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首次病程记录2014-05-19 12：00患者刘丰，男，50岁，农民，已婚，汉族，现居河北省围场县半截塔镇榆林子村，于2014年05月19日11：00入院。
本病例特点：1、中年男性；2、既往体健；3、病程长，病情复杂，反复发作。
4、患者于1年前无明显诱因始出现头痛、头晕，经多处医疗单位诊治诊断为“脑供血不足”，并给予药物治疗，用药后症状缓解。
偶有头晕。
入院前20余天患者再次出现头晕，头痛，较前为重，伴乏力，遂到围场县医院住院治疗，诊断为“脑供血不足，颈椎病”无胸闷、心悸、气短，出院后7天前出现右上肢麻木，在当地卫生所给予口服药物治疗，未见明显好转，为求进一步诊治，来本院门诊以脑供血不足收住院。
5、入院查体：T：36.4℃R：20次/分P：75次/分BP:130/90mmHg发育正常，营养良，神志清醒，慢性病容，自动体位，查体合作。
头颅无畸形，颜面水肿，颈静脉无怒张，无颈动脉异常搏动，胸廓对称，双侧呼吸运动对称，语颤无增强及减弱，双肺叩清音，肺肝界位于右侧锁骨中线第Ⅴ肋间，双肺呼吸音粗清，未闻及明显干湿罗音。
心前区无隆起，心界不大，未闻及杂音。
腹平坦，肝脾未触及。
6、初步诊断：脑供血不足，颈椎病。
7、诊断依据：（1）病史。
（2）既往史。
（3）临床症状体征；（4）辅助检查结果。
8、鉴别诊断：(1)脑血管意外，高血压病：9、诊疗计划：1、给予内科Ⅱ级护理。
2、住院卧床休息。
3、对症治疗。
白颖/手签：2014-05-20 9：30 院长查房记录患者今日全般状况好，自诉饮食良好，精神尚可。
头晕症状明显减轻。
今日院长查房，同意上述诊断及治疗，继续药物治疗及对症处理。
白颖/手签：2014-05-21 9：30患者今日全般状况好，自诉饮食良好，精神佳，头晕症状明显好转。
无其他不适症状继续上述治疗。
白颖/手签：2014-05-23 9：30患者今日全般状况好，自诉饮食良好，精神佳，头晕症状明显好转。
无其他不适症状继续上述治疗。
神经内科病历模板神经内科病历模板神经内科病历1．现病史（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。
（2伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。
（3（4（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。
2．过去史有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。
3．个人史嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。
4．家族史:要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。
5．体格检查应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。
6.神经系统专科检查（1力。
（2]、不自主运动。
复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。
（5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射），病理反射[霍夫曼（Hoffmann）征、奥本汉姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski）征、戈登（Gordon）征、卡达克（Chaddock）征]。
（6）括约肌功能。
（7）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。
（8）脑膜刺激征：颈项强直、克尼格（Kernig）征、布鲁辛斯基（Brudzinski）征。
神经系统检查1．精神状态2．颅神经（1）嗅神经8脉：静脉=1：3，反光增强，有静脉交叉压迹。
瞬目反射存在（3）动眼神经、滑车神经、展神经睑裂对称，无上睑下垂，眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤，瞳孔等大，直径2．5mm，等圆，直接、间接光反应均存在，调节反射好。
