2020年急性颅脑损伤诊疗指南

2020年急性颅脑损伤诊疗指南（课件）急性颅脑损伤诊疗指南颅脑损伤是暴力直接或间接作用于头部引起的损伤，可分为颅和脑两部分损伤,颅部包括头皮、颅骨，脑部是泛指颅腔内容物而言，即脑组织、脑血管及脑脊液.颅脑损伤的发生与发展过程主要取决于两个基本条件,即致伤的因素和损伤的性质.前者系指机械性致伤因素，如暴力作用方式、力的大小、速度、方向及次数等;后者则为各不同组织和结构在接受暴力之后，所造成的病理损伤及病理生理变化，故致伤因素不同，所致损伤的程度和性质也各异.由于致伤物体的物理性质不一致、头部受力的强度和部位不固定、颅脑各部组织的结构与密度不相同，因此，所造成的头皮、颅骨和脑损伤的情况亦有所差异.颅部与脑部的损伤可以同时并存,也可以各自单独发生。

由于颅脑解剖生理的影响，头部受伤后所引起的病理过程也有其特殊性。

当暴力作用于头部时,头皮、颅骨作为表面屏障首先对抗外力，如果暴力强度较小，仅引起头皮和／或颅骨的损伤,而脑部可以无损伤或损伤较轻微;若暴力超过了表面屏障的致伤阈,则头皮、颅骨和脑组织将同时受损;若暴力是通过身体其他部位间接作用于头部时，则只引起脑组织的损伤，而头皮和颅骨往往完好无损。

不仅如此，遭受暴力作用而致伤的脑组织，除了发生原发性损伤之外，并在受损组织的周围，还将引起不同程度和不同范围的脑缺血、出血、水肿及变性等一系列继发性损伤.而后，或继续加重、恶化,累及全脑甚至全身；或经一定时间逐渐吸收、消退和修复。

......感谢聆听急性颅脑损伤的现场急救处理（一）初步检查1。

头部伤情:有无头皮血肿、裂伤、头皮大面积撕脱、活动性出血、脑脊液漏、脑组织溢出、颅骨骨折.2。

生命体征：（１）呼吸功能：观察有无发绀、呼吸急促、缺氧、呼吸暂停、窒息情况。

ﻫ（２）循环功能：有无脉搏细速、过缓或不齐、低血压、休克等征象。

ﻫ3．其他部位的严重损伤：如胸腹部及肢体的损伤.(二) 伤情判断:除呼吸循环功能外,在颅脑损伤现场的伤情判断目前主要是采用临床分级结合格拉斯哥昏迷评分法（Glａsgow Ｃｏma Scaｌe，ＧCS)，将颅脑损伤分为3级。

第二章颅脑损伤第一节一般原则和平时期颅脑损伤多见于交通事故、厂矿事故；自然灾害，坠落、跌倒、爆炸、火器伤、以及各种顿、利器对头部的伤害。

常与身体其他部位的损伤合并存在。

一、急诊脑外伤病人接诊处置监测生命体征，观察意识状态，尤其是神志瞳孔等重点体征变化，询问病情，确定GCS评分及分型。

全身检查，确定有无胸、腹、脊柱、四肢复合伤，及时行头颅CT检查，作出初步诊断以及适当的急诊处置。

根据病情，决定就地抢救或直接进入手术室施行急诊手术。

二、救治原则抢救生命（心-肺-脑复苏），解除脑疝，止血，预防感染，复合伤的治疗。

三、各种类型的急诊手术头皮和颅骨损伤的清创手术，血肿钻孔引流术，标准开颅血肿清除术。

四、综合治疗如降低颅内压，改善脑循环，激素类制剂和止血药物的使用，预防性使用抗菌素，水电解质平衡，全身营养与能量支持。

五、危重病人抢救及监护六、康复治疗预防和对症治疗各种外伤后并发症，高压氧，锻炼神经功能和认知能力的恢复，精神心理治疗。

第二节头皮损伤诊疗常规一、头皮血肿头皮血肿多因头部顿器伤所致，根据血肿位于头皮内的具体部位又分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。

【诊断】（一）临床表现1．局部肿块皮下血肿一般体积小，有时因血肿周围组织肿胀隆起，中央相对凹陷，易误认为凹陷性颅骨骨折。

帽状腱膜下血肿，因帽状腱膜组织疏松可蔓及范围较广。

骨膜下血肿其特点是限局于某一颅骨范围内，以骨缝为界。

2．休克或贫血帽状腱膜下血肿可蔓延至全头部，小儿及体弱者可导致休克或贫血。

（二）辅助检查1．实验室检查1）血常规化验了解机体对创伤的反应状况,有无继发感染。

2）血红蛋白下降表明出血严重。

2．影像学检查1）头颅X线平片,包括正位、侧位和血肿部位切线位平片。

2）必要时可考虑行头颅CT，以除外颅内异常。

【治疗】（一）非手术治疗较小的头皮血肿在1-2周左右可自行吸收，巨大的血肿可能需要4-6周吸收。

采用局部适当加压包扎，有利于防止血肿继续扩大。

急诊科临床诊疗指南__技术操作规范更新版急诊科临床诊疗指南技术操作规范目录第一部分临床诊疗指南第一章急性颅脑损伤第二章出血性休克第三章过敏性休克第四章急性呼吸衰竭第五章急性左心衰竭第六章急性肾功能衰竭第七章急性心梗及并发症第八章AMI溶栓治疗常规第九章心律失常第十章糖尿病酮症酸中毒第十一章脑出血第十二章上消化道出血第十三章癫痫持续状态第十四章小儿高热惊厥第十五章急性中毒的诊疗原则第十六章急性酒精中毒第十七章急性巴比妥类中毒第十八章急性苯二氮卓类中毒第十九章灭鼠药中毒第二十章有机磷农药中毒第二十一章急腹症第二十二章创伤诊疗常规第二十三章多发伤的诊疗常规第二十四章心肺复苏术CPR第二十五章脑复苏第二部分技术操作规范一、气管插管二、机械通气三、电除颤四、双气囊三腔管压迫术五、清创缝合术六、晚期（感染）伤口处理第一部分临床诊疗指南第一章急性颅脑损伤急性颅脑损伤的现场急救处理（一）初步检查1. 头部伤情:有无头皮血肿、裂伤、头皮大面积撕脱、活动性出血、脑脊液漏、脑组织溢出、颅骨骨折。

2. 生命体征：（1）呼吸功能：观察有无发绀、呼吸急促、缺氧、呼吸暂停、窒息情况。

（2）循环功能：有无脉搏细速、过缓或不齐、低血压、休克等征象。

3．其他部位的严重损伤：如胸腹部及肢体的损伤。

（二）伤情判断：除呼吸循环功能外，在颅脑损伤现场的伤情判断目前主要是采用临床分级结合格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow Coma Scale，GCS），将颅脑损伤分为3级。

（三）现场抢救：颅脑损伤的病人急救能否取得效果的关键，在于急救人员能否进行正确和及时的现场抢救，急救人员应在快速、简洁地了解患者的受伤时间、地点、原因及过程后，立即对头部和全身情况的迅速认真的检查，在综合病史及初步检查情况做出病情判断后随即开始现场急救。

现场急救的重点是呼吸与循环功能的支持，及时纠正伤后发生的呼吸暂停与维持血压的稳定。

现场急救顺序为：1．保持呼吸道通畅：急性颅脑损伤的病人由于多因出现意识障碍而失去主动清除分泌物的能力，可因呕吐物或血液、脑脊液吸入气管造成呼吸困难，甚至窒息。

医院急性颅脑损伤救治指南一、急性颅脑损伤患者的院前急救及转运（一）院前急救：（1）了解受伤时间、原因及受伤过程。

（2）保持呼吸道通畅，防止窒息。

（3）初步止血，妥善包扎伤口。

（4）迅速检查头部及全身情况。

（5）有心肺功能衰竭的急性颅脑损伤，应立即进行心肺复苏（CRP）。

（二）转运注意事项：（1）怀疑合并脊柱脊髓损伤者需给予颈托、胸围或腰围固定。

（2）急救车应配置常用的抢救设备和急救药品，如输液设备、供氧设备、呼吸囊（机）、吸痰器、20%甘露醇、地塞米松、速尿、呼吸兴奋剂、强心甙等药物。

（3）应充分评估转运途中的风险，如路途的远近、运载工具的选择有无发生脑疝的可能；二.急性颅脑损伤患者的接诊及急诊救治原则（1）保持呼吸道通畅，及时给氧，观察意识状态，监测生命体征。

