_伤寒论_但头汗出病机分析

第165条伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

导读：历代伤寒学者对《伤寒论》多有注释，受个人认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精华，去其糟粕，结合临床，注重自我理解。

毕竟，尽信书则不如无书！文末有留言，大家可以发表自己的注解，一起提高！金·成无己《注解伤寒论》伤寒发热，寒已成热也。

汗出不解，表和而里病也。

吐利，心腹濡软为里虚；呕吐而下利，心下痞硬者，是里实也，与大柴胡汤以下里热。

清·吴谦《医宗金鉴》下利之「下」字，当是「不」字，若是「下」字，岂有上吐下利，而以大柴胡汤下之之理乎？伤寒发热汗出不解，表尚未已也；心中痞，大便不利，里病又急矣。

呕吐，少阳、阳明兼有之证也。

少阳、阳明两急，心中热结成痞，故以大柴胡汤，外解少阳发热未尽之表，内攻阳明成实痞之里也。

太阳病发热汗出不解，心下痞，下利不呕吐者，此表里俱虚，桂枝人参汤证也。

若呕吐不利者，此表里俱实，大柴胡汤证也。

彼则脉微弱，此则脉必有力也。

清·柯琴《伤寒来苏集》汗出不解，蒸蒸发热者，是调胃承气证。

汗出解后，心下痞硬、下利者，是生姜泻心汤证。

此心下痞硬，协热而利，表里不解，似桂枝人参证。

然彼在妄下后而不呕，则此未经下而呕，则呕而发热者，小柴胡主之矣。

然痞硬在心下而不在胁下，斯虚实补泻之所由分也。

故去参、甘之甘温益气，而加枳、芍之酸苦涌泄耳。

清·黄元御《伤寒悬解》伤寒表证发热，汗出当解，乃汗出不解，是内有阳明里证。

热自内发，非关表寒，汗去津亡，则燥热愈增矣。

心下痞硬，是胆胃两家之郁塞也。

呕吐而下利者，是戊土迫于甲木，上下二脘不能容纳水谷也。

吐利心痞，自是太阴证，而见于发热汗出之后，则非太阴而阳明也。

大柴胡汤，柴、芩、芍药，清少阳之火，枳实、大黄，泻阳明之热，生姜、半夏，降胃逆而止呕吐也。

清·曹颖甫《伤寒发微》「伤寒，发热，汗出不解」者，病机已属阳明。

心脏本实，虽胃系脉道所属，为营气出纳之所，但容积甚隘，心中正不当有痞，可知所谓心中痞者，特虚气为胃中实热所迫，阻遏于心之部位而不能散，故转似心中痞硬，实即后文胸中痞耳。

《伤寒论》汗出病解的方式有哪些？壹、用發汗藥汗解太陽病表證雖據其有汗無汗、脈象浮緊浮緩等表現劃分為表虛中風、表實傷寒，但用汗法祛除邪氣，理致則壹。

盡管服麻黃湯或桂枝湯有啜粥與不啜粥的區別，但覆取微似有汗的原則相同，因以汗出方式祛除邪氣，故有“若不汗，更服依前法。

又不汗，後服小促其間，半日許令三服盡……若不汗出，乃服至二三劑”的告囑。

要想祛除邪氣，必須掌握汗出的程度，“遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”。

汗出適度，則邪去病解；發汗太過，則損陽傷正，變證叢生。

可知，非汗出無以祛表邪，大汗出反而傷正氣。

此即以發汗藥得以汗解的要領。

二、非發汗藥汗解得汗病解，除用諸如麻黃湯、桂枝湯發汗藥物以外，用非發汗藥亦可使疾病得汗而解。

如第23條曰：“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。

上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。

”即用小柴胡湯和解樞機、宣通上焦氣分，使上、中、下三焦之氣調達暢通、津液道路暢達，則能布散周身，內而臟腑，外而百骸。

胃氣調和，則津液化生有源，壹身之氣諧和，故能化津作汗、帶邪外出。

此雖不用發汗解表藥而起到汗出病解的作用。

除用藥物外，針刺發汗腧穴有時亦能達到汗解的目的。

如第216條曰：“陽明病，下血，譫語者，此為熱入血室。

但頭汗出者，刺期門，隨其實而瀉之，濈然汗出則愈。

”刺期門並無發汗作用，然能達到汗解的目的。

血汗本同壹源，汗為心之液，今熱邪入結血室，致血分熱盛，血熱傷及心氣，心氣既傷則不能主血，亦不能作汗，故但有熱蒸血中營陰致頭汗出癥，而周身無汗。

熱傷心氣則有譫語，治之必刺肝之募穴，因肝主藏之血，充膚溫肉，淡滲皮毛。

刺期門則血中之熱化汗外出，血室胞中之熱邪亦隨之外散，則疾病即可痊愈。

三、自汗而解所謂自汗而解，即指不用藥物或其他療法，機體本身自我修復能力增強，恢復陰陽的相對平衡狀態，氣血調和，自動出汗後疾病痊愈。

其機理仲景稱之為“自和”。

自汗而解，據其出汗前的表現不同，可分為以下幾種。

《伤寒论》论汗伤寒论》论述“汗”的条文有一百余处。

笔者以《伤寒论》原文为依据，分析了汗出的分类及机理，并指出从汗证可分析病机、辨别证候、指导治疗、判断预后。

讨论了汗法的应用、汗出禁忌、误汗变证等问题。

从而揭示了汗与人体阳气和阴液的关系。

汗是人体生理活动及病理变化的产物，《素问·阴阳别论》指出，“阳加于阴谓之汗”。

病理之汗称为汗证，汗证对分析病机、辨别证候、指导治疗、判断预后都有重要临床意义。

汗法是治疗疾病的第一大法，汗法有适应证、禁忌证及误汗变证数端。

《伤寒论》论汗的条文达一百余处，从中可揭示汗与人体阳气和阴液(津、血、精)的关系。

1病理性汗出分类及其机理病理性汗出，因其特点、部位及程度不同，其病机亦不相同。

1.1 从汗出特点分(1)无汗：即病中全身不见汗出。

其病机有二，一为风寒之邪束表，腠理闭塞，津不得泄而无汗，太阳伤寒证无汗即是。

正如《灵枢·刺节真邪篇》所说：“寒则地冻水冰，人气在中，皮肤致，腠理闭，汗不出；”二是素体正虚液亏，无汗可出，如201条“阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。