（4）三叉神经右面部痛觉消失，触觉减退；左面部痛、触觉存在，颞颊部无肌萎缩，颞肌、咬肌肌力好，张口下颌无偏斜，角膜反射存在，下颌反射正常。
（5）面神经两侧面部对称，无面肌痉挛，露齿时右侧鼻唇沟变浅，鼓颊右侧漏气，额纹两侧对称，双眼闭合好，舌前2/3味觉正常。
神经内科临床路径分析短暂性脑缺血发作一、短暂性脑缺血发作临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为短暂性脑缺血发作（ICD10：G45.901）。
（二）诊断依据根据《中国脑血管病防治指南》（人民卫生出版社）1、起病突然，迅速出现局灶性神经系统或视网膜的功能缺损；2、持续数分钟至数小时，多在1小时内恢复，最长不超过24小时，可反复发作；3、无任何急性梗死的证据发现。
（三）治疗方案的选择根据《中国脑血管病防治指南》（人民卫生出版社）1、进行系统的病因学检查，制定治疗策略；2、抗血小板聚集治疗；3、抗凝治疗（适用于心源性栓子脱落引起的短暂性脑缺血发作）；4、病因、危险因素、并发症的治疗；5、外科手术治疗：当发现颈动脉粥样硬化狭窄在70%以上时，在患者和家属同意下，可考虑行颈动脉内膜剥离术或颈动脉支架置入术。
（四）临床路径标准住院日为10天。
（五）进入路径标准1、第一诊断必须符合短暂性脑缺血发作定义；2、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院后检查项目1、血、尿、大便常规；2、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、易栓症筛查（必要时）、超敏C反应蛋白、同型半光氨酸，抗心磷脂抗体（必要时），血栓弹力图，风湿免疫相关检查（必要时）；3、头颅MRI，MRA/CTA，颈动脉、椎动脉超声，TCD，颈动脉高分辨率MRI（必要时），DSA（必要时）；4、胸片、心电图；5、超声心动图，经食道超声心动图（必要时），24小时心电图（必要时）；6、其他必要的相关检查。
（七）选择用药1、抗凝药物：低分子肝素或口服豆素类药物（华法林），口服双香豆素类药物需监测INR值，用于心源性栓子引起的短暂性脑缺血发作；2、抗血小板聚集药物：肠溶阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫；3、他汀类药物：用于动脉粥样硬化引起的短暂性脑缺血发作；4、扩容药物：用于低灌注引起的短暂性脑缺血发作；5、中成药（八）出院标准1、病情稳定；2、没有需要住院治疗的并发症。
首次病程记录2017-12-17 10:00患者XXX，男性，55岁，满族，已婚，马圈子镇马圈子村居民。
主因反复头晕、头昏5余年，加重伴右上肢麻木5天于2017-12-17 10:00入院。
一、病例特点：1、中年男性，慢性病程。
2、患者缘于5年前无明显诱因出现头晕、头昏症状呈阵发性，无头痛眩晕症状，无视物不清，言语不利症状，无口角歪斜及肢体功能障碍。
5年来头晕症状时常发作，口服对症药物治疗能够缓解，具体药物不详。
近期头晕症状发作频繁，经休息、服药症状不能减轻，未系统治疗。
5天前因劳累后上诉症状再次发作，伴有右上肢麻木，为求进一步治疗遂于今日来我卫生院就诊。
门诊以“脑供血不足、颈椎病、高血压病”收入我科。
3、患者自发病以来精神差，食欲不振，大小便正常，体重无明显减轻。
4、既往“高血压、”病史10余年，平时未规律用药，近来血压不稳定。
否认“糖尿病”病史。
无“肝炎、结核”等传染性疾病史，否认重大手术、外伤及输血史，否认药物及食物过敏史。
查体T36.5℃P80次/分R18次/分BP160/70mmHg，神清语利，步入病室，自动体位，查体合作，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，无抵抗，口唇无发绀，球结膜无水肿，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，未见双侧颈静脉怒张及颈动脉异常博动，未触及颈部淋巴结肿大。