（2）迅速建立静脉通道，维持生命体征的稳定。

（3）简要、有重点地进行神经系统和全面体格检查。

（4）对于多发伤和复合伤，应及时请相关专科会诊，协助诊治。

（5）及时完善相关检查和术前准备，如血常规、凝血功能检查、胸片、心电图、剃头、备血、注射TAT等。

（6）选择有效方法迅速缓解颅内压增高，如快速输注甘露醇等。

三.急性颅脑损伤患者的神经影像学检查（1）急性颅脑损伤患者首选头颅CT检查。

（2）疑似多发伤、复合伤的患者应及时进行X线摄片、B超等检查。

（3）合并脑血管疾病的患者应进行如CTA、MRA、DSA等检查。

四.急性颅脑损伤患者的监护（一）一般监测：（1）生命体征监测。

（2）中心静脉压监测。

（3）神经功能（意识状态、瞳孔及一般神经功能）监测。

（二）特殊监测（1）呼气末CO2含量的连续监测。

（2）颅内压监测。

（3）脑氧代谢的监测。

（4）脑微透析监测。

（5）脑温的监测。

（6）神经电生理监测。

（7）脑循环监测。

五.急性颅脑损伤患者的围手术期处理（一）急性颅脑损伤患者的诊疗原则，参见《临床诊疗指南﹤神经外科学分册﹥》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年）。

慢性颅脑益伤诊疗指北之阳早格格创做颅脑益伤是暴力间接或者间接效率于头部引起的益伤，可分为颅战脑二部分益伤，颅部包罗头皮、颅骨，脑部是泛指颅腔实量物而止，即脑构制、脑血管及脑脊液.颅脑益伤的爆收与死长历程主要与决于二个基础条件，即致伤的果素战益伤的本量.前者系指板滞性致伤果素，如暴力效率办法、力的大小、速度、目标及次数等；后者则为各分歧构制战结构正在担当暴力之后，所制成的病理益伤及病理死理变更，故致伤果素分歧，所致益伤的程度战本量也各同.由于致伤物体的物理本量纷歧致、头部受力的强度战部位没有牢固、颅脑各部构制的结构与稀度没有相共，果此，所制成的头皮、颅骨战脑益伤的情况亦有所好别.颅部与脑部的益伤不妨共时并存，也不妨各自单独爆收.由于颅脑解剖死理的效率，头部受伤后所引起的病理历程也有其特殊性.当暴力效率于头部时，头皮、颅骨动做表面屏障最先对付抗中力，如果暴力强度较小，仅引起头皮战／或者颅骨的益伤，而脑部不妨无益伤或者益伤较沉微；若暴力超出了表面屏障的致伤阈，则头皮、颅骨战脑构制将共时受益；若暴力是通过身体其余部位间接效率于头部时，则只引起脑构制的益伤，而头皮战颅骨往往完佳无益.没有但是如许，遭受暴力效率而致伤的脑构制，除了爆收本收性益伤除中，并正在受益构制的周围，还将引起分歧程度战分歧范畴的脑缺血、出血、火肿及变性等一系列继收性益伤.而后，或者继承加沉、逆转，乏及齐脑以至齐身；或者经一定时间渐渐吸支、消退战建复.慢性颅脑益伤的现场慢救处理（一）收端查看1. 头部伤情:有无头皮血肿、裂伤、头皮大里积撕脱、活动性出血、脑脊液漏、脑构制溢出、颅骨骨合.2. 死命体征：（1）呼吸功能：瞅察有无收绀、呼吸慢促、缺氧、呼吸久停、窒息情况.（2）循环功能：有无脉搏细速、过慢或者没有齐、矮血压、戚克等征象.3．其余部位的宽沉益伤：如胸背部及肢体的益伤.（二）伤情推断：除呼吸循环功能中，正在颅脑益伤现场的伤情推断姑且主假如采与临床分级分离格推斯哥昏迷评分法（Glasgow Coma Scale，GCS），将颅脑益伤分为3级.（三）现场抢救：颅脑益伤的病人慢救是可博得效验的关键，正在于慢救人员是可举止精确战即时的现场抢救，慢救人员应正在赶快、简净天相识患者的受伤时间、天面、本果及历程后，坐时对付头部战齐身情况的赶快认果然查看，正在概括病史及收端查看情况搞出病情推断后随即启初现场慢救.现场慢救的沉面是呼吸与循环功能的支援，即时纠正伤后爆收的呼吸久停与保护血压的宁静.现场慢救程序为：1．脆持呼吸讲通畅：慢性颅脑益伤的病人由于多果出现意识障碍而得来主动扫除分泌物的本收，可果呕吐物或者血液、脑脊液吸进气管制成呼吸艰易，以至窒息.故应坐时扫除心、鼻腔的分泌物，安排头位为侧卧位或者后俯，需要时便天气管内插管或者气管切启，以脆持呼吸讲的通畅，若呼吸停止或者通气缺乏，应对接浅易呼吸器做辅帮呼吸.2．遏止活动性出门血：头皮血运极歉富，简朴头皮裂伤偶尔即可引起致死性出门血，启搁性颅脑益伤可乏计头皮的大小动脉，颅骨骨合可伤及颅内静脉窦，共时颅脑益伤往往合并有其余部位的复合伤均可制成大出血引起得血性戚克，而引导循环功能衰竭.果此遏止活动性出门血，保护循环功能极为要害.现场慢救处理包罗：（1）对付可睹的较细动脉的搏动性喷血可用止血钳将血管夹关.（2）对付头皮裂伤的广大出血可用绷戴加压包扎姑且缩小出血.正在条件没有允许时，可用细丝线将头皮齐层稀切缝合，到达医院后需进一步处理时再拆启.（3）静脉窦出血现场处理比较艰易，正在情况许可时最佳使伤员头下位或者半坐位转支到医院再搞进一步处理.（4）对付已表露脑构制的启搁性创里出血可用明胶海绵揭附再以搞纱布覆盖，包扎没有宜过紧，免得加沉脑构制益伤.3．保护灵验的循环功能：简朴颅脑益伤的病人很少出现戚克，往往是果为合并其余净器的益伤、骨合、头皮裂伤等制成内出血或者出门血而致得血性戚克引起循环功能衰竭.但是正在慢性颅脑益伤时为防止加沉脑火肿而没有宜补充洪量液体或者死理盐火，果此即时灵验的制血，赶快天输血或者血浆是防止戚克，防止循环功能衰竭的最灵验的要收.4．局部创里的处理：以防止伤心再传染、防止熏染、缩小或者遏止出血为准则，可正在简朴扫除创里的同物后用死理盐火或者凉启火浑洗后用无菌敷料覆盖包扎，并趁早应用抗死素战破伤风抗毒素.5．防止战处理脑疝：当患者出现昏迷及瞳孔没有等大，则是颅脑益伤宽沉的表示，瞳孔夸大侧常常是颅内血肿侧，应静推或者赶快静脉面滴（15--30分钟内）20%苦露醇250毫降，共时用速尿40毫克静推后坐时转支，并注意正在用药后患者意识战瞳孔的变更.转支（一）转支前的准备：1．强调“慢”“快”“救”的准则，特天是对付成批伤员的情况.2．保证转运途中抢救器材的齐齐战功能完佳性，及抢救药品的脚够.3．转支前对付病情搞精确的评估，对付途中大概爆收的变更应有脚够的认识，战变更时的应慢步伐.4．保证良佳的通讯办法，途中与脚段天医院脆持通联，将病情战抢救疑息提前告知，以便脚段天医院提前搞佳抢救准备.（二）正在转支历程中应按照以下准则：1．对付有宽沉戚克或者呼吸艰易疑有梗阻者应便天便近抢救，待病情有所宁静后再转支，切忌匆匆挪动变化及近讲转支.2．转支历程中，为防止昏迷病人果误吸进呕吐物、血液、脑脊液引起窒息，应将头转背一侧，对付确认无颈椎骨合者可托起颈部，另一只脚压前额使之尽管后俯.需要时先止气管插管后再转支.并注意途中随时扫除心腔战呼吸讲的分泌物.3．对付于慢躁没有安者，可给予适合的四肢拘束，正在引起慢躁的本果已排除前，慎用镇定剂.4．四肢战脊柱有骨合的病人应用硬板担架运支，正在转支前应搞适合牢固，免得正在搬运历程中加沉益伤.5．伴支的医护人员正在转支历程中应稀切注意病人的呼吸、脉搏及意识的变更，情况慢迫时随时停车抢救处理.6．到达脚段医院后，伴支的医护人员应背担当单位的医护人员分别仔细天将所相识的受伤时间、本果、收端的体检及诊疗、现场战途中的病情变更以及处理情况.慢诊室处理（一）处理准则：应本着先拯救后治病的准则，特天是正在伤员集结支达时，应分沉沉慢慢.（二）启通颅脑益伤绿色通讲：正在患者到达慢诊科后20分钟以内需完毕以下任务：1．接诊护士：当病人到达慢诊科时，慢诊接诊护士通太过诊并收端对付病情搞出推断，疑有脑疝产死时坐时报告神经中科医死，共时报告考验科、血库、理收室等有关单位.2．神经中科慢诊值班医死：赶快完毕支集病史、体征、书籍写病历并根据患者的病情赶快下达医嘱.3．护士正在报告医死及有关科室后，完毕测血压、脉搏、呼吸及建坐静脉通讲，正在建坐静脉通讲时共时留与脚够的血液标天职别支考验科、血库查血惯例、血型及血接叉、电介量、肾功能、血糖等.当有戚克体征时，应尽管建坐深静脉通讲并举止心电、血压、血氧鼓战度及核心静脉压监测，深静脉通讲应尾选锁骨下静脉，果其细大（15--20毫米）且没有会果血容量缺乏而陷落，普遍情况下没有需要剃毛备皮可俭朴时间.4．考验科：当接到标本后坐时搞出截止并报告医死.5．血库：查出血型并接叉配血准备血源备用.6．理收员：5分钟内完毕理收任务.7．护士遵医嘱对付有颅内下压患者赶快输进20%苦露醇250--500毫降以落颅内压；报告搁射科或者CT室做佳查看准备；报告麻醒科战脚术室做佳脚术准备.若系三无患者（无家属及亲友、无姓名、无单位），则应报告医院有关部分收袖.（三）神经中科慢诊值班医死任务：神经中科慢诊值班医死应为本科结业三年以上且有一定临床体味的医死担当，共时应具备有胸心中科、普中科、骨科、麻醒科等相关科室的基础知识，并能赶快完毕气管插管、胸背腔及深静脉脱刺等技能，正在颅脑益伤的慢诊抢救中担背着构制者战收袖者，其任务包罗：1．支集病史：简明扼本天将受伤时间、本果、中力效率的部位、伤后的意识改变、瞳孔的变更、有无呕吐、误吸，曾搞何种慢救处理，既往的要害病史等.2．沉面天体格查看战益伤分级：（1）头部中伤情况：有无活动性出血、颅骨骨合、脑脊液漏；（2）胸背部有无压痛、出血、呼吸艰易；（3）脊柱、四肢有无骨合；（4）神经系统症状：包罗神志、瞳孔、眼球位子、肢体活动、锥体束征等；（5）概括以上查看搞出益伤分级.3．正在10--20分钟内完毕支集病史、体征、书籍写病历并根据患者的病情赶快下达医嘱，决断患者的来背.（四）慢诊处理央供：1．沉型（I级）（1）留慢诊室瞅察24小时；（2）瞅察意识、瞳孔、死命体征及神经系体征变更；（3）颅骨X线摄片，需要时CT查看；（4）对付症处理；（5）背家属接待有早收性颅内血肿大概.2．中型（II级）（1）意识收会者留慢诊室或者住院瞅察48~72小时，蓄意识障碍者必须住院；（2）瞅察意识、瞳孔、死命体征及神经系体征变更；（3）颅骨X线摄片，头部CT查看；（4）对付症处理；（5）有病情变更时头部CT复查，做佳随时脚术的准备处事.3．沉型（III级）（1）须住院或者沉症监护病房；（2）瞅察意识、瞳孔、死命体征及神经系体征变更；（3）采用头部CT监测、颅内压监测或者脑诱收电位监测；（4）主动处理下热、躁动、癫痫等，有颅内压删下表示者，赋予脱火等治疗，保护良佳的周围循环战脑灌注压；（5）注沉昏迷的照顾护士与治疗，最先包管呼吸讲通畅；（6）有脚术指征者尽早脚术，已有脑疝时，先给予20%苦露醇250毫降及速尿40毫克静脉推注，坐时脚术.。