”(2)自汗：指病中体表不自觉地出汗。

营卫不和、里热炽盛皆可自汗出。

营卫不和所致自汗出，如太阳中风证，风邪外袭，而风性疏泄，卫气不能外固，营阴不能内守，营卫不和而自汗出。

论中明确指出：“阳浮者热自发，阴弱者汗自出”(12条)。

虽未感受外邪，但机体“卫气不共荣气谐和”(53、54条)，亦可常自汗出；里热炽盛，蒸腾津液外出而致自汗出，如阳明病里热炽盛，迫津外泄之自汗出(48、187、188条)是也，故208条云：“阳明病本自汗出。

” (3)盗汗：寐则汗出，寤则汗止为盗汗。

太阳中风，营卫不合，本应自汗出，若见“微盗汗出”(138条)，说明邪已及里。

阳明热炽，阴为所迫，寐则卫气不致，阴不内守而盗汗(206条)。

三阳合病，证见少阳亦盗汗(268条)，少阳位居半表半里，主疏泄，目合则阳入于阴，卫阳减弱，里热加盛，热迫津泄，故盗汗。

阴液之思想。

第12条桂枝汤方后:“温覆令一时许,遍身蜇蜇微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。

”服桂枝汤后应以微汗为佳,若汗出流漓,汗出过多,则更加耗伤已内虚之营阴,正虚无力驱邪外出,则必致病邪内陷,表邪不解。

另外,“若一服汗出病瘥,停后服,不必尽剂。

”若服一剂病愈,就应该停药,恐其过汗更伤营阴,伤津耗液而致变。

第38条大青龙汤证,为太阳伤寒兼见里热者。

大青龙汤为发汗峻剂,倘用之不当,发汗过度,必大伤津液,不仅表邪不解,甚者使里热愈炽。

故仲景云:“取微似汗…一服汗者,停后服。

”遣方用药和营养阴　表证的治疗大法为汗法,解表必须发汗。

然发汗则必有充足汗源,即必须有充足的阴血津液基础为前提,使有汗可发,方可发汗以祛除在表之邪。

若但知散邪而不顾根本,则必致元气衰败。

故遣方用药,当伍以和营养阴之方药。

在组方用药方面,仲景遵循“谨察阴阳之所在而调之”的原则,重视扶助阳气,同时亦十分注重顾护阴液。

或清热以养阴,或直接以补阴生津之品,以养阴生津而滋汗源。

《伤寒论》第12条之桂枝汤与第29条芍药甘草汤,两方中均用芍药、甘草,芍药之酸,合大枣、甘草之甘,酸甘化阴,以滋养周身之阴液,滋养汗源,顾护胜邪之根本。

《金匮要略・痉湿 病脉证治第二》第26条关于 病的治疗如上所述,以白虎加人参汤清热生津并举。

3　表证预后取决于阴津盛衰津复与否决定疾病转归　《伤寒论》第58条　“凡病若发汗,若吐,若下,若亡血,亡津液,阴阳自和者,必自愈。

”和59条“大下之后,复发汗,小便不利者,亡津液故也。

勿治之,得小便利,必自愈。

”为阳明自和必自愈的举例。

太阳病误治之后,津液耗伤,若津伤过重,难以自复者,酌用滋阴复液之品。

若津液恢复,小便得利,阴阳调和则病愈。

第181条“太阳病,若发汗,若下,若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明。

”论述太阳病因亡津液而转属阳明之机理。

本太阳病,若发汗不当,或误下,或利小便,均可伤津,致胃肠干燥,则病邪入里化热成实而转属阳明。

《伤寒论》中“但头汗出”的病机及辨证思路作者/陶兰亭黄桃“但头汗出”作为临床一种常见症状，虽非大病，却深深地困扰着患者，现代医学对其进行了广泛的研究，大都倾向于植物神经功能紊乱这一学说，但临床治疗效果不理想。

《伤寒论》中对“但头汗出”一症论述较多，辨证论治也较详细，但其病因、病机不尽相同，治法亦迥异，笔者经仔细研读，试对《伤寒论》中“但头汗出”的病机认识及辨证思路归纳如下：头为诸阳之会，据经络运行路线，头汗出以三阳经的病变为主。

1 太阳病风寒表虚证太阳病以脉浮、头项强痛而恶寒为主症，表实无汗，表虚有汗，《伤寒论》第13 条：“太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之”。

条文中虽未提出“但头汗出”，但在临床实际中还是经常遇到“但头汗出”的情况，证为风寒伤人肌表，腠理不固，卫气外泄，营阴不得内守，肺胃失和所致，治当解肌发表，调和营卫，用桂枝汤。

2 阳明病阳明病以胃家实为主症，外症有身热、汗自出、不恶寒、反恶热。

阳明病中“但头汗出”证较多，有热扰胸膈证、热盛伤津证、湿热发黄证。

2.1 热扰胸膈证《伤寒论》第228 条：“阳明病，下之，手足温，不结胸，心中懊恼，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之”。