双肺扣清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干性啰音，未闻及湿性啰音及哮鸣音。
心律80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张。
肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
四肢肌力肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。
6、辅助检查:心电图示窦性心律大致正常心电图。
二、初步诊断：1、脑供血不足 2、高血压病3、颈椎病。
诊断依据：（1）中年男性，慢性病程。
(2)以反复头晕、头昏5余年，加重伴右上肢麻木5天为主诉。
（3）查体：未见异常。
（4）既往病史提供。
鉴别诊断：1、TIA(1)多数患者在50岁以上发病。
医学吧省统一住院病历XXX省XXX医院神经内科病历姓名XXX床号 8 住院号XXXXXX首次病程记录2013年 2月 16日17时30分患者：XXX 性别：男年龄：75岁, 因“记忆力下降，流涎2年，加重2月余”于2013年2月16日15时30分入院。
于2013年2月16日15时40分查看病人。
一、病例特点1.老年男性，缓慢起病。
2. 记忆力下降，流涎2年，加重2天余。
3.既往2次脑梗塞病史，有高血压病史10余年。
4.体检：体温36.3℃，脉搏75bpm，呼吸20bpm，血压144/80mmHg，一般情况可，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。
HR 75次/分，律齐，无杂音。
腹软，无压痛。
专科查体：神清，语明，记忆下降，近记忆力下降明显，计算力、定向力正常，颅神经（-）。
左侧肢体肌力5-，右侧5级，其余神经系统检查无异常。
5. 辅助检查：暂缺。
二、拟诊讨论:诊断依据:根据病例特点、体格检查及辅助检查初步诊断为:1.血管性认知功能障碍。
诊断依据：1.老年男性，缓慢起病。
2. 记忆力下降，流涎2年，加重2天余。
3.既往2次脑梗塞病史，有高血压病史10余年。
4.体检：体温36.3℃，脉搏75bpm，呼吸20bpm，血压144/80mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。
律齐，无杂音。
腹软，无压痛。
专科查体：神清，语明，记忆下降，近记忆力下降明显，计算力、定向力正常，颅神经（-）。
左侧肢体肌力5-，右侧5级，其余神经系统检查无异常。
2、脑梗塞后遗症；医学吧省统一住院病历XXX省XXX医院神经内科病历姓名XXX床号 8 住院号XXXXXX3、高血压病3级，极高危组。
鉴别诊断：1．阿尔茨海默病：该病多见于老年人，一般病程较长，临床可表现为记忆力下降、计算力下降、自理能力下降明显，行头颅MRI检查可见额、岛叶等部位的萎缩，该患者有些症状符合，待进一步完善相关检查进一步排除。
2.脑梗塞：该病可突然起病，临床表现多样，与梗塞部位相关，行头颅MRI检查可明确。
脑供血不足入院记录书写范文一、基本信息。
1. 姓名：[具体姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]6. 职业：[工作内容]7. 入院时间：[年/月/日时:分]8. 记录时间：[年/月/日时:分]9. 病史陈述者：患者本人/家属[姓名关系]二、主诉。
头晕乎乎的，就像脑袋里在刮小旋风，有时候还觉得眼前有点发黑，晕得厉害的时候都站不稳，这种情况断断续续已经有[X]天啦。
三、现病史。
这几天啊，我就像被乌云笼罩着一样，过得可难受了。
最开始的时候呢，就是偶尔感觉脑袋有点晕，就没太当回事儿，寻思可能是没休息好。
可是呢，这头晕就像个调皮的小鬼，越来越频繁，程度也越来越重。
有时候正走着路呢，突然就觉得天旋地转的，周围的东西都在打转，就像进入了一个大漩涡。
眼睛前面也开始冒黑点，就像一群小蚂蚁在眼前爬来爬去，黑乎乎的一片。
这时候我就赶紧找个地方扶着或者坐下，不然感觉自己就要像根木头一样直挺挺地倒下去了。
这种头晕还特别挑时候，比如说我早上起来的时候，本来应该是精神饱满的，可它就来捣乱，让我感觉脑袋沉沉的，就像里面装了一块大石头。
