流清除的毒物（一）有机磷农药中毒概述：有机磷农药中毒占急诊中毒的49.4%，居各种中毒之首。
在中毒死亡者因服用有机磷农药致死者占83.6%。
灌流优势：1、缩短住院时间，意识转清快，降低住院费用。
2、减少阿托品用量，加速碱酯酶恢复，减低“中间综合症”的发生率，提高了救治成功率。
治疗方案：原则是只要有血液净化的指征就应尽早时行，治疗越早效果越好；接触毒物6小时以内，疗效佳。
每天一次，每次治疗120-150分钟，3次为一疗程。
（二）毒鼠强中毒概述：毒鼠强毒性极强，为氰化钾的一百倍。
毒鼠强有很强的致惊厥作用，代谢缓慢，治疗困难，无特效毒剂，病死率高达20%。
文献报道，最长者直到6个月后尿中才无法检测到毒鼠强浓度。
血液灌流优势：目前被证实最有效的血液净化治疗方法。
治疗方案：轻度、中度中毒：HP2小时，就诊后不迟于两小时，间隔12小时一次，连续治疗3-4次。
重度中毒：HP4小时，（使用两只灌流器），间隔12小时一次，连续3-4次，每次一支，直到病情缓解。
患者病情稳定出院后在半年内最少每月进行血液灌流1次，直到尿中无法检测到毒鼠强为止。
（三）百草枯中毒概述：1962年开始销售，目前是世界上第二大除草剂。
接触土壤后迅速失活，在土壤中无残留毒性，正常使用对野生动物及环境不产生危害。
中毒机理：百草枯为一种电子受体，吸收入血后可分布于全身各组织器官，特别易富积于肺脏，被Ⅰ型、Ⅱ型肺泡细胞主动转运而摄取到细胞内，作用于细胞内的氧化还原反应，在细胞内活化为自由基是中毒作用的基础。
急性中毒的血液净化治疗河北医科大学第二医院科佟急诊科佟飞急性中毒的血液净化治疗病例报告主要急性中毒与血液净化概述内容常用血液净化方式比较常见中毒的血液净化治疗患者张男岁主因口服XX，男，32岁，主因口服农药及酒精后神不清烦躁天于农药及酒精后神志不清、烦躁1 2011-5-13 1:20来诊。
患者于1天前口服农药（高效氯氰菊酯）约150ml、饮酒（量不详）后约2小时被人发现，送往当地医院给予洗胃治疗，洗胃后出现送往当地医院给予洗胃治疗洗胃后出现神志不清、烦躁，又转至曲阳县医院给予血液灌流，但患者仍神志不清、烦躁，遂转遂来我院。
患者既往体健。
入院时查体：T37.9℃P86次/分R40次/入院时查体T379分Bp148/76mmHg 神志不清、烦躁，双瞳孔直径约5mm，光反射迟钝，双肺呼吸音略低未闻及明干性啰音率次分低，未闻及明显干湿性啰音，心率86/分，律齐，腹软，肝脾未及，肠鸣音弱。
初步诊断：初步诊断11.农药中毒高效氯氰菊酯中毒2.酒精中毒？入院后血液毒检回报：入院后血液毒检回报送检血液中检出除虫菊酯成分（氯氰菊酯）3.0umol/L。
胆碱酯酶活力100%。
未检出其他毒物成分。
未检出其他毒物成分血气分析示：pH 7.048 PCO血气分析示H7048PCO212.1mmHg PO2123mmHg HCO33.3mmol/L BE-27mmol/L K 6.1mmol/L。
凝血常规：未见异常入院后给予：入院后给予留置胃管，予碳酸氢钠洗胃200ml q2h 脱水、促醒、营养脑细胞抗感染、化痰维持水、电解质及酸碱平衡保护重要脏器功能等对症支持治疗床旁血滤+血液灌流于入院后）出现抽搐四肢屈曲5小时（6:20）出现抽搐，四肢屈曲，给予咪达唑仑6mg 后缓解。
复查血气分析：pH 7078PCO 313mmHg PO 113mmHg HCO 7.078 PCO 231.3mmHg PO 2113mmHg HCO 39.2mmol/L BE-21mmol/L K 4.1mmol/L 。
急性中毒治疗原则
一、精髓
1.急性中毒的诊断：毒物化学名称、中毒途径、严重程度及并发症。
（口服甲拌磷中毒重度呼吸衰竭）。
2.急性中毒处理原则：立即终止接触毒物；清除进入人体内尚未吸收或已经吸收的毒物；及早应用特效解毒药；对症治疗。
3.洗胃原则：一把在服毒6小时内有效，有些毒物可12小时（无禁忌）。
催吐方法：先口服200-300ml，然后用手指、压舌板等刺激咽喉壁诱发呕吐——如此反复。
导泻、灌肠：常用泻药-硫酸钠、20%甘露醇；灌肠：温水、肥皂水。
4血液净化治疗：血液透析、血液灌流及床旁血滤。
.