此言阳明病，或指热邪弥漫，腑实未成，而下之过早；或言腑实已成，下之燥实虽去，而余热尚存，郁滞于胸膈，故有心中懊恼，饥不能食之症。

胸膈之位偏上，而热性炎上，故邪热蒸腾于上，不能全身作汗，而但头汗出。

成无己云：“热自胸中熏蒸于上，故但头汗出而身无汗。

”乃无形邪热留扰胸膈所致，治当清宣郁热，用栀子豉汤。

2.2 热盛伤津证《伤寒论》第111 条：“太阳病中风，以火劫汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度。

……阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，剂颈而还，腹满微喘，口干咽烂，或不大便，久则谵语，甚者至哕，手足躁扰，捻衣摸床。

小便利者，其人可治。

”本证初为太阳中风，误用火劫发汗。

导致邪风被火热迫劫，风火相煽，热毒炽盛，伤动气血，使变证丛生。

头上总出汗是什么出问题？医圣张仲景这样治小编导读今天说的头上出汗，不是运动或者天热时的正常出汗，而是头部的异常汗出，且出汗部位只有头部。

在《伤寒论》中，对于这种情况细分为“但头汗出，余处无汗，剂颈而还”“但头汗出”“头微汗出”“额上微汗出”“额上生汗”5种，医圣张仲景认为其中的机理各有不同。

今天就为大家介绍下前两种情况的病机和治法。

1.但头汗出，余处无汗，剂颈而还（1）火劫热盛津伤第111条云：“太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度。

两阳相熏灼，其身发黄。

阳盛则欲衄，阴虚小便难。

阴阳俱虚竭，身体则枯燥。

但头汗出，剂颈而还，腹满微喘，口干咽烂，或不大便，久则谵语，甚者至哕，手足躁扰，捻衣摸床，小便利者，其人可治。

”本条论述太阳中风误以火劫发汗的变证及预后。

太阳中风，治疗应以桂枝汤调和营卫，解肌发汗，却误用火劫强行发汗以求速愈，风为阳邪，火亦属阳，二阳相并，使其里热亢盛，迫津外出，当周身汗出，而今火邪伤津，津亏液少，不能遍布全身，故“但头汗出，剂颈而还”。

（2）湿热熏蒸第134条云：“若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。

”此条为论下后未成结胸证，热与湿合而蕴郁成发黄的病证。

太阳病误下后因热入中焦与湿邪相合，熏灼肝胆形成发黄证。

热为阳邪，蒸腾于上，迫津外泄，但因热为湿遏，不能全身汗出，故汗出见于纯阳之位，即“但头汗出，余处无汗，剂颈而还”。

第236条云：“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。

但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。

”本条为辨阳明湿热蕴结在里发黄的证治。

讲述了阳明病湿热相搏，热性上蒸，但因湿之黏腻纠缠而不得宣泄，湿将热裹，则“但头汗出，剂颈而还，余处无汗”，但头汗出反映了湿热交阻的病机，治宜清热利湿退黄，方用茵陈蒿汤，使胶结的湿热之邪从二便分消，热清湿祛则“但头汗出”自止。

2.但头汗出（1）枢机不利，水饮内结第147条云：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。

从《伤寒论》辨析“汗出”证辽宁中医药大学基础医学院谷松院长学识渊博，从事《伤寒论》的科学教研及临床工作30余年，对《伤寒论》的研究独到且深刻，遵循仲景学术思想，归纳总结出了适合现代病症的应对之法。

谷松院长从《伤寒论》辨析“汗出”证的临证思维，并例举刘渡舟老先生、李乐园教授治疗汗出医案二则。

5分钟读完,有效提升临床技能《杂病源流犀烛》：“诸汗，心虚病也。

汗者，心之液，故其为病，虽有别因，其原总属於心。

”中医认为，汗是津液所化生，在体内为津液，外泄于肌表则为汗液。

汗的有无、多少是体内阴阳平衡或者失调的表现。

人在体力活动、进食辛辣、情绪紧张、衣被过厚、气候炎热等引起出汗，属于生理现象。

如果是当汗而无汗出，不该出汗时汗出淋淋，或者是某一局部出汗，这就属于病理现象的出汗了。

病理之汗1自汗营卫不和“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，……桂枝汤主之。

”水饮内停“其人蛰蛰汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。

”热迫津泄“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

”卫阳虚弱“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。

”“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风，不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。

”湿热郁证“阳明病，……但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为癖热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。

”水热互结“伤寒十余日，……但结胸无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。

”2盗汗三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，口合则汗，其机理如魏荔彤谓:“及口合则汗出，是阳胜争于阴中之汗出也。

”即三阳热邪聚于里，阴不内守，热迫液泄则盗汗出。

其治疗诚如程应旎:“盗汗为半表里也，当是有汗则主白虎，无汗则主小柴胡汤也。

”本证治疗可选用白虎汤清里热，里热去，则盗汗止。

【每⽇⼀诵】伤寒论第228条第228条阳明病，下之，其外有热，⼿⾜温，不结胸，⼼中懊憹，饥不能⾷，但头汗出者，栀⼦豉汤主之。

导读：历代伤寒学者对《伤寒论》多有注释，受个⼈认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精华，去其糟粕，结合临床，注重⾃我理解。