还有啊，我要是稍微活动活动，像走个路去买个菜啥的，它也会突然发作，搞得我现在都不敢轻易出门了。
我自己也想了想，我平时血压也有点高，是不是这个原因呢？但是我也一直在吃降压药啊，怎么还会这样呢？也没磕着碰着脑袋啊，这脑袋里面到底咋回事儿呢？我心里就特别纳闷儿，也有点害怕，所以就赶紧来医院看看了。
四、既往史。
1. 高血压病史：我有高血压已经有[X]年了，就像身边带着个不定时炸弹似的。
一直吃着[降压药名称]来控制血压，平时血压还算比较稳定，但是偶尔也会升高，就像调皮的孩子时不时闯个小祸。
2. 高血脂病史：高血脂也跟着捣乱，发现这个问题也有[X]年了。
医生说这高血脂就像血管里的“垃圾”，会影响血液循环，我也知道这不是个好东西，可就是有时候管不住嘴，偶尔还是会吃点油腻的东西。
XXX省XXX医院神经内科病历姓名XXX床号20床住院号XXXXXX入院记录姓名：XXX 工作单位：性别：男性住址：年龄：61岁入院日期：2013年1月12日14时30分职业：职工病历采集日期：2013年1月12日14时35分籍贯：病历供诉者：患者本人及家属民族：汉族病史可靠程度：可靠婚姻：已婚主诉：突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。
现病史：患者1天前早晨9:00左右无明显诱因突发性言语不清、右侧肢体活动不灵，伴头昏，无肢体麻木、视物旋转、剧烈头痛、意识障碍、抽搐、耳鸣、听力下降；无口角歪斜、饮水呛咳；心悸、胸闷、恶心、呕吐等不适，症状持续约10分钟，缓解后一切活动如常；今晨04：00时患者上述症状再次发作，症状持续4-5分钟，遂来我院就诊，头颅MRI提示有少许许缺血灶；头颅CT：C2/3、C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出，颈椎退变；现为进一步诊治，我科会诊后以“短暂性脑缺血发作”收住院，病程中患者精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显改变。
既往史：有“高血压”病史3余年，最高测血压为190/100mmHg，服用欣络平、贝他乐克、尼群地平治疗，血压控制不平稳。
有胃出血病史，否认“心脏病、糖尿病”病史。
否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。
2007年“车祸”至三根肋骨骨折，行脾脏功除手术，有输血史；否认食物、药物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：出生于XX，工作于XXX并居住至今。
否认近期疫区疫水接触史，否认工业毒物及放射性物质接触史。
吸烟30余年，每日约20支，否认饮酒史，否XXX省XXX医院神经内科病历姓名XXX床号20床住院号XXXXXX认冶游史。
婚姻生育史：1977年结婚，育有1子，配偶及儿子均体建。
家族史：父母已逝，身体健康。
否认家族性遗传性疾病史及传染病史。
病史提供者：体格检查体温36.7℃，脉搏76bpm，呼吸19bpm，血压140/80mmHg。
一般情况：发育正常，营养中等，神清清楚，查体合作，对答切题，步入病房。
出院记录（一式两份，一份交病人或家属收执，一份入病案）姓名：方荣性别：男年龄：71岁职业：农民科别：内科入院时间：2012 年02 月08 日8 时00 分出院时间：2012 年02 月14 日14 时00 分入院情况：头痛，头晕，伴一过性左下肢活动不利，麻木，无恶心，呕吐，及肢体抽搐。
患者自发病以来，神清，精神欠佳，饮食欠佳，睡眠差，大小便无异常。
入院诊断：短暂性脑却血发作，高血压病诊疗经过：入院后经扩张脑血管，改善脑供血，抑制血小板凝结，降血脂，降血压，及对证治疗后，症状改善出院诊断：短暂性脑却血发作，高血压病出院情况：无头痛，头晕，伴一过性右下肢活动不利。
无恶心，呕吐，及肢体抽搐。
神清，精神尚可，饮食尚可，睡眠尚可，大小便无异常。
出院医嘱：低盐低脂饮食，休息，按时口服药物。
如有不适随时诊断与治疗。
住院医师签字：/宋书川主治医师签字：姓名：方荣性别：男年龄：71岁职业：农民科别：内科入院记录患者:方荣男年龄：71岁，已婚，农民，汉族，系河北省邯郸市成安县柏寺营乡柏柏东村人。