急诊科临床诊疗指南技术操作规范目录第一部分临床诊疗指南第一章急性颅脑损伤第二章出血性休克第三章过敏性休克第四章急性呼吸衰竭第五章急性左心衰竭第六章急性肾功能衰竭第七章急性心梗及并发症第八章AMI溶栓治疗常规第九章心律失常第十章糖尿病酮症酸中毒第十一章脑出血第十二章上消化道出血第十三章癫痫持续状态第十四章小儿高热惊厥第十五章急性中毒的诊疗原则第十六章急性酒精中毒第十七章急性巴比妥类中毒第十八章急性苯二氮卓类中毒第十九章灭鼠药中毒第二十章有机磷农药中毒第二十一章急腹症第二十二章创伤诊疗常规第二十三章多发伤的诊疗常规第二十四章心肺复苏术CPR第二十五章脑复苏第二部分技术操作规范一、气管插管二、机械通气三、电除颤四、双气囊三腔管压迫术五、清创缝合术六、晚期（感染）伤口处理第一部分临床诊疗指南第一章急性颅脑损伤急性颅脑损伤的现场急救处理（一）初步检查1. 头部伤情:有无头皮血肿、裂伤、头皮大面积撕脱、活动性出血、脑脊液漏、脑组织溢出、颅骨骨折。

2. 生命体征：（1）呼吸功能：观察有无发绀、呼吸急促、缺氧、呼吸暂停、窒息情况。

（2）循环功能：有无脉搏细速、过缓或不齐、低血压、休克等征象。

3．其他部位的严重损伤：如胸腹部及肢体的损伤。

（二）伤情判断：除呼吸循环功能外，在颅脑损伤现场的伤情判断目前主要是采用临床分级结合格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow Coma Scale，GCS），将颅脑损伤分为3级。

（三）现场抢救：颅脑损伤的病人急救能否取得效果的关键，在于急救人员能否进行正确和及时的现场抢救，急救人员应在快速、简洁地了解患者的受伤时间、地点、原因及过程后，立即对头部和全身情况的迅速认真的检查，在综合病史及初步检查情况做出病情判断后随即开始现场急救。

现场急救的重点是呼吸与循环功能的支持，及时纠正伤后发生的呼吸暂停与维持血压的稳定。

现场急救顺序为：1．保持呼吸道通畅：急性颅脑损伤的病人由于多因出现意识障碍而失去主动清除分泌物的能力，可因呕吐物或血液、脑脊液吸入气管造成呼吸困难，甚至窒息。

急性颅脑损伤诊疗指南颅脑损伤就是暴力直接或间接作用于头部引起得损伤,可分为颅与脑两部分损伤,颅部包括头皮、颅骨,脑部就是泛指颅腔内容物而言,即脑组织、脑血管及脑脊液、颅脑损伤得发生与发展过程主要取决于两个基本条件,即致伤得因素与损伤得性质。

前者系指机械性致伤因素,如暴力作用方式、力得大小、速度、方向及次数等;后者则为各不同组织与结构在接受暴力之后,所造成得病理损伤及病理生理变化,故致伤因素不同,所致损伤得程度与性质也各异。

由于致伤物体得物理性质不一致、头部受力得强度与部位不固定、颅脑各部组织得结构与密度不相同,因此,所造成得头皮、颅骨与脑损伤得情况亦有所差异。

颅部与脑部得损伤可以同时并存,也可以各自单独发生、由于颅脑解剖生理得影响,头部受伤后所引起得病理过程也有其特殊性。

当暴力作用于头部时,头皮、颅骨作为表面屏障首先对抗外力,如果暴力强度较小,仅引起头皮与/或颅骨得损伤,而脑部可以无损伤或损伤较轻微;若暴力超过了表面屏障得致伤阈,则头皮、颅骨与脑组织将同时受损;若暴力就是通过身体其她部位间接作用于头部时,则只引起脑组织得损伤,而头皮与颅骨往往完好无损。