毕竟，尽信书则不如⽆书！⽂末有留⾔，⼤家可以发表⾃⼰的注解，⼀起提⾼！⾦·成⽆⼰《注解伤寒论》表未罢⽽下者，应邪热内陷也。

热内陷者，则外热⽽⽆⼿⾜寒；今外有热⽽⼿⾜温者，热虽内陷，然⽽不深，故不作结胸也。

⼼中懊憹，饥不能⾷者，热客胸中为虚烦也。

热⾃胸中熏蒸于上，故但头汗出⽽⾝⽆汗。

与栀⼦豉汤，以吐胸中之虚烦。

清·吴谦《医宗⾦鉴》【注】阳明经病下之，⾝热未除，⼿⾜温，不结胸者，是所陷之邪浅也。

⼼中懊憹，饥不能⾷，但头汗出者，是阳邪蒸郁于胸膈间也。

故宜栀⼦豉汤涌其热也。

【集解】程知⽈：其外有热者，经邪未解也；⼿⾜温者，热⼊未深也。

程应旄⽈：懊憹扰胃，故饥不能⾷。

热郁⽓蒸，故但头汗出。

魏荔彤⽈：表邪未全⼊⾥，乃即以为胃实⽽遽下之，则其外仍有热，究不能随下药⽽荡涤也。

于是虽热⽽不潮，⼿⾜虽温⽽⽆濈然之汗出，则是在表者，仍在表⽽下之，徒伤其⾥⽿！即不⾄于全在太阳者，误下成结胸，⽽⼼下懊憹，饥不能⾷，但头汗出，其阳明蒸蒸之热，为阴寒之药所郁，俱凝塞于胸膈之上，其证已昭然矣。

但病仍带表，既不可再下，且已⼊⾥，⼜不可复发汗，惟有主以栀⼦豉汤，仍从太阳治也。

清·柯琴《伤寒来苏集》外有热，是⾝热未除。

⼿⾜温，尚未濈然汗出，此犹未下前证，见不当早下也。

不结胸，是⼼下⽆⽔⽓，知是阳明之燥化。

⼼中懊憹，是上焦之热不除。

饥不能⾷，是邪热不杀⾕。

但头汗出⽽不发黄者，⼼⽕上炎，⽽⽪肤⽆⽔⽓也。

此指下后变证。

夫病属阳明，本有可下之理。

然外证未除，下之太早，胃虽不伤，⽽上焦⽕郁不达，仍与栀⼦豉汤吐之，⼼清⽽内外⾃和矣。

清·黄元御《伤寒悬解》下伤中⽓，阳浮于表，故外有热⽽⼿⾜温。

伤寒论113方的病证病机治法方药《伤寒论 113 方的病证病机治法方药》《伤寒论》是东汉张仲景所著的一部中医经典著作，其中记载的113 方是中医方剂学的重要组成部分。

这些方剂历经千年的实践检验，对于治疗各种疾病具有显著的疗效。

首先，让我们来了解一下桂枝汤。

桂枝汤所针对的病证，多是外感风寒表虚证。

其病机在于卫强营弱，即卫气浮盛而营阴不足。

患者往往表现出恶风发热、汗出头痛、鼻鸣干呕等症状。

治法以解肌发表、调和营卫为主。

其方药组成包括桂枝、芍药、生姜、大枣和炙甘草。

桂枝辛温，解肌祛风，助卫阳；芍药酸寒，敛阴和营。

生姜助桂枝解表，大枣助芍药和营，炙甘草调和诸药。

麻黄汤则用于治疗外感风寒表实证。

病机为风寒束表，卫闭营郁。

患者恶寒发热、无汗而喘、头身疼痛。

治法为发汗解表、宣肺平喘。

方药为麻黄、桂枝、杏仁、炙甘草。

麻黄开腠发汗，宣肺平喘；桂枝解肌发表，温通经脉；杏仁降利肺气，与麻黄相伍一宣一降，以恢复肺气之宣降；炙甘草调和诸药。

小柴胡汤主治伤寒少阳证。

病机为邪在少阳，经气不利，胆胃不和。

表现为往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕等。

治法为和解少阳。

方中柴胡透泄少阳之邪，疏泄气机之郁滞；黄芩清泄少阳之热；半夏、生姜和胃降逆止呕；人参、大枣、炙甘草益气扶正，御邪内传。

白虎汤用于阳明气分热盛证。

病机为阳明热盛，充斥内外。

症见壮热面赤、烦渴引饮、汗出恶热等。

治法为清热生津。

其药有石膏、知母、粳米、甘草。

石膏辛甘大寒，清泻肺胃之热；知母苦寒质润，清热滋阴；粳米、甘草益胃护津。

承气汤类方剂，包括大承气汤、小承气汤和调胃承气汤，主要用于治疗阳明腑实证。

病机为燥热内结，腑气不通。

大承气汤证痞、满、燥、实俱备，治法峻下热结；小承气汤证痞、满、实而燥不明显，治法轻下热结；调胃承气汤证燥热内盛，而无痞、满，治法缓下热结。

五苓散所针对的是膀胱气化不利之蓄水证。

病机为水湿内停，膀胱气化不利。

症状为小便不利、头痛微热、烦渴欲饮等。

杏林精粹试论《伤寒论》头部汗出之病机（第233期）关键词：《伤寒论》，头部汗出，病机《伤寒论》关于汗证的论述十分丰富，其中论及头部汗出的条文就多达10条，涉及“但头汗出”、“但头微汗出”、“头汗出”、“额上微汗出”、“额上生汗”等不同内容。