病史陈述者：患者本人及家属，入院日期2012-02-08 8：00，记录日期：2012-02-08 9：00主诉：头痛，头晕，伴一过性右下肢活动不利4天现病史：患者缘于4天无明显诱因出现头痛头晕伴一过性右下肢活动不利，每天发作6，7次，每次发作不超过1 分钟，发作后无症状。
伴恶心呕吐，无口眼歪斜，无意识障碍，随到本村卫生所治疗，“具体药物不详”无明显好转。
呈进行加重，为进一步治疗，故到我院。
门诊以“短暂性脑缺血发作、高血压”收住院。
患者发病已来神情，精神欠佳，饮食差，睡眠尚可，大小便均正常。
既往史：高血压病10年余，无糖尿病，无肝炎、结核等传染病史，否认外伤手术及药物过敏史。
个人史：患者生于原籍长期居住本地，未到疫区，牧区，无烟酒不良嗜好，居住环静良好，爱人体键。
家族史：家族中无移传性病史体格检查T:36.5 ℃，P：84次／分，R：16次／分，BP180/90mmHg 发育正常，营养中等，神志清晰，语言流利，自主体位，查体合作，步入病房，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。
病程记录
姓名：焦士江病案号：
2014年2月20日 8：00 首次病程记录
焦士江，男性，65岁，农民。
因“头晕伴四肢麻木乏力”于2014年2月20日门诊以“脑梗塞”收入病房。
病例特点：
1、老年男性，既往脑梗病史3年，否认高血压病史，无吸烟史，无嗜酒。
2、两日前出现头痛加重症状。
意识清晰，精神较佳，睡眠平稳。
3、体格检查：体温：37.0℃脉搏：63次/分呼吸：20次/分血压：140/90mmHg ，头颈正常。
心脑肺听诊无异常，生理反射存在。
临床初步诊断：1.脑梗塞
诊断依据：
1、病史：既往脑梗病史3年，无高血压病史。
2、查体：头颈正常，心肺听诊正常。
鉴别诊断：
1、脑出血：既往有高血压病史。
头部显影较清晰。
2、短暂性脑缺血发作：昏迷后清醒。
查体正常。
诊疗计划：
1、三级护理；
2、普通饮食；
3、溶栓，扩管。
4、对症治疗。
记录：于淑英。
脑供血不足首次病程记录范文# 首次病程记录。
一、病例特点。
1. 一般情况。
患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“头晕、头痛[时长]”于[入院日期]入院。
患者步入病房，神志清楚，精神欠佳，诉头晕、头痛不适对日常生活已造成明显困扰，比如不能长时间站立，走路感觉轻飘飘的像踩在棉花上，这脑袋啊，就像被一团云雾笼罩着，不清爽。
2. 现病史。
患者[时长]前无明显诱因出现头晕，为头部昏沉感，伴有头痛，以双侧颞部为主，呈胀痛，程度中等，间歇性发作，未向他处放射。
活动后头晕、头痛稍有加重，休息后稍有缓解，但一直未完全消失。
无恶心、呕吐，无黑矇、晕厥，无肢体麻木、无力，无言语不利等症状。
在家未进行特殊处理，为求进一步诊治来我院。
3. 既往史。
既往有高血压病史[X]年，血压最高达[具体血压值]，平时规律服用[降压药名称]，血压控制情况一般，就像调皮的小孩，有时候听话，有时候又调皮捣蛋。
否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史不详。
4. 体格检查。
体温：[体温值]℃，脉搏：[脉搏值]次/分，呼吸：[呼吸值]次/分，血压：[血压值]mmHg。
神志清楚，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。
眼球活动自如，无眼震。
双侧额纹对称，鼻唇沟对称，伸舌居中。
颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。
双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心界不大，心率[心率值]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
四肢肌力、肌张力正常，双侧病理征未引出。
感觉系统检查未见异常。
双侧肱动脉、桡动脉、足背动脉搏动正常。
5. 辅助检查。
入院后急查头颅CT未见明显出血及占位性病变（这就像给脑袋拍了个初步的照片，没发现大的问题，但还得进一步检查呢）。