不仅如此,遭受暴力作用而致伤得脑组织,除了发生原发性损伤之外,并在受损组织得周围,还将引起不同程度与不同范围得脑缺血、出血、水肿及变性等一系列继发性损伤。

而后,或继续加重、恶化,累及全脑甚至全身;或经一定时间逐渐吸收、消退与修复、急性颅脑损伤得现场急救处理(一)初步检查1。

头部伤情:有无头皮血肿、裂伤、头皮大面积撕脱、活动性出血、脑脊液漏、脑组织溢出、颅骨骨折。

2、生命体征:(1) 呼吸功能:观察有无发绀、呼吸急促、缺氧、呼吸暂停、窒息情况。

(2) 循环功能:有无脉搏细速、过缓或不齐、低血压、休克等征象。

3。

其她部位得严重损伤:如胸腹部及肢体得损伤。

(二)伤情判断:除呼吸循环功能外,在颅脑损伤现场得伤情判断目前主要就是采用临床分级结合格拉斯哥昏迷评分法(GlasgoｗＣo ｍa Scａle,GCS),将颅脑损伤分为3级、(三) 现场抢救:颅脑损伤得病人急救能否取得效果得关键,在于急救人员能否进行正确与及时得现场抢救,急救人员应在快速、简洁地了解患者得受伤时间、地点、原因及过程后,立即对头部与全身情况得迅速认真得检查,在综合病史及初步检查情况做出病情判断后随即开始现场急救。

急诊科临床诊疗指南技术操作规范目录第一部分临床诊疗指南第一章急性颅脑损伤第二章出血性休克第三章过敏性休克第四章急性呼吸衰竭第五章急性左心衰竭第六章急性肾功能衰竭第七章急性心梗及并发症第八章 AMI溶栓治疗常规第九章心律失常第十章糖尿病酮症酸中毒第十一章脑出血第十二章上消化道出血第十三章癫痫持续状态第十四章小儿高热惊厥第十五章急性中毒的诊疗原则第十六章急性酒精中毒第十七章急性巴比妥类中毒第十八章急性苯二氮卓类中毒第十九章灭鼠药中毒第二十章有机磷农药中毒第二十一章急腹症第二十二章创伤诊疗常规第二十三章多发伤的诊疗常规第二十四章心肺复苏术CPR第二十五章脑复苏第二部分技术操作规范一、气管插管二、机械通气三、电除颤四、双气囊三腔管压迫术五、清创缝合术六、晚期（感染）伤口处理第一部分临床诊疗指南第一章急性颅脑损伤急性颅脑损伤的现场急救处理（一）初步检查1. 头部伤情 :有无头皮血肿、裂伤、头皮大面积撕脱、活动性出血、脑脊液漏、脑组织溢出、颅骨骨折。

2. 生命体征：（1）呼吸功能：观察有无发绀、呼吸急促、缺氧、呼吸暂停、窒息情况。

（2）循环功能：有无脉搏细速、过缓或不齐、低血压、休克等征象。

3．其他部位的严重损伤：如胸腹部及肢体的损伤。

（二）伤情判断：除呼吸循环功能外，在颅脑损伤现场的伤情判断目前主要是采用临床分级结合格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow Coma Scale，GCS），将颅脑损伤分为3级。

（三）现场抢救：颅脑损伤的病人急救能否取得效果的关键，在于急救人员能否进行正确和及时的现场抢救，急救人员应在快速、简洁地了解患者的受伤时间、地点、原因及过程后，立即对头部和全身情况的迅速认真的检查，在综合病史及初步检查情况做出病情判断后随即开始现场急救。

现场急救的重点是呼吸与循环功能的支持，及时纠正伤后发生的呼吸暂停与维持血压的稳定。

现场急救顺序为：1．保持呼吸道通畅：急性颅脑损伤的病人由于多因出现意识障碍而失去主动清除分泌物的能力，可因呕吐物或血液、脑脊液吸入气管造成呼吸困难，甚至窒息。

急性颅脑损伤诊疗指南初步判断后，采取适当的急救措施。

对于头部伤情，应先清理伤口，止血、包扎，防止感染和进一步出血。

对于生命体征异常的患者，应尽快进行呼吸道通畅和心肺复苏等紧急处理。

伤情判断时，应根据GCS评分和其他临床表现，确定患者的病情严重程度，以便进行下一步治疗。

现场抢救应注意保持患者呼吸道通畅、维持血压稳定、控制颅内压等，同时尽快将患者转运至医院进行进一步治疗。

急性颅脑损伤诊疗指南颅脑损伤是头部遭受暴力直接或间接作用引起的损伤，包括颅部和脑部损伤。

颅部包括头皮和颅骨，脑部指颅腔内的脑组织、脑血管和脑脊液。

致伤因素和损伤的性质是颅脑损伤发生和发展的两个基本条件。

头部受力的强度和部位、致伤物体的物理性质、颅脑各部组织的结构和密度不同，因此造成头皮、颅骨和脑损伤的情况也有所不同。

颅脑损伤可以同时并存，也可以各自单独发生。

头部受伤后引起的病理过程具有特殊性，原发性损伤之外还会引起继发性损伤，累及全脑甚至全身。

急性颅脑损伤的现场急救处理在现场急救处理时，应进行初步检查，包括头部伤情、生命体征和其他部位的严重损伤。

头部伤情包括头皮血肿、裂伤、头皮大面积撕脱、活动性出血、脑脊液漏、脑组织溢出和颅骨骨折。

生命体征包括呼吸和循环功能，观察有无发绀、呼吸急促、缺氧、呼吸暂停、窒息情况、脉搏细速、过缓或不齐、低血压、休克等征象。

伤情判断主要采用临床分级和格拉斯哥昏迷评分法（GCS），将颅脑损伤分为3级。

现场抢救应注意保持患者呼吸道通畅、维持血压稳定、控制颅内压等，同时尽快将患者转运至医院进行进一步治疗。

对于头部伤情，应先清理伤口，止血、包扎，防止感染和进一步出血。

对于生命体征异常的患者，应尽快进行呼吸道通畅和心肺复苏等紧急处理。

伤情判断时，应根据GCS评分和其他临床表现，确定患者的病情严重程度，以便进行下一步治疗。

精神障碍诊疗规范（2020 年版）—颅脑损伤所致的精神行为障碍一、概述颅脑损伤（traumatic brain injury，TBI）又称脑外伤，是最常见的脑损伤形式。

在脑组织损伤的基础上所产生的精神障碍，统称脑外伤所致精神行为障碍。

据估计到 2020 年，脑外伤将成为全球第三大致死原因，仅在美国每年就有 170 万例病例。

由于颅脑损伤后精神障碍研究所用的方法、诊断和评定工具的不同，国内外研究所得的颅脑损伤后精神障碍的发生率差异很大。

在颅脑损伤后的 12 个月内，精神障碍的发生率为 15.8%～18.3%。

有近 1/3（29.0%）的患者出现人格改变，反社会和强迫性人格障碍是最常见的（10.5%）。

颅脑损伤往往造成严重的神经认知损害，具有持久性和高致残率的特点，严重影响患者社会功能的恢复。

颅脑损伤所致的痴呆约占痴呆的 2%。

二、病理、病因及发病机制颅脑损伤所致的精神行为障碍发病机制颇为复杂，包括生物、心理、社会环境等诸多因素。

颅脑损伤包括颅脑受到直接或间接的脑实质损害。

间接的脑实质损害与颅脑损伤后发生的分子机制有关，其主要机制包括兴奋性毒性、神经炎症和细胞因子损伤、氧化损伤，最终细胞死亡。

颅脑损伤后脑内弥漫性轴索损伤（diffuse axonal injury， DAI）和脑干网状结构上行激活系统的损伤，尤其当额叶、海马等区域受损，与神经认知障碍密切相关。

研究提示，颅脑损伤和 ApoEɛ4 等位基因是外伤后痴呆的共同危险因素，颅脑损伤患者的脑脊液中β-Amyloid(42)和分泌型β-APP 水平在创伤后均显著增加。

此外，颅脑损伤患者的胆碱能系统功能下降，急性期 5-羟色胺表达增强，兴奋性氨基酸（谷氨酸、天冬氨酸和 NMDA）大量释放且摄取降低，导致钙通道异常，细胞外大量的Ca2+内流，致使Ca2+超载，最终将引发神经元的死亡。