二、急性中毒病理过程
1、急性全身反应阶段
2、临床缓解阶段
3、重要脏器损害阶段。
三、为数不多的特效解毒剂
有机磷中毒——抗胆碱药及复能剂；抗凝血杀鼠剂——维生素K1；氟乙酰胺——乙酰胺；
亚硝酸盐——亚甲蓝；氰化物——亚硝酸盐-硫代硫酸钠；甲醇——乙醇；
安定类——氟马西尼；
阿片类——纳洛酮。
四、维持呼吸循环是急性中毒求治重点——保持呼吸道通畅，及时建立人工气道，熟练使用呼吸机及氧疗。
急性中毒的血液净化治疗的方法与指征发布时间：2011-01-28 17:19自1955年Schreiner首次报道用血液透析治疗一例中毒患者以来，许多种血液净化疗法先后被尝试用来清除急性中毒患者体内的毒物，如血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、血液置换和血浆置换。
尽管这些治疗方法曾经在一些中毒患者身上得到应用并获得临床上病情的改善，然而由于缺乏临床毒理学特别是毒物动力学的资料，它们的疗效并没有得到科学的验证因而其适应证也非常有限。
事实上，血液净化疗法用于急性中毒必须要达到三个目的：(1)在毒物动力学上有效，即能显著增加毒物的排出；(2)临床上有效，即能缩短中毒患者的病程和／或减轻病重程度；(3)相比于其它治疗方法如对症和解毒拮抗剂治疗具有良好的效价比和较小的风险。
一、基本原理和方法血液净化疗法的疗效与该技术的本身、毒物的物理化学特性和其动力学相关毒物如要被血液净化方法清除掉，必须具备某些理化特点。
血液透析血液透析基于扩散原理，通过一层半透膜，将小分子量和高水溶性的物质去除掉。
只有分子量小于600 U和高度水溶性的毒物才有可能在血液透析中被大量地清除掉。
血液滤过血液滤过是基于滤过原理，通过一层半透膜和压力梯度，将血浆和溶于其中的分子量小于4 0000 U物质过滤掉。
血液透析滤过则结合了两者的特点。
血液灌流血液灌流的工作原理是将血液流过一个充满吸附物质，通常是活性炭的罐或棒而把毒物吸附清除掉。
当然，活性炭与毒物的亲和力必须大于毒物与血浆蛋白或血液细胞的结合力。
血液置换和血浆置换血液置换和血浆置换则是将患者身上的血液或血浆全部或部分地置换掉。
尽管许多毒物在理论上都具备被某一种血液净化方法清除的理化特性，实际上很少能完全符合其动力学特性而被大量有效地清除。
任何血液净化技术都是将毒物从血液或血浆中去除，而这取决于毒物的血浆浓度，后者直接与其分布体积有关。
只有分布体积小于1L/kg的毒物，即毒物在血液中的含量高于存在于机体的含量，才能通过血液净化技术被有效地清除。
另外，除了血液和血浆置换外，只有血浆中游离的毒物才能被清除，因此毒物与血浆蛋白的结合力必须较弱，其结合的量至少小于60%。
最后，血液净化技术去除毒物的能力当然应该显著大于毒物的自然或自发机体清除率，血液净化清除率必须等于或大于毒物的机体总清除率，或者毒物的血浆半衰期在血液净化后至少降低一半以上。
有些是因为血液净化技术本身的因素而限制了其有效性，如滤过装置的血液流量的限速，活性炭棒的很快饱和，血液和血浆置换量的限制等等。
其实，在血液净化过程中，血或血浆中的毒物浓度的变化取决于三个因素：(1)毒物的自发清除；(2)血液净化对其的清除；(3)毒物从机体的深部组织或细胞内向细胞外间隙或血液的移动。
如果这个移动较慢，细胞外间隙或血液中的毒物则大量被透析、滤过和清除。
有时可以观察到在血液净化过程中一开始毒物血浓度很快下降，然后在结束时又重新回升(反跳现象)，就是基于以上道理。