血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等检查结果尚未回报。
二、拟诊讨论。
1. 初步诊断。
脑供血不足。
XXX省统一住院病历XXX省XXX神经内科病历姓名XXX床号XX 住院号XXX XXX首次病程记录2013年 1月 12日16时00分患者：XXX，性别：男年龄：59岁, 因“突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。
”于2013年1月12日14时30分入院。
于2013年1月12日14时35分查看病人。
一、病例特点1. 老年男性，急性起病，病程短。
2.突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。
3.既往有“高血压”病史3余年，有胃出血、外伤、手术、输血史；4.体检：体温36.7℃，脉搏76bpm，呼吸19bpm，血压140/80mmHg。
一般情况尚可，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心脏叩诊无明显扩大，HR：76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理杂音。
腹平坦，腹正中线可见一20cm陈旧性手术疤痕，腹软，肝脾肋下未触及。
双下肢无水肿。
专科查体：神清，语利，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征（-），余神经系统检查无特殊。
ABCD评分：4分5. 辅助资料：2013年01月12日头颅颈总CT检查示：1、左侧颞、枕叶密度较对侧稍减低，脑梗待排，左侧上颌窦粘膜增厚，炎症可能；2、C2/3、C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出，颈椎退变；头颅MRI示：1、双侧放射冠及半卵圆中心少许缺血灶；DWI脑实质未见明确急性脑梗塞征象；2、双侧椎动脉颅内段及基底动脉走行迂曲、延长。
心电图示:正常心电图；血常规、肝功、心肌酶、凝血功能、降钙素原无异常。
二、拟诊讨论:XXX省统一住院病历XXX省XXX神经内科病历姓名XXX床号XX 住院号XXX XXX 诊断依据:根据病例特点、体格检查及辅助检查初步诊断为:1.短暂性脑缺血发作（左侧颈内动脉系统）；诊断依据：1. 老个男性，急性起病，病程短。
2.突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次，每次持续数分钟缓解。
3.既往“高血压”病史3年，有胃出血、外伤、手术、输血史；4.查体：HR：76次/分，血压140/80mmHg。
一般情况尚可，腹总可见陈旧性手术疤痕，心、肺未见明显异常，。
专科查体：神清，语利，右侧颜面总及肢体感觉较左侧减退，右眼裂缩小，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征（-），余神经系统检查无特殊。
5. 辅助资料：头颅MRI示：1、双侧放射冠及半卵圆中心少许缺血灶；DWI脑实质未见明确急性脑梗塞征象；2、双侧椎动脉颅内段及基底动脉走行迂曲、延长；2．多发腔隙性脑梗塞(双侧放射冠及半卵圆中心)；3.．高血压病3级，极高危组；4．椎间盘突出症；鉴别诊断：1.脑梗死发病年龄多为60岁以上，安静或睡眠中起病，十余小时或1-2天达到高峰，全脑症状轻，神经体征多为非均等行偏瘫，CT脑梗死实质呈低密度。
行CT可鉴别，该患者MRI示：脑实质未见明确急性脑梗塞征象，可排外。
2.脑出血：患者为老年男性，有局灶性神经功能缺损症状及体征，头颅CT未见脑出血征，MRI可见少许缺血灶，可排除。
三、诊疗计划:1.积极完善相关检查（二便常规、肝功能、电解质、血糖、血脂）行TCD检查对患者颅内血管进行评估、行颈部血管B超对颅外血管进行评估等检查了解血管；XXX省统一住院病历XXX省XXX神经内科病历姓名XXX床号XX 住院号XXX XXX2.予Ⅰ级护理，予抗血小板聚集、改善脑供血、营养神经、预防并发症、控制血压、及对症支持等治疗。
3.嘱患者戒烟，低盐、低脂饮食。
4.请示上级医师指导诊疗。