程度相当的颅脑损伤神经认知功能损害存在差异可能与心理和社会环境因素有关。

急诊科临床诊疗指南技术操作规范目录第一部分临床诊疗指南第一章急性颅脑损伤第二章出血性休克第三章过敏性休克第四章急性呼吸衰竭第五章急性左心衰竭第六章急性肾功能衰竭第七章急性心梗及并发症第八章 AMI溶栓治疗常规第九章心律失常第十章糖尿病酮症酸中毒第十一章脑出血第十二章上消化道出血第十三章癫痫持续状态第十四章小儿高热惊厥第十五章急性中毒的诊疗原则第十六章急性酒精中毒第十七章急性巴比妥类中毒第十八章急性苯二氮卓类中毒第十九章灭鼠药中毒第二十章有机磷农药中毒第二十一章急腹症第二十二章创伤诊疗常规第二十三章多发伤的诊疗常规第二十四章心肺复苏术CPR第二十五章脑复苏第二部分技术操作规范一、气管插管二、机械通气三、电除颤四、双气囊三腔管压迫术五、清创缝合术六、晚期感染伤口处理第一部分临床诊疗指南第一章急性颅脑损伤急性颅脑损伤的现场急救处理一初步检查1. 头部伤情 :有无头皮血肿、裂伤、头皮大面积撕脱、活动性出血、脑脊液漏、脑组织溢出、颅骨骨折;2. 生命体征：1 呼吸功能：观察有无发绀、呼吸急促、缺氧、呼吸暂停、窒息情况;2 循环功能：有无脉搏细速、过缓或不齐、低血压、休克等征象;3．其他部位的严重损伤：如胸腹部及肢体的损伤;二伤情判断：除呼吸循环功能外,在颅脑损伤现场的伤情判断目前主要是采用临床分级结合格拉斯哥昏迷评分法Glasgow Coma Scale,GCS,将颅脑损伤分为3级;三现场抢救：颅脑损伤的病人急救能否取得效果的关键,在于急救人员能否进行正确和及时的现场抢救,急救人员应在快速、简洁地了解患者的受伤时间、地点、原因及过程后,立即对头部和全身情况的迅速认真的检查,在综合病史及初步检查情况做出病情判断后随即开始现场急救;现场急救的重点是呼吸与循环功能的支持,及时纠正伤后发生的呼吸暂停与维持血压的稳定;现场急救顺序为：1．保持呼吸道通畅：急性颅脑损伤的病人由于多因出现意识障碍而失去主动清除分泌物的能力,可因呕吐物或血液、脑脊液吸入气管造成呼吸困难,甚至窒息;故应立即清除口、鼻腔的分泌物,调整头位为侧卧位或后仰,必要时就地气管内插管或气管切开,以保持呼吸道的通畅,若呼吸停止或通气不足,应连接简易呼吸器作辅助呼吸;2．制止活动性外出血：头皮血运极丰富,单纯头皮裂伤有时即可引起致死性外出血,开放性颅脑损伤可累计头皮的大小动脉,颅骨骨折可伤及颅内静脉窦,同时颅脑损伤往往合并有其他部位的复合伤均可造成大出血引起失血性休克,而导致循环功能衰竭;因此制止活动性外出血,维持循环功能极为重要;现场急救处理包括：1对可见的较粗动脉的搏动性喷血可用止血钳将血管夹闭;2 对头皮裂伤的广泛出血可用绷带加压包扎暂时减少出血;在条件不允许时,可用粗丝线将头皮全层紧密缝合,到达医院后需进一步处理时再拆开;3 静脉窦出血现场处理比较困难,在情况许可时最好使伤员头高位或半坐位转送到医院再做进一步处理;4对已暴露脑组织的开放性创面出血可用明胶海绵贴附再以干纱布覆盖,包扎不宜过紧,以免加重脑组织损伤;3．维持有效的循环功能：单纯颅脑损伤的病人很少出现休克,往往是因为合并其他脏器的损伤、骨折、头皮裂伤等造成内出血或外出血而致失血性休克引起循环功能衰竭;但在急性颅脑损伤时为防止加重脑水肿而不宜补充大量液体或生理盐水,因此及时有效的制血,快速地输血或血浆是防止休克,避免循环功能衰竭的最有效的方法;4．局部创面的处理：以防止伤口再污染、预防感染、减少或制止出血为原则,可在简单清除创面的异物后用生理盐水或凉开水冲洗后用无菌敷料覆盖包扎,并及早应用抗生素和破伤风抗毒素;5．防止和处理脑疝：当患者出现昏迷及瞳孔不等大,则是颅脑损伤严重的表现,瞳孔扩大侧通常是颅内血肿侧,应静推或快速静脉点滴15--30分钟内20%甘露醇250毫升,同时用速尿40毫克静推后立即转送,并注意在用药后患者意识和瞳孔的变化;转送一转送前的准备：1．强调“急”“快”“救”的原则,特别是对成批伤员的情况;2．确保转运途中抢救器材的齐全和功能完好性,及抢救药品的足够;3．转送前对病情做正确的评估,对途中可能发生的变化应有足够的认识,和变化时的应急措施;4．确保良好的通讯设施,途中与目的地医院保持联系,将病情和抢救信息提前告知,以便目的地医院提前做好抢救准备;二在转送过程中应遵循以下原则：1．对有严重休克或呼吸困难疑有梗阻者应就地就近抢救,待病情有所稳定后再转送,切忌仓促搬动及远道转送;2．转送过程中,为防止昏迷病人因误吸入呕吐物、血液、脑脊液引起窒息,应将头转向一侧,对确认无颈椎骨折者可托起颈部,另一只手压前额使之尽量后仰;必要时先行气管插管后再转送;并注意途中随时清除口腔和呼吸道的分泌物;3．对于烦躁不安者,可予以适当的四肢约束,在引起烦躁的原因未解除前,慎用镇静剂;4．四肢和脊柱有骨折的病人应用硬板担架运送,在转送前应做适当固定,以免在搬运过程中加重损伤;5．陪送的医护人员在转送过程中应密切注意病人的呼吸、脉搏及意识的变化,情况紧急时随时停车抢救处理;6．到达目的医院后,陪送的医护人员应向接受单位的医护人员分别详细地将所了解的受伤时间、原因、初步的体检及诊断、现场和途中的病情变化以及处理情况;急诊室处理一处理原则：应本着先救命后治病的原则,特别是在伤员集中送达时,应分轻重缓急;二开通颅脑损伤绿色通道：在患者到达急诊科后20分钟以内需完成以下任务：1．接诊护士：当病人到达急诊科时,急诊接诊护士通过分诊并初步对病情做出判断,疑有脑疝形成时立即通知神经外科医生,同时通知检验科、输血科等有关科室; 2．神经外科急诊值班医生：迅速完成采集病史、体征、书写病历并根据患者的病情迅速下达医嘱;3．护士在通知医生及有关科室后,完成测血压、脉搏、呼吸及建立静脉通道,在建立静脉通道时同时留取足够的血液标本分别送检验科、血库查血常规、血型及血交叉、电解质、肾功能、血糖等;当有休克体征时,应尽快建立深静脉通道并进行心电、血压、血氧饱和度及中心静脉压监测,深静脉通道应首选锁骨下静脉,因其粗大15--20毫米且不会因血容量不足而塌陷,一般情况下不需要剃毛备皮可节约时间;4．检验科：当接到标本后立即做出结果并报告医生;5．输血科：查出血型并交叉配血准备血源备用;6．理发员：5分钟内完成理发任务;7．护士遵医嘱对有颅内高压患者快速输入20%甘露醇250--500毫升以降颅内压；通知放射科或CT室作好检查准备；通知麻醉科和手术室作好手术准备;若系三无患者无家属及亲友、无姓名、无单位,则应通知医院有关部门领导;三神经外科急诊值班医生任务：1．采集病史：简明扼要地将受伤时间、原因、外力作用的部位、伤后的意识改变、瞳孔的变化、有无呕吐、误吸,曾做何种急救处理,既往的重要病史等; 2．重点体格检查和损伤分级：1 头部外伤情况：有无活动性出血、颅骨骨折、脑脊液漏；2 胸腹部有无压痛、出血、呼吸困难；3 脊柱、四肢有无骨折；4 神经系统症状：包括神志、瞳孔、眼球位置、肢体活动、锥体束征等；5 综合以上检查做出损伤分级;3．在10--20分钟内完成采集病史、体征、书写病历并根据患者的病情迅速下达医嘱,决定患者的去向;四急诊处理要求：1．轻型I级1 留急诊室观察24小时；2 观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化；3 颅骨X线摄片,必要时CT检查；4 对症处理；5 向家属交待有迟发性颅内血肿可能;2．中型II级1 意识清楚者留急诊室或住院观察48~72小时,有意识障碍者必须住院；2 观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化；3 颅骨X线摄片,头部CT检查；4 对症处理；5 有病情变化时头部CT复查,作好随时手术的准备工作;3．