先贤张仲景基于东汉以前的中医理论和实践积累，再加上自己的临床实践,对上述头部汗出的病因病机及其治法方药,均作了详尽的辨析和阐述。

这些论述至今仍然有效地指导着中医临床工作者。

今就张仲景在《伤寒论》中所论头部汗出，试做扼要归纳和初步探讨。

1 胃热未净郁热上腾阳明燥屎内结,下之后,燥屎去,邪热泄,则病可愈。

如果燥屎虽去,而余热尚存;或腑实证未具,误用攻下,均可导致邪热留存。

皆可使邪热入里郁于胸膈。

如原文228条(所引《伤寒论》条文均遵明代赵开美复刻本)：“阳明病，下之,其外有热,手足温,不结胸,心中懊恼,饥不能食,但头汗出者,栀子豉汤主之。

”郁热不能透散而上腾,正如成无己注：“热自胸中熏蒸于上,故但头汗出,而身无汗也。

热壅上焦,浮而近表,故其外有热,手足温。

”栀子豉汤轻清宣透,清疏中焦,可解上焦之郁热；开透上焦，则可安中除烦。

郁热一解,头汗随之而愈。

2 阳明湿热郁热上越阳明病邪热亢盛于内，迫津外泄，多有汗出。

汗出则邪热亦可随汗外越，不至于完全内郁。

即使小便不利，水湿不能外泄，其湿也不易与热相合。

如果病人通身无汗，邪热不能外越，或仅仅头部汗出，邪热不足以外泄，加之小便不利，水湿不能外泄，致使湿与热相合。

湿热郁遏，壅结中焦，影响肝胆疏泄，土困木郁，胆汁不循常道，发为黄疸。

此时但头汗出又成为阳明发黄的原因之一。

如原文236条：“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。

但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。

”决渎失司,小便不利,湿热相交,壅阻三焦,而且蒸腾上越，故使但头汗出，身无汗。

此时但头汗出又成为阳明发黄的主证之一。

茵陈蒿汤清利湿热，通调三焦，兼疏阳明腑实。

病案分析1．王某某,女,50岁。

主诉：发热一周。

现病史：一周前因受凉，渐起恶寒发热，微汗出,前医以银翘散不效，伴头痛，颈项酸软，鼻塞，干呕，口不渴，二便调。

检查:舌淡红，苔薄白，脉浮弱。

体温37。

50C，皮肤湿润.请写出中医诊断、证型、证候分析、治法、方药。

中医诊断：太阳病证型：中风表虚证证候分析:病缘于风寒袭表，营卫失调。

卫气奋起抗邪于外则发热；营阴失守而外泄故汗出;卫阳受伤，失其温分肉之功，加之汗出肌疏，故恶风；风寒袭表，太阳经气不利，故头痛，颈项酸软；表气不和,致里气不调，肺气不利则鼻塞,胃气上逆则干呕。

前医以辛凉解表，是以寒治寒,药不对症，故无效。

舌淡红，苔薄白，脉浮弱为风寒袭表，正气不足之征。

治法：解肌祛风，调和营卫方药：桂枝汤桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草2．刘某，男，60岁。

主诉：咳喘一周。

现病史：既往有咳喘病史。

一周前因天气转凉，咳喘又作,伴恶风，微热，汗出，咯少量白痰，口不渴，大便三日未行，腹不胀。

检查：舌淡红,苔薄白,脉细滑，体温37.50C，皮肤湿润，双肺听诊未闻及干湿罗音。

请写出中医诊断、证型、证候分析、治法、方药.中医诊断：太阳病证型：太阳中风兼喘证证候分析：患者素有咳喘痼疾,此次因复感外邪，咳喘又作。

风寒袭表，营卫失调，卫气奋起抗邪于外则发热；营阴失守而外泄故汗出；卫阳受伤，失其温分肉之功,加之汗出肌疏，故恶风;肺气上逆故咳喘，肺气不降,大肠腑气不通，故大便三日未行；腹不胀，表明非燥屎内结；口不渴，非里热证;舌淡红，苔薄白,脉细滑，为风寒袭表，兼夹痰饮之征。

治法：解肌发表,降气平喘方药:桂枝加厚朴杏子汤桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草、厚朴、杏仁3．李某某,女，55岁。

主诉:反复自汗出三年。

现病史:反复自汗出，恶风，汗多时浸汗的毛巾可拎出水。

纳可,口和，二便调。

检查：舌淡红，苔薄白，脉细滑.请写出中医诊断、证型、证候分析、治法、方药。

中医诊断：自汗证证型：营卫不和证候分析：患者虽反复自汗出三年，但纳可，口和，二便调，且舌脉无异常，表明脏无他病。

伤寒论中的但头汗出《伤寒论》中述及头汗的条文共有9处，如但头汗出、但头微汗出、头汗出、额上微汗出、额上生汗等，这些症状的病因和病机不尽相同，治法亦异。

笔者经过仔细研读，试就《伤寒论》对“但头汗出”一症的病机认识，对比归纳如下。

1无形邪热郁于胸膈阳明病下后，邪热未尽，留扰胸膈。

如“阳明病，下之，手足温，不结胸，心中懊侬，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之”(228条)。

不结胸，是下后邪热未与胸中水饮相结；因郁热扰于胸膈，故心中懊侬，饥不能食；邪热自偏上之胸中部位继续熏蒸于上，故但头汗出而身无汗也。

当用栀子豉汤清宣胸膈热。

2 “被火”误治，热盛津劫太阳中风，误以火劫迫汗，邪热炽盛，蒸迫津液外泄，津液大伤。

太阳中风本当周身汗出，今“被火”误治之后，津液虚少，不能溥及全身，故但头汗出，齐颈而还。

如“太阳病中风，以火劫发汗。

邪风被火热，血气流溢，失其常度。

两阳相熏灼，其身发黄。

阳盛则欲衄，阴虚小便难。

阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，齐颈而还，腹满，微喘，口干咽烂，或不大便。

久则谵语，甚者至哕，手足躁扰，捻衣摸床，小便利者，其人可治”(111条)。

此乃是一派邪火内炽，真阴顷刻立尽之象。

其预后，取决于津液的存亡。

若小便者，说明津液虽伤，但未尽亡，生机尚在，故云“可治”。

治宜清热救阴之法。

又阳明病误用火治，因火与热合，两阳相熏灼，使邪热愈炽，而津液益伤，无阴以作汗。

如“阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄”(200条)。

热炽故额上微汗出，津伤则身无汗而小便不利。

成无己注日：“其所以无汗者，非腠理闭密也，小便不利者，非气化不行也，盖以津液被劫，无阴以化也。

”3 阴竭于下，阳无所依附而上越三阳合病，因腹满谵语而误认为阳明腑实，妄用下法，使阴液竭于下，阳无所依附而上越，故出现额上生汗。

如“三阳合病，腹满，身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。

发汗则谵语。

下之则额上生汗，手足逆冷。

若自汗出者，白虎汤主之”(219)条。

《伤寒杂病论》汗出异常辨证疏义
《伤寒杂病论》中有关汗出异常的内容极为丰富。

包括多汗、无汗两大类病证。

可分为无汗风寒表实证、表寒里热证、脾虚水气证。

多汗：阳明热盛证、阳明腑实证、瘀热互结证、膀胱蓄水证、营卫不和证、阳虚阴盛证等。

标签：《伤寒杂病论》；汗出异常；辨证。

《伤寒杂病论》中有关汗出异常的内容极为丰富，如自汗出、汗自出、病常自汗出、汗出澈澈然、澈然微汗出、浆浆汗出、大汗出、汗出多、无汗、但头汗出、从腰以下不得汗、额上生汗、额上微汗出、手足澈然汗出等。