签改时间: 年月日时分 / 完成时间:2013年1月12日16：30分上级医师 / 2013年01月13日 10：00 科主任查房今晨XXX科主任于09:30查房，参加人员：XXX主治医师及XXX轮转医生。
患者无补充病史。
XXX主任医师查房后分析总结病史如下：1. 老年男性，急性起病，病程短。
2. 突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。
3.既往有“高血压”病史3余年，有胃出血、外伤、手术、输血史。
4、体检：体温36.4℃，脉搏77bpm，呼吸19bpm，血压130/80mmHg。
一般情况尚可，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心脏叩诊无明显扩大，HR：77次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理杂音。
腹软，肝脾肋下未触及。
双下肢无水肿。
专科查体：神清，语利，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征（-）。
5、辅助检查：2013年01月12日头颅颈总CT检查示：1、左侧颞、枕叶密度较对侧稍减低，脑梗待排，左侧上颌窦粘膜增厚，炎症可能；2、C2/3、C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出，颈椎退变；头颅MRI示：1、双侧放射冠及半卵圆中心少许缺血灶；DWI脑实质未见明确急性脑梗塞征象；2、双侧椎动脉颅内段及基底动脉走行迂曲、延长。
心电图示:正常心电图；血常规、肝功、心肌酶、凝血功能、降钙素原无异常。
XXX科主任查房结合目前病史、体征及辅助检查提出诊断为：1.短暂性脑缺血发作（左侧颈内动脉系统）；2．多发腔隙性脑梗塞(双侧放射冠及半卵圆中心)；3.高血压病3级，极高危组；4．椎间XXX省统一住院病历XXX省XXX神经内科病历姓名XXX床号XX 住院号XXX XXX盘突出症。
鉴别诊断：1.脑梗死：发病年龄多为60岁以上，安静或睡眠中起病，十余小时或1-2天达到高峰，全脑症状轻，神经体征多为非均等行偏瘫，CT脑梗死实质呈低密度。
行CT可鉴别，该患者MRI示：脑实质未见明确急性脑梗塞征象，可排外。
2. 脑出血：患者为老年男性，有局灶性神经功能缺损症状及体征，头颅CT未见脑出血征，MRI可见少许缺血灶，可排除。
诊疗计划：1.积极完善相关检查；2.予Ⅰ级护理，予抗血小板聚集、改善脑供血、营养神经、预防并发症、控制血压、及对症支持等治疗；3.嘱患者戒烟，低盐、低脂饮食。
密切观察患者言语不清、右侧肢体不灵等神经系统体征变化。
主治医师：XXX2013年01月14日11：00 主任医师查记房今晨随XXX主任医师查房，患者未诉特殊不适；查体：血压135/75mmHg。
一般情况尚可，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心脏叩诊无明显扩大，HR：75次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理杂音。
腹平坦，腹正中线可见一20cm陈旧性手术疤痕，腹软，肝脾肋下未触及。
双下肢无水肿。
专科查体：神清，言语清楚，四肢活动灵活，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征（-），余神经系统检查无特殊。
2013年01月13日胸片示：双肺纹理增多，主动脉迂曲，左侧肋膈胸膜粘连，右侧第三者-6前肋陈旧性骨折；患者双肺纹理增多与长期吸烟有关，肋骨陈旧性骨折由2007年“车祸引起，目前恢复良好。
目前病情平稳，治疗同前，尽快完善相关检查：颈部血管B超、TCD、头颈CTA，由于患者使用氯吡格雷，且疏血通有轻微抗凝作用，为防止出血，今日治疗停用疏血通针，改用舒血宁治疗，继观患者病情变化。
主治医师：XXXXXX省统一住院病历XXX省XXX神经内科病历姓名XXX床号XX 住院号XXX XXX 2013年01月15日11：15今晨查房，患者未诉特殊不适；查体：血压130/70mmHg。