重型III级1 须住院或重症监护病房；2 观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化；3 颅脑CT；4 积极处理高热、躁动、癫痫等,有颅内压增高表现者,给予脱水等治疗,维持良好的周围循环和脑灌注压；5 注重昏迷的护理与治疗,首先保证呼吸道通畅；6 有手术指征者尽早手术,已有脑疝时,先予以20%甘露醇250毫升及速尿40毫克静脉推注,立即手术;第二章出血性休克诊断一、临床表现特点：1、有原发病的相应病史和体征;2、出血征象：根据不同病因表现为咯血、呕血、便血或内出血外伤;3、有休克征象和急性贫血的临床表现,且与出血量成正比;二、实验室检查和其他辅助检查特点：血红细胞、血红蛋白和血细胞比容在短期内急剧降低;治疗1、一般治疗：体位、吸氧、保暖、保持呼吸道通畅等;2、止血：按照不同病因,采取不同止血方法,必要时紧急手术治疗,以期达到有效止血目的;肺源性大咯血可用垂体后叶素10～20u,置于5%葡萄糖液500ml中静滴,消化性溃疡及急性胃粘膜病变所致的上消化道出血可用奥美拉唑40mg稀释后静滴;对肝硬化引起的上消化道出血可用善得宁,加于5%葡萄糖液20~40ml中静注,每日2次;3、补充血容量：快速补充等张液体,验血型配同型血备用,失血量大者应补液与输血双管齐下;第三章过敏性休克诊断一、临床表现1、由喉头或支气管水肿痉挛引起的呼吸道症状：胸闷、气短、呼吸困难、窒息感、发绀等;2、循环衰竭症状：心悸、苍白、出冷汗、四肢厥冷、脉弱、血压下降与休克等;3、神经系统症状：头晕、乏力、眼花、神志淡漠或烦躁不安,大小便失禁、晕厥、昏迷、甚至抽搐等;二、诊断要点：1、明确的用药史,或毒虫刺咬史等;2、具有上述的临床表现;3、过敏实验：在过敏性休克康复后,可作皮肤试验以明确致敏原;治疗一、一般治疗1、立即停用或清除引起过敏性反应的物质,由皮肤试验引起的,用止血带结扎注射部位的上臂;2、肾上腺素：立即肌注肾上腺素,最好在原来注射药物的部位注射,以减缓致敏药物的扩散;用量：%溶液,成人每次～1ml,小儿每次～kg,肌注;严重病例可用肌注量的1/2～2/3,稀释于50%葡萄糖液40～50ml中静注;如心跳停止,立即进行胸外心脏按压;肾上腺素作用短暂,如注射首次剂量后不见效,可于3min后复注射;也可以1～2mg,加入5%葡萄糖液100～200ml中静滴;3、吸氧和维持呼吸道通畅,常规吸氧,必要时可作气管内插管可进行人工通气;4、补充血容量：恢复和维持足够的血容量,是抢救过敏性休克重要的一个环节;必要时可作静脉切开,但输液速度不宜过快,过多,以免诱发肺水肿;5、肾上腺皮质激素：可增强肾上腺素的作用,克服β受体阻断,在高浓度时可阻止CAMP 分解;成人可用琥珀酸氢化可的松100mg,或相当剂量的地塞米松,以50%葡萄糖液40～50ml 稀释后静注,必要时重复注射;6、血管活性药物：间羟胺50～100mg,加入500ml 液体中静滴;7、针刺疗法：双侧内关,合谷及人中穴;二、特殊方法：1、治疗青霉素过敏性反应,可用青霉素酶80万u 肌注1次;2、链霉素过敏反应,10%葡萄糖酸钙溶液,成人一次用量10～20ml,缓慢静注;三、休克恢复期的治疗：应用血管收缩药静滴的病例,在休克控制后,可逐渐减慢其滴速,在严密观察下逐渐停药,停药后24小时血仍无波动者,可认为休克治愈,对注射青霉素或含普鲁卡因的制剂及长效青霉素制剂所引起的休克,尤须注意观察;第四章 急性呼吸衰竭临床表现1.呼吸困难 呼吸频率、节律、幅度的改变;2.发绀 中央性发绀;3.精神神经症状 精神错乱、躁狂、昏迷及抽搐;4.循环系统改变 心动过速、周围循环衰竭、心律失常、心搏停止;5.消化系统和泌尿系统表现 肝肾功能损害、胃肠黏膜水肿、应激性溃疡;诊断要点1.有引起急性呼吸衰竭的病因：肺实质性病变、肺水肿、肺血管疾病、胸壁和胸膜疾病、气道阻塞、神经肌肉疾病;2.急性呼吸衰竭的临床表现3.主要依据血气分析：在海平面、标准大气压、静息状态、呼吸空气条件下,PaO 2<60mmHg,伴或不伴PaO 2>50mmHg;单纯PaO 2<60mmHg 为Ⅰ型呼吸衰竭,伴PaO 2>50mmHg 为Ⅱ型呼吸衰竭;治疗1.保持呼吸道通畅 开放气道,使用支气管扩张剂;2.氧疗 原则保证PaO 2>60mmHg,或SpO 2>90%的前提下,尽量减低吸入氧浓度;Ⅰ型呼吸衰竭高浓度,Ⅱ型呼吸衰竭低浓度;鼻导管、面罩氧疗;3.增加通气量,改善潴留呼吸兴奋剂、机械通气;4.病因治疗;5.一般支持疗法纠正电解质紊乱、酸碱平衡失调、各种对症治疗、预防和治疗各种肺动脉高压、肺心病、肺性脑病、肾功能不全、消化道功能障碍,特别注意多器官功能障碍综合征;第五章急性左心衰竭诊断要点1、多有高血压、冠心病、心瓣膜病、心肌病等病史;2、突发严重呼吸困难,呈端坐呼吸,常于夜间阵发性发作,大汗淋漓、口唇青紫、面色苍白、烦躁不安、窒息感、频繁咳嗽、喘鸣、咳出粉红色泡沫样痰,严重者可出现肺水肿及休克;3、心界可扩大,心率快,奔马律,两肺布满湿罗音及哮鸣音;4、X线检查可见肺门蝴蝶状阴影向周围扩展;鉴别诊断支气管哮喘：多见于青少年,有过敏史,症状发作时双肺可闻及典型哮鸣音,咳出白色粘痰后呼吸困难常可缓解;急救处理1、半卧位或坐位,下垂双腿;2、鼻导管或面罩高流量给氧;3、吗啡5～10mg静滴缓注,可使患者镇静,同时可减轻心脏负荷;4、快速利尿：呋塞米20～40mg静注,于2分钟内推完,10分钟起效,可持续3～4小时,4小时后可重复;除利尿外,还可扩张静脉,减轻肺水肿;5、血管扩张剂：①硝普纳：为动、静脉血管扩张剂,剂量～25ug/min滴入,维持收缩压100mmHg左右;②硝酸甘油：对本药的耐受量个体差异大,先以10ug/min开始,根据病情调整剂量;③酚妥拉明：α-受体阻滞剂,静脉滴注以min,最大可增至～ mg/min,并监测血压;6、洋地黄制剂：最适合于有房颤伴有快速心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者,首剂：～+25%葡萄糖20ml缓慢静推,必要时2～4小时后可再给～;7、氨茶碱：对一时尚难肯定为心性或支气管性哮喘者,可用氨茶碱+5%葡萄糖20ml,缓慢静注10～15分钟或静滴;第六章急性肾功能衰竭急性肾衰竭ARF是一个由多种病因引起的临床综合征,表现为肾功能急剧坏转,体内代谢产物潴留,水、电解质及酸碱平衡紊乱;临床表现一、少尿期：1.大多数在先驱症状12－24小时后开始出现少尿每日尿量50－400ml或无尿;一般持续2－4周;2.可有厌食、恶心、呕吐、腹泻、呃逆、头昏、头痛、烦躁不安、贫血、出血倾向、呼吸深而快、甚至昏迷、抽搐;3.代谢产物的蓄积：血尿素氮、肌酐等升高;出现代谢性酸中毒;4.电解质紊乱：可有高血钾、低血钠、高血镁、高血磷、低血钙等;尤其是高钾血症;严重者可导致心跳骤停;5.水平衡失调,易产生过多的水潴溜；严重者导致心力衰竭,肺水肿或脑水肿;6.易继发呼吸系统及尿路感染;二、多尿期：少尿期后尿量逐渐增加,当每日尿量超过500ml时,即进入多尿期;此后,尿量逐日成倍增加,最高尿量每日3000－6000ml,甚至可达到10000ml以上;在多尿期初始,尿量虽增多,但肾脏清除率仍低,体内代谢产物的蓄积仍存在;约4－5天后,血尿素氮、肌酐等随尿量增多而逐渐下降,尿毒症症状也随之好转;钾、钠、氯等电解质从尿中大量排出可导致电解质紊乱或脱水,应注意少尿期的高峰阶段可能转变为低钾血症;此期持续1－3周;三、恢复期：尿量逐渐恢复正常,3－12个月肾功能逐渐复原,大部分患者肾功能可恢复到正常水平,只有少数患者转为慢性肾功能衰竭;诊断引起急性肾功能衰竭的原因肾前性、肾性、肾后性一、急性肾功能衰竭的临床表现二、急性肾衰竭可根据数日至数周内肾小球滤过功能呈进行性急剧下降,血肌酐每日升高～L～dl或24～72h内血肌酐相对升高25%～100%诊断;急性肾小管坏死可以根据原发病史,少尿和尿改变的特点作出诊断;治疗早期一、治疗原发病二、尽早适用利尿剂维持尿量：1.甘露醇～25g静滴,观察2小时,无效重复使用一次;2.