虽然，散在于各篇之中，看似杂乱无章，但却有规律可循。

现将其概括为无汗（生理状态下的当汗不汗）和多汗（生理状态下的不当汗而汗）两大类疏理如下。

1无汗：
1.1基本含义：无汗是指机体因邪闭、表实、津血不足等因素，导致当汗出而不汗出的病理状态。

1.2辨证分型：
1.2.1风寒表实证：
原文：《伤寒论》第35条、第235条。

释义：本证风寒之邪外束，卫阳不舒，正邪交争，经气不利，气血不通，因经脉所过，病之所及，故，头痛”，“身疼腰痛”；阳郁而发热，失司玄府而‘无汗”，欠温则“恶寒”。

盖太阳病又或阳明病者，言病之来源，证为病之一端，因此阳明病现表实证者，亦用麻黄汤主之。

治法：发汗解表，宣肺平喘
方药：麻黄汤
原文：《伤寒论》第31条。

释义：足太阳经为一身之藩篱，“其直者：从巅入络脑，还出别下项，循肩膊，挟脊……。

”[1]本证因外感寒邪，阻遏卫阳，凝滞气血，致经气不利，故，项背强几几”；“阳加于阴为之汗”，今卫阳被遏，失其“温分肉……司开阖”之能，故“无汗恶风”。

治法：发汗解肌，升津舒脉，祛风除湿。

《伤寒论》中“但头汗出，身无汗”条文总结《伤寒论》中“但头汗出，身无汗”条文总结【一】火邪伤阴内热证〔原文〕太阳病中风，以火劫发汗。

邪风被火热，血气流溢，失其常度，两阳相熏灼，其身发黄。

阳盛则欲衄，阴虚小便难。

阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，剂颈而还。

腹满、微喘，口干、咽烂，或不大便，久则谵语，甚者至哕、手足躁扰、捻衣摸床。

小便利者，其人可治。

(111)太阳病中风，法当与桂枝汤解肌发汗。

若误以火疗法劫迫发汗，则不仅风邪不能解，反加火邪为害，必伤其血气，而使变证丛生。

邪风之热加上火劫之热，使血流加快，津液外溢，血气失去其正常的运行法度，邪风之热与火劫之热两阳相熏灼，其身发黄色。

阳盛外热则欲衄血，阴虚内热则小便难。

劫汗导致内外俱热，上为衄血，下为小便难，以致阴气阳气俱虚竭，身体则枯燥。

但头汗出，剂颈而还，阳热蒸迫津液外泄，本当周身汗出，今津液虚少，不能溥及全身，故但头汗出而身无汗。

腹满、微喘、口干、咽烂，或不大便，是内热伤血，阴气虚竭所致。

久则谵语，为阴竭火旺渐至神昏谵语。

甚者至哕，是津液亏极至胃气衰败，逆乱而哕。

手足躁扰、捻衣摸床是阳气匮竭、病情危殆。

小便利者，为阴气未竭，其人可治。

治当攻里。

【二】热实结胸证〔原文〕太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。

医反下之，动数变迟，膈内剧痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊恼，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。

若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。

(134)【三】柴胡桂枝干姜汤证〔原文〕伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。

(147)延伸阅读：柴胡桂枝干姜汤证（点击文字开始阅读）【四】阳明血热证〔原文〕阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出而愈。