一般情况尚可，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心腹肺查体无特殊,专科查体：神清，言语清楚，四肢活动灵活，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征（-），余神经系统检查无特殊。
2013年01月14日血生化示：总胆固醇：6.61mmol/L, 高密度脂蛋白：0.96mmol/L,抗“O”、类分湿因子、抗核抗体普、凝血功能、C反应蛋白、尿常规、肝肾功、心电图正常；血常规示:血红蛋白185g/L,红细胞6.13×1012/L,颈总血管B超示:双侧颈总动脉，左侧颈内动脉粥样斑块形成（右侧颈总动脉及左侧颈内动脉软斑）,双侧颈总动脉,颈内外动脉脂质沉积。
患血脂偏高，血管内脂质沉积，粥样斑块形成，今日加用“阿托伐他汀钙”降脂、稳定斑块；血液稠，嘱患者多饮水，患者既往长期抽烟，嘱患者戒烟，余治疗暂不变，继观患者病情变化。
主治医师：XXX 2013年01月16日11：15今晨查房，患者未诉特殊不适；查体：血压125/72mmHg。
一般情况尚可，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心腹肺查体无特殊,专科查体：神清，言语清楚，四肢活动灵活，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征（-），余神经系统检查无特殊。
2013年01月15日TCD示:双侧大脑中动脉,大脑前动脉及椎-基底动脉血管搏动指数和阻力增高；右侧大脑前动脉及椎基底动脉平均血流速度减慢；2013年01月15日头颅CTA+三维成像结果回报示:1.头颅CT扫描未见明显异常。
2.左侧颈总动脉末端混合斑块、左侧颈外动脉起始局限性软斑块、左侧颈内动脉起始段长约1.4cm段混合斑块，管腔轻度狭窄。
3.右侧椎动脉颅内段长约1.1cm段稍扩张，内径约0.48cm。
4.右侧颈内动脉床突上段管壁钙化，管腔中重度狭窄；左XXX省统一住院病历XXX省XXX神经内科病历姓名XXX床号XX 住院号XXX XXX侧颈内动脉虹吸部稍扩张。
5.左侧大脑中动脉M1段长约0.44cm段稍狭窄，下干近段长约0.35cm段轻度狭窄；右侧大脑中动脉M1段近段长约0.5cm段稍狭窄；右侧大脑后动脉P1段、双侧大脑后动脉P2段局限性稍狭窄。
6.右侧颈内动脉颅外段走行褶曲，褶曲处管腔变窄；左侧椎动脉起始段、双侧椎动脉颅内段走行迂曲，颈5/6椎间盘层面，椎体边缘骨质增生，相应层面双侧椎动脉受压、移位；基底动脉迂曲、延长。
7.主动脉弓左侧局限性向外突起，建议胸部CTA检查。
8.左侧上颌窦、右侧后组筛窦炎性改变。
9.甲状腺右叶占位，腺瘤？请结合临床及相关检查。
患者有多支血管狭窄，斑块形成，今日进一步请神经外科会诊指导诊治，目前病情平稳，改一级护理为二级护理，余治疗同前，续观患者病情变化。
主治医师：XXX 2013年01月17日10：40 主任医师查房今晨XXX主任医师查房，患者未诉特殊不适；查体：血压120/70mmHg。
一般情况尚可，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心腹肺查体无特殊,专科查体：神清，言语清楚，四肢活动灵活，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征（-），余神经系统检查无特殊。
2013年01月16日神经外科会诊示,建议:阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀治疗一月后行DSA检查；普外科会诊，补充诊断：甲腺结节原因待查；建议：可行甲状腺彩进一步明确结节大小，回声性质；考虑患者有脑血管疾病，建议先治疗我科情况，甲状腺结节定期随访；已将会诊意见告知患者；现患者无言语不清、右侧肢体活动自如，病情平稳，拟明日出院。
主治医师：XXXXXX省统一住院病历XXX省XXX神经内科病历姓名XXX床号XX 住院号XXX XXX2013年1月18日08：00 出院小结入院时间：2013年 1月 12日出院时间：2013年1月18日入院诊断：1.短暂性脑缺血发作（左侧颈内动脉系统）；2．多发腔隙性脑梗塞(双侧放射冠及半卵圆中心)；3.高血压病3级，极高危组；4．椎间盘突出症。