速尿240mg静脉注射,观察2小时;无效加倍使用一次;三、血管扩张剂：多巴胺10～20mg,酚妥拉明5～10mg,加入10%葡萄糖300ml静滴,15滴/分;四、上述治疗无效,急性肾衰确立,按少尿期处理;少尿期一、限制入水量二、高热量高必需氨基酸低蛋白饮食三、纠正水、电解质酸碱平衡紊乱四、保守疗法不理想时尽早透析,透析指征：1.血钾>L；2.血尿素氮>L,或血肌酐>L;3.二氧化碳结合力<15mmol/L；4.少尿期>72小时；5.明显水钠潴留表现；6.明显尿毒症表现;多尿期一、根据血尿素氮调整饮食,递增蛋白质摄入量;二、调整补充水、电解质;第七章急性心梗及并发症诊断要点1、了解发病诱因和先兆症状,不稳定性心绞痛是常见的梗死前症状;2、突发性胸骨后压榨性疼痛,可放射至上肢或下颌,持续半小时以上,休息或服用硝酸甘油五缓解;3、老年人症状不典型,以呼吸困难、心衰最多见,还可出现上肢疼痛、恶心呕吐、心律失常、晕厥等;4、心电图改变导联描记1S-T段抬高型；①典型改变：ST段抬高弓背向上,病理性Q波,T波早期高耸,后渐降至倒置;②动态变化：a：数小时内可尚无异常,或出现异常高大、两肢不对称的T波；b：数小时后ST段明显抬高,弓背向上,与直立T波连接,数小时至2日出向病理性Q波,同时R波减低;2非S-T段抬高型；①典型改变：ST段抬高,或有对称性T波倒置,为心内a：无病理性Q波,S-T段压低≥但aVR导联可有V1膜下心肌梗死；b：无病理性Q波,也可无S-T改变,仅有T波倒置;②动态变化：a：先是ST段普遍压低,继而T波倒置加深呈对称型,不出现Q波,ST段和T波数日或数周恢复；b：T波改变1～6月内恢复;3定位：前间壁：V1V2V3；前侧壁：V4V5V6；广泛前壁：V1～V5；下壁：Ⅱ、Ⅲ、avF；高侧壁：Ⅰ、avL；右心室：右胸导联V4R等ST段抬高可供参考;5、心肌酶谱改变：1肌红蛋白起病后2h升高,12h达高峰,24～48h内恢复正常,敏感度高,特异性不强;2肌钙蛋白I或T起病后3～4h升高,CTnI于11～24h达高峰,7～10天降至正常；CTnT24～48h 达高峰敏感指标,10~14天降至正常;3CK-MB升高,4h内升高,16～24h达高峰,对早期<4hAMI诊断有较重要的价值,CK-MB增高的程度可反映梗死的程度;鉴别诊断1、心绞痛：胸痛持续1～5分钟或15分钟内,疼痛发作频繁,含服硝酸甘油可缓解,血压或高或无显着改变,无心肌坏死标记物,心电图无改变或暂时性ST-T段和T波变化;2、急性心包炎：胸痛与发热同时出现,呼吸和咳嗽是加重,可闻及心包磨擦音,心电图除avR 外;其余有ST段弓背向下型抬高,T波倒置,无异常Q波;3、急性肺动脉栓塞：有胸痛咯血、呼吸困难和休克,有右心负荷急剧增加的表现,如发绀、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿;心电图：Ⅰ导S波加深,Ⅲ导Q波显着,T波倒置;4、急腹症：均有腹痛,需仔细询问病史及体格检查排除之;5、主A夹层：胸痛明显,放射至背、肋、腹、腰及下肢,两上肢血压搏动有明显差别,无心肌坏死标记物升高,可行超声、X线或核磁共振检查;并发症1、乳头肌功能失调或断裂：多见于下壁心梗,心脏听诊可出现收缩中期喀喇音和吹风样收缩期杂音,严重者可发生心衰及肺水肿在数日内死亡;2、心脏破裂：比较少见,多起病后1周内出现,多为心室游离壁破裂,造成心包积血引起急性心脏压塞而猝死;3、栓塞：多见于起病后1～2周,为心室壁或静脉血栓脱落所致;4、心室壁瘤：见于左心室,体检见心界扩大,可闻及收缩期杂音;心电图ST段持续抬高;X线、B超及左心室造影可见局部心缘突出;5、心肌梗死后综合症：可反复发生,表现为心包炎、胸膜炎、肺炎、有发热胸痛等症状;治疗急救处理1、绝对平卧休息：可给安定5～10mg,肌注；吸氧3～6L/min,迅速建立静脉通道;2、止痛：首选吗啡5～10mg,肌注,胸痛缓解即刻停药,心动过缓者给阿托品,静注;3、监测：心电、血压、呼吸监测；密切观察心率、心律、心功能和血压变化;备除颤仪;4、硝酸甘油早期应用：适用于收缩压≥90mmHg,用量5mg入5%葡萄糖500ml,8～10滴/分,静滴,下壁心梗可致低血压和心动过缓;5、在起病早期使用美托洛尔等β-受体阻滞剂;美托洛尔25mg,口服,2次/日,Ⅱ°Ⅲ°房室传导阻滞、P-R间期>秒,听诊有哮鸣音或罗音超过1/3肺野,心率<50次/分,收缩压<者不用;6、纠正心律失常：①室性心律失常：室性早搏首选利多卡因50～100mg,静注,每5～10分钟可重复50mg,直至发作终止或总量达300mg,继以1～4mg/分的速度维持静滴,无效者可用心律平35～75mg于5%葡萄糖20ml中静注,5～10分中推完,20分钟可重复一次,总量<300mg;②缓慢性心律失常：窦缓心率<50次/分,给阿托品,静注;③房性心律失常：阵发性室上速：1异搏定5mg+5%葡萄糖20ml,缓慢静注；2心律平70mg+5%葡萄糖20ml,缓慢静注,无效时20分钟后重复一次；3阵发性房颤和房扑：西地兰+25%葡萄糖20ml,缓慢静注,2～4h后可再给,总量<,洋地黄不能转复者可用异搏定5～10mg+5%葡萄糖20ml,缓慢静注;7、控制休克：根据休克纯属心源性,抑尚有周围血管舒缩障碍或血容量不足等因素,而分别处理;1补充血容量：低右5%～10%葡萄糖静滴;2升压药：多巴胺3～5ug/kg/min,静滴,或去甲肾上腺素2～8ug/min,亦可用多巴酚丁胺,起始剂量3～10 ug/kg/min;3血管扩张剂：经上述处理血压仍不升,而PCWP增高,心排血量低或周围血管显着收缩以致四肢厥冷并有发绀时,硝普纳15ug/min开始,每5分钟逐渐增量至PCWP降至15～18mmHg；硝酸甘油10～20ug/min开始,每5～10分钟增加5～10ug/min,直至左室充盈压下降;4其他：纠酸、避免脑缺血、保护肾功能等;8、再灌注治疗：1介入治疗：1、PTCA；2、支架置入术;2溶栓疗法：祥见‘AMI溶栓治疗常规’;3紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术CABG;第八章 AMI溶栓治疗常规适应症1、持续性胸痛超过半小时以上,经休息和含服硝酸甘油症状不能缓解；2、相邻两个导联或更多导联ST段抬高>,同时伴有对应性ST段压低而无宽大Q波出现者；3、持续心绞痛发作6小时以内者,或者发作超过6小时以上,但患者仍有剧烈胸痛,同时伴有明显的ECG上ST段抬高,无明显Q波出现者;4、年龄<70岁；5、无溶栓及抗凝治疗禁忌症者;溶栓治疗的禁忌症一、绝对禁忌症：1、近期内2周内有活动性出血胃肠等消化道溃疡出血、胆道出血、咳血、痔疮出血等患者;2、近期内2周内做过手术、活检、流产、有外伤史者及不能实施压迫的血管穿刺手术者;3、近期内2周内有心肺复苏体外心脏按压、心内注射、气管插管;4、经药物仍不能控制的高血压,血压仍>180/110mmHg;5、证实患者有夹层动脉瘤者;6、有脑血管病脑膜瘤、有出血性脑卒中或半年内有缺血性脑卒中包括TIA病史者;7、对扩容及升压药物无反应的休克;8、妊娠、细菌性心内膜炎、二尖瓣病变伴房颤且高度怀疑左心腔内有血栓者;9、糖尿病合并有视网膜出血性病变者;10、出血性疾病或有出血倾向者;11、有明显的肝肾功能障碍及进展性疾病如恶性肿瘤;二、相对禁忌症：1、血小板<100×109/L10万/mm3;2、患者已服用抗凝药物如华法令等,但凝血酶原时间延长不超过正常值3s者;3、体质过度衰弱者;治疗方法及步骤一、溶栓术前处理常规：1、描记18导联心电图;2、检查血常规、血小板计数、出凝血时间、血型、配血;3、抽取酶学血样,检查GOT、CPK、LDH、CK-MB、肌红蛋白、肌钙蛋白;4、抽血测凝血酶原时间、纤维蛋白原、优球蛋白溶解时间;5、建立静脉通道,输入极化液加2～4mg硝酸甘油静滴;6、口服阿司匹林、硝苯吡啶10mg、肝素钙7500u静注;。