伤热论中的然而头汗出之阳早格格创做《伤热论》中述及头汗的条文公有9处，如然而头汗出、然而头微汗出、头汗出、额上微汗出、额上死汗等，那些症状的病果战病机没有尽相共，治法亦同.笔者通过小心研读，试便《伤热论》对于“然而头汗出”一症的病机认识，对于比归纳如下.1无形邪热郁于胸膈阳明病下后，邪热已尽，留扰胸膈.如“阳明病，下之，脚脚温，没有结胸，心中懊侬，饿没有克没有及食，然而头汗出者，栀子豉汤主之”(228条).没有结胸，是下后邪热已与胸中火饮相结；果郁热扰于胸膈，故心中懊侬，饿没有克没有及食；邪热自偏偏上之胸中部位继承熏蒸于上，故然而头汗出而身无汗也.当用栀子豉汤浑宣胸膈热.2 “被火”误治，热衰津劫太阳中风，误以火劫迫汗，邪热炽衰，蒸迫津液中鼓，津液大伤.太阳中风本当周身汗出，今“被火”误治之后，津液真少，没有克没有及溥及齐身，故然而头汗出，齐颈而还.如“太阳病中风，以火劫收汗.邪风被火热，血气流溢，得其常度.二阳相熏灼，其身收黄.阳衰则欲衄，阳真小便易.阳阳俱真竭，身体则枯燥，然而头汗出，齐颈而还，背谦，微喘，心搞吐烂，大概没有大便.暂则谵语，甚者至哕，脚脚躁扰，捻衣摸床，小便当者，其人可治”(111条).此乃是一派邪火内炽，真阳顷刻坐尽之象.其预后，与决于津液的存亡.若小便者，证明津液虽伤，然而已尽亡，死机尚正在，故云“可治”.治宜浑热救阳之法.又阳明病误用火治，果火与热合，二阳相熏灼，使邪热愈炽，而津液益伤，无阳以做汗.如“阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必收黄”(200条).热炽故额上微汗出，津伤则身无汗而小便不利.成无己注日：“其所以无汗者，非腠理关稀也，小便不利者，非气化没有成也，盖以津液被劫，无阳以化也.”3 阳竭于下，阳无所依附而上越三阳合病，果背谦谵语而误认为阳明腑真，妄用下法，使阳液竭于下，阳无所依附而上越，故出现额上死汗.如“三阳合病，背谦，身沉，易以转侧，心没有仁，里垢，谵语，遗尿.收汗则谵语.下之则额上死汗，脚脚顺热.若自汗出者，黑虎汤主之”(219)条.此所云额汗，其汗必热，并可陪寻脚脚顺热、恶热、脉微细等阳衰阳衰之危证，治当慢以茯苓四顺汤回阳益阳4 邪热与有形之邪相结4．1 热与火结之结胸证如“伤热十余日，热结正在里，复往去热热者，与大柴胡汤；然而结胸，无大热者，此为火结正在胸胁也.然而头微汗出者，大陷胸汤主之”(136条).伤热十余日，表邪化热进里，与火结于胸胁，果其热正在火中被郁遏，没有克没有及背中透越，故仅睹头微汗出，而周身无汗.此亦是火热结胸的特性之一，治宜大陷胸汤泻热逐火破结.4．2 热与干结之收黄证此尾睹于太阳表证已解，误下后产死干热收黄.如“太阳病，脉浮而动数医反下之，动数变早心下果硬，则为结胸.大陷胸汤主之.若没有结胸，然而头汗出，余处无汗，齐颈而还，小便不利，身必收黄”(134条).热为阳邪，欲中越从汗而出，然而果干之粘腻胶葛而没有得宣泻，故然而头汗出，余处无汗，齐颈而还；干为阳邪，欲下鼓而从小便出，然而又被热邪牵引而没有克没有及下止，故小便不利；热没有得越，干没有得鼓，互相蕴蒸，故身必收黄.其次还睹于阳明病热与干合，胶结没有解而致收黄.如“阳明病，收热，汗出者，此为热越，没有克没有及收黄也.然而头汗出，无汗，齐颈而还，小便不利，渴引火浆者，此为瘀热正在里，身必收黄，茵陈蒿汤主之”(236条).阳明病属里热真证，其主症是收热汗出，由于热势背中宣达，故没有克没有及收黄；若热与干合，干热郁遏，胶结没有解，出现然而头汗出、齐颈而还、身体无汗，那是干热上蒸而没有得中集之故；小便不利，是干热内郁而没有得下止所致}干热熏蒸，身必收黄.治宜茵陈蒿汤浑热利干，使胶结之干热从二便分消.4．3 热进血室证如“阳明病，下血，谵语者，此为热进血室.然而头汗出者，刺期门随本去而泻之，溅然进血室.然而头汗出者，刺期门随本去而泻之，溅然汗出则愈”(216条).成无己云：“阳明病，法多汗，以夺血者无汗，故然而头汗出也.”果血室隶属于肝脉，故刺期门穴以泻本去，使邪热从中宣鼓，热集血止，营卫得通，津液得复，身’潲然汗出而头汗得解.5 枢机不利，火饮内结‘少阳包罗脚脚少阳二经及胆与三焦二腑，邪进少阳，少阳枢机不利，胆火内郁，每可引导三焦决渎得常，火饮留结于胸胁，饮阻阳气没有克没有及宣达于齐身，而反蒸腾于上，则出现“然而头汗出”.如“伤热五六日，已收汗而复下之，胸胁谦微结，小便不利，渴而没有呕，然而头汗出，往去热热，心烦者，此为已解也柴胡桂枝搞姜汤主之”(147条).柴胡桂枝搞姜汤能妥协少阳，温化火饮，宣启阳气，郁阻之阳气没有再上蒸津液，“然而头汗出”一症自除.6 少阳阳微结少阳三焦为火火气机之通讲，若少阳枢机不利，邪热内郁没有克没有及宣达于中而上蒸，亦可出现“然而头汗出”.如“伤热五六日，头汗出，微恶热，脚脚热，心下谦，心没有欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也”(148条).以上诸症总由少阳枢机不利所致，治当投用小柴胡汤，使上焦得通，津液得下，胃气果战，周身溅然汗出，则内中诸症悉除.从上述波及“然而头汗出”的条文不妨瞅出，其出现均正在三阳经，而三阳病证已睹述及.然而是从219条的三阳合病会出现“额上死汗”的情况去瞅，不妨估计三阳病中的少阳阳衰格阳证，也可睹额上汗出，且其汗出必热.然而仲景到底正在少阳病本文中已道及头汗出，可睹仲景对于头汗出收病机理的认识，主要体当前人体汗出以阳用事那一死理、病理特性圆里.