尽管有时血液净化清除率较高，毒物的血浆半衰期降得也很快，毒物的总清除量相比于机体内的毒物总量还是很少。
一般情况下，如果毒物的自然机体总清除率在100 ml/min以上，临床上再用血液净化技术就没有什么意义了。
证明血液净化疗法在临床上有效，理想的情况是毒物排出的增加使其血浓度发生变化，使靶器官和组织细胞中毒物浓度减少，进而缩短病程使患者痊愈。
然而事实上只有很少毒物符合这一状况，如锂盐(抗精神病药)、苯巴比妥、氨茶碱等。
有些毒物即使通过血液净化技术使其排出增加，然而由于实施太晚，毒物已经侵入靶器官和组织细胞并引起损害，仍然不能扭转乾坤。
如百草枯农药，尽管血液透析和血液灌流在毒物动力学上对其都有较好的指征，因为通常不能在中毒后一小时内得到实施，而毒物吸收快并与肺组织结合引起损伤，效果并不理想。
但是，如果导致组织细胞损伤的是毒物的代谢产物，那么尽快地实施血液净化疗法以在形成致命的代谢产物之前就去除母体毒物，则有较大的临床价值。
如甲醇和乙二醇的血液透析疗法。
血液净化疗法相比于急性中毒对症治疗和解毒拮抗剂治疗，有其特别之处，如具有创伤性，需要动静脉通路和肝素化，要在重症监护病房中实施，而且费用昂贵。
因此，除了毒物动力学因素外，这些技术的实施还要考虑患者的因素和病情。
对那些有明确指征的毒物来说，临床症状是主要决定因素；而对那些引起器质性损害的毒物，则必须考虑中毒初期的毒物血浆浓度，如甲醇和乙二醇中毒的初期血浆浓度决定了患者的预后。
与中毒后的并发症有关而与中毒本身不相关的临床症状不应该成为决定进行血液净化疗法的因素，如心跳骤停后昏迷、吸入性肺炎等。
相反，由于中毒导致的生物内环境紊乱则可以较好地通过体外透析和血液置换得以纠正：如代谢性酸中毒，水和电解质紊乱，甲基血红蛋白血症，血管内溶血等。
某些情况下，一种导致毒物自然清除障碍的疾病如肾功能不全也应是血液净化疗法的指征。
总之，不管何种毒物或何种血液净化疗法，目前还没有一个严密的科学的对照研究能够证明毒物排出的增加改变患者的死亡率。
然而，对一些毒物，临床上的病情改善和毒物动力学的数据已经表明特定的一种血液净化技术能够给急性中毒患者带来益处乃至福音。
二、血液净化治疗的适应证1.血液透析 在20世纪60至70年代，血液透析曾用于许多急性中毒的治疗，甚至高达150种毒物。
虽然理论上众多毒物都可被透析，实际上很少完全符合毒物动力学标准并有确切的临床疗效。
(1)有绝对血液透析指征的毒物包括：甲醇，乙二醇和锂盐。
甲醇的量为32 U，分布体积0.7L/kg，并不与血浆蛋白结合。
甲醇的血液透析清除率为95～280 ml/min，而肾清除率只有1～31ml/min。
在血透中，血浆半衰期为2.2～3.8ｈ，而其自然半衰期或在乙醇治疗下的半衰期则要8～20ｈ。
因此，血液透析可使其排出增加16～22倍。
有报道两例分别服用298g和345g甲醇的急性中毒患者经血液透析后分别排出了218ｇ和185ｇ甲醇。
另外，血液透析还能纠正中毒引起的代谢性酸中毒并有效地清除其有毒代谢产物甲酸，甲酸的透析清除率为150ml/min。
血液透析在以下情况时必须立即实施：①出现视力模糊或昏迷；②有代谢性酸中毒，pH＜7.25，CO2CP＜15mmol/L，阴离子间隙＞30mmol/L；③甲醇血浓度＞0.5g/L；④甲酸血浓度＞200mg/L。
血液透析至少要持续8ｈ直至血中测不到甲醇或者代谢性酸中毒完全纠正。
急性甲醇中毒的预后取决于甲醇和甲酸的尽快清除，血液透析必须在毒物引起不可逆的组织损伤之前进行。