那是果为，“头为诸阳之会”，热为阳邪，其性有燕腾、中鼓二性，没有管是热与有形之邪相结，仍旧热邪位子偏偏上，大概者是真阳上越等本果，均可使体内之热邪无法从肌肤中鼓，进而循经上越.可睹“头为诸阳之会”之“阳”，没有单包罗了《伤热论》的脚脚三阳三阳六经的死理之阳，而且也包罗了人体内阳邪为患的病理之阳.《素问·阳阳别论》云：“阳加于阳谓之汗.”汗出是临床上罕睹的症状，反映着人体阳阳的衰衰战病邪的本量，正在《伤热论》中对于辨汗之法有着非常详尽的道述，更加是对于“然而头汗出”道述非常典型.笔者认为，《伤热论》中引导“然而头汗出”的机理有4个，即热与有形之邪相结、误用下法引导变证、火劫伤津而热迫津鼓、少阳阳微结.1热与有形之邪相结1.1热与火相结，结于胸胁，产死热真结胸证果阳热内陷与体内火饮相结而致结胸，火热互结，热正在其中没有克没有及背中透收，而进与蒸腾，故睹然而头汗出而身体无汗.症睹136条：“伤热十余日，热结正在里，复往去热热者，与大柴胡汤；然而结胸，无大热者，此为火结正在胸胁也，然而头汗出者，大陷胸汤主之.”治以大陷胸汤泻热逐火并止，使邪气去，则浩气复.1.2热与血相结，结于血室，产死热进血室证果阳明热衰，侵进血室，邪热迫血妄止而睹“下血”之主症.邪热趁血室空真之机，与血搏结，致气机短亨，血热没有得中越而薰蒸于上，故睹“然而头汗出”.症睹216条：“阳明病，下血谵语者，此为热进血室，然而头汗出者，刺期门，随本去而泻之，濈然汗出则愈.”刺期门可利肝气，泻肝热，使气机通，血脉战，则汗出邪达而病愈. 1.3热与干相结，熏蒸肝胆，产死干热收黄证热为阳邪，欲中越而从汗出，然而热为干郁没有克没有及宣鼓中达而蕴结于里，三焦气化得司，干热熏蒸，故“然而头汗出”.症睹236条：“阳明病，收热汗出者，此为热越，没有克没有及收黄也.然而头汗出，身无汗，齐颈而还，小便不利，渴饮火浆者，此为瘀热正在里，身必收黄，茵陈蒿汤主之.”2误用下法引导变证若误下后结胸，则热与体内有形痰火相结；若没有结胸，则热为干郁而没有得中鼓，干热熏蒸，二者皆可致然而头汗出.症睹134条：“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为真，头痛收热，微匪汗出，而反恶热者，表已解也.医反下之，动数变早，膈内拒痛.胃中空真，客气动膈，短气躁烦，心中懊，阳气内陷，心下果硬，则为结胸，大陷胸汤主之.若没有结胸，然而头汗出，余处无汗，齐颈而还，小便不利，身必收黄.”邪热与体内之火饮郁结与里，没有克没有及中达而上冲则睹“然而头汗出”.症睹147条：“伤热五六日，已收汗而复下之，胸胁谦微结，小便不利，渴而没有呕，然而头汗出，往去热热，心烦者，此为已解也，柴胡桂枝搞姜汤主之.”予柴胡桂枝搞姜汤妥协枢机，温化火饮，气机得以宣通，内中调战，周身汗出，邪去病解，阳气畅达而愈.若里已成真，误用苦热泻下，必伤伐无辜，使阳液竭于下，阳气无所依附而脱于上，故睹“额上死汗”.症睹219条：“三阳合病，背谦身沉，易以转侧，心没有仁里垢，谵语遗尿.收汗则谵语.下之则额上死汗，脚脚顺热.若自汗出者，黑虎汤主之.”误用下法，必定益伤胃气而致胃中空真，邪气攻其不备，无形之热归并于胸膈之间，郁热上蒸，故“然而头汗出”.症睹228条：“阳明病，下之，其中有热，脚脚温，没有结胸，心中懊，饿没有克没有及食，然而头汗出者，栀子豉汤主之.”以栀子豉汤浑宣胸膈之郁热则诸证自除.3火劫伤津而热迫津鼓阳热蒸迫，津液中鼓，本应周身汗出，然火劫使津液盈真，则阳没有敛阳而阳热攻于上而出现“然而头汗出”.症睹200条：“阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必收黄.”111条：“太阳病中风，以火劫收汗，邪风被火热，血气流溢，得其常度.二阳相熏灼，其身收黄.阳衰则欲衄，阳真小便易.阳阳俱真竭，身体则枯燥，然而头汗出，齐颈而还，背谦微喘，心搞吐烂，大概没有大便，暂则谵语，甚者至哕，脚脚躁扰，捻衣摸床，小便当者，其人可治.”4少阳阳微结少阳主疏鼓，三焦为齐身气机之通讲，今少阳枢机不利，阳气郁于里，没有克没有及宣收，然而蒸于上，故“然而头汗出”.症睹148条：“伤热五六日，头汗出，微恶热，脚脚热，心下谦，心没有欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也.”宜小柴胡汤以妥协枢机，宣通内中，使上焦得通，津液得下，胃气果战，周身濈然汗出而解，则内中诸证悉除.通过对于上述出现“然而头汗出”条文的分解不妨瞅出，“然而头汗出”只出当前三阳经病，而已波及三阳经病，且“然而头汗出”的主要病机正如叶天士所云：“头者诸阳之会，邪搏诸阳，津液上凑，则汗出于头也.”共时需要注意与平常情况下“然而头汗出”相辨别，如蒸笼头病证名，指小女睡眠时头部出汗，而无其余症状者；平常健壮人正在进辛辣食物大概热食时亦睹头汗出，均属死理局里.正在临床上搞到小心瞅察，睹微知著对于普及临床疗效大有裨益.。

《伤寒论》“但头汗出”辨析
吴玉泓
【期刊名称】《甘肃中医学院学报》
【年(卷),期】2000(17)2
【摘要】“但头汗出”症状在《伤寒论》教材条文中见于多处 ,笔者对其归纳总结为四类证型 ,认为头为诸阳之会 ,热为阳邪,“但头汗出”充分反应了人体内阳邪、阳性、阳位的生理病理特征。

【总页数】2页(P7-8)
【关键词】《伤寒论》;“但头汗出”;症状;辨析
【作者】吴玉泓
【作者单位】甘肃中医学院伤寒教研室
【正文语种】中文
【中图分类】R222.25
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