文献报道144例急性甲醇中毒经血液透析治疗，50%痊愈，25%留有后遗症，25%因治疗不及时而死亡。
(2)有相对血液透析指征的或者可能有效的毒物包括：乙酰水杨酸，其他酒精和醇，2 4双氯苯氧酸，普鲁卡因酰胺，硼酸和硼酸盐，溴化盐。
(3)无透析指征的或未被证明有效的毒物有：大部分金属如铝、汞、镉、砷、铊等，百草枯农药和心血管药物。
2．血液滤过血液透析滤过近几十年来，血液滤过或血液透析滤过经常用于急性肾功能不全和多脏器功能障碍。
相比于血液透析，它们能将分子量较高(40 000 U)的毒物清除掉并在血流动力学上使危重患者较易耐受。
血液滤过被报道曾用于铁中毒(和去铁胺合用)、铅中毒(与EDTA合用)、地高辛、百草枯、万古霉素、抗组胺类药物、福尔马林等，然而没有一篇涉及毒理学或临床改善的依据。
1991年Sulkova等比较血液透析和血液滤过伴随或不伴随去铁胺治疗铝中毒。
没有去铁胺，两种方法都不能清除铝。
用了去铁胺，铝的血液透析清除率为(28.4＋10.4)ml/min，血液滤过清除率为(46±10)ml/min，滤过结束前铝血浓度反高，表明铝主要在细胞外间隙被清除。
Domoto等也报道在一例普鲁卡因酰胺中毒患者中，Ｎ-乙酰基普鲁卡因酰胺的血液滤过清除率为23.1ml/min，而血液透析滤过清除率为40.7 ml/min。
血液滤过和透析滤过也曾用于锂中毒，作为血液透析的替代疗法，然而在滤过中，锂在滤过液和血浆中的浓度是一样的，因此，其清除率直接与滤过液的流量成正比，如在100 ml/h的滤过流量下，锂清除率为16.6 ml/min，即与锂的自发肾清除率相当。
有学者建议在非急性锂中毒中，用血液滤过和连续透析滤过与血液透析交替使用，可避免血液透析后锂血浓度的反跳，当然，透析滤过排出同样量的锂所需的时间要比血液透析长3～4倍。
事实上，血液滤过或透析滤过用于急性中毒的指征和有效性尚没有在临床毒理学上得到证实。
3．血液灌流 自1964年Yatzidis首先用血液灌流治疗急性中毒以来，尽管不少毒物具有较高的吸附率和清除率，然而其毒物动力学资料和临床效果仍待证明并存在很大争议。
可能有血液灌流指征的毒物：氨茶碱，苯巴比妥和氨甲酸盐。
氨茶碱的分子量180Da，分布体积0.5L/kg，很容易被活性炭吸附。
其血液灌流清除率为90～225ml/min，而血液透析清除率只有33～88ml/min，自发清除率则为37～73 ml/min。
然而活性炭的定期(每6h)多次口服与血液灌流治疗急性氨茶碱中毒却同样有效。
因此后者往往限于重度、临床上对症治疗无效和不能口服活性炭的氨茶碱中毒者。
苯巴比妥分子量为232 U，分布体积0.8L/kg，蛋白结合力30%～50%。
血液灌流可使苯巴比妥的血浆半衰期从48～140 h降低到10 h，血液灌流清除率10倍高于其自发总清除率。
但是，由于对症治疗和口服活性炭的有效程度，实际上很少必须用血液灌流来治疗急性苯巴比妥中毒。
氨甲酸盐作为一种抗癫痫药物，分子量为218 U，分布体积0.8L/kg，蛋白结合力30%。
血液灌流清除率为130～160ml/min，高于血液透析清除率50～100 ml/min和自发清除率50 ml/min。
血液灌流只用于重度氨甲酸盐中毒或者机体自发清除毒物的功能障碍如急性肾功能不全。
4．血液置换和血浆置换 从毒物动力学角度，只有毒物的存在完全限制于细胞外或血液中的急性中毒才有血液置换和血浆置换疗法的适应证。
然而实际上这些方法只能置换非常有限的毒物，从滤过角度几乎没有临床指征。
仅仅血液置换有时可用于严重的血管内溶血和甲基血红蛋白血症。