时间：二O二一年七月二十九日急性颅脑损伤诊疗指南之马矢奏春创作颅脑损伤是暴力直接或间接传染感动于头部引起的损伤,可分为颅和脑两部分损伤,颅部包含头皮、颅骨,脑部是泛指颅腔内容物而言,即脑组织、脑血管及脑脊液.颅脑损伤的产生与成长过程主要取决于两个底子前提,即致伤的成分和损伤的性质.前者系指机械性致伤成分,如暴力传染感动方法、力的大小、速度、标的目的及次数等；后者则为各不合组织和机关在吸收暴力之后,所造成的病理损伤及病理心理变更,故致伤成分不合,所致损伤的程度和性质也各异.因为致伤物体的物理性质不一致、头部受力的强度和部位不固定、颅脑各部组织的机关与密度不相同,是以,所造成的头皮、颅骨和脑损伤的情况亦有所差别.颅部与脑部的损伤可以同时并存,也可以各自单独产生.因为颅脑解剖心理的影响,头部受伤后所引起的病理过程也有其特殊性.当暴力传染感动于头部时,头皮、颅骨作为概略樊篱首先抵挡外力,假如暴力强度较小,仅引开始皮和／或颅骨的损伤,而脑部可以无损伤或损伤较稍微；若暴力超出了概略樊篱的致伤阈,则头皮、颅骨和脑组织将同时受损；若暴力是经由过程身体其他部位间接传染感动于头部时,则只引起脑组织的损伤,而头皮和颅骨往往无缺无损.不但如斯,遭受暴力传染感动而致伤的脑组织,除了产生原发性损伤之外,并在受损组织的周围,还将引起不合程度和不合范围的脑缺血、出血、水肿及变性等一系列继发性损伤.此后,或中断加重、好转,累及全脑甚至全身；或经一准时间逐渐吸收、消退和修复.急性颅脑损伤的现场急救处理（一）初步检查 1. 头部伤情 :有无头皮血肿、裂伤、头皮大面积撕脱、活动性出血、脑脊液漏、脑组织溢出、颅骨骨折.2. 生命体征：（1）呼吸成效：不雅察有无发绀、呼吸急促、缺氧、呼吸暂停、堵塞情况.（2）轮回成效：有无脉搏细速、过缓或不齐、低血压、休克等现象.3．其他部位的稍微损伤：如胸腹部及肢体的损伤.（二）伤情判断：除呼吸轮回成效外,在颅脑损伤现场的伤情判断今朝主假如采取临床分级结合格拉斯哥晕厥评分法（Glasgow Coma Scale,GCS）,将颅脑损伤分为3级.（三）现场抢救：颅脑损伤的病人急救能否取得效果的关头,在于急救人员能否进行精确和及时的现场抢救,急救人员应在快速、简洁地理解患者的受伤时间、地点、原因及过程后,连忙仇人部和全身情况的迅速负责的检查,在分化病史及初步检查情况做出病情判断后随即开始现场急救.现场急救的重点是呼吸与轮回成效的支持,及时更正伤后产生的呼吸暂停与保持血压的稳定.现场急救次序为：1．保持呼吸道通行：急性颅脑损伤的病人因为多因消掉意识障碍而掉落去主动清除渗出物的才能,可因呕吐物或血液、脑脊液吸入气管造成呼吸艰难,甚至堵塞.故应连忙清除口、鼻腔的渗出物,调解头位为侧卧位或后仰,需要时当场气管内插管或气管切开,以保持呼吸道的通行,若呼吸停止或通气缺乏,应连接简单单纯呼吸器作关心呼吸.2．制止活动性外出血：头皮血运极丰富,单纯头皮裂伤有时即可引起致去世性外出血,凋零性颅脑损伤可累计头皮的大小动脉,颅骨骨折可伤及颅内静脉窦,同时颅脑损伤往往合并有其他部位的复合伤均可造成大出血引起掉落血性休克,而导致轮回成效衰竭.是以制止活动性外出血,保持轮回成效极为主要.现场急救处理包含：（1）对可见的较粗动脉的搏动性喷血可用止血钳将血管夹闭.（2）仇人皮裂伤的广泛出血可用绷带加压包扎暂时削减出血.在前提不允许时,可用粗丝线将头皮全层慎密缝合,到达病院后需进一步处理时再拆开.（3）静脉窦出血现场处理比较艰难,在情况允许时最好使伤员头高位或半坐位转送到病院再做进一步处理.（4）对已流露脑组织的凋零性创面出血可用明胶海绵贴附再以干纱布笼盖,包扎不宜过紧,以免加重脑组织损伤.3．保持有效的轮回成效：单纯颅脑损伤的病人很少消掉休克,往往是因为合并其他脏器的损伤、骨折、头皮裂伤等造成内出血或外出血而致掉落血性休克引起轮回成效衰竭.但在急性颅脑损伤时为避免加重脑水肿而不宜弥补大量液体或心理盐水,是以及时有效的制血,快速地输血或血浆是避免休克,避免轮回成效衰竭的最有效的方法.4．局部创面的处理：以避免伤口再污染、预防传染、削减或制止出血为原则,可在简单清除创面的异物后居心理盐水或凉开水冲洗后用无菌敷料笼盖包扎,并及早应用抗生素和破伤风抗毒素.5．避免和处理脑疝：当患者消掉晕厥及瞳孔不等大,则是颅脑损伤稍微的表示,瞳孔扩大侧常日是颅内血肿侧,应静推或快速静脉点滴（15--30分钟内）20%甘露醇250毫升,同时用速尿40毫克静推后连忙转送,并留心在用药后患者意识和瞳孔的变更.转送（一）转送前的准备：1．强调“急”“快”“救”的原则,特殊是对成批伤员的情况.2．确保转运途中抢救器材的完好和成效无缺性,及抢救药品的足够.3．转送前对病情做精确的评估,对途中可能产生的变更应有足够的熟习,和变更时的应急措施.4．确保优胜的通讯举动措施,途中与目的地病院保持联系,将病情和抢救信息提前告诉,以便目的地病院提前做好抢救准备.（二）在转送过程中应遵照以下原则：1．对有稍微休克或呼吸艰难疑有壅塞者应该场就近抢救,待病情有所稳定后再转送,切忌仓促搬动及远道转送.2．转送过程中,为避免晕厥病人因误吸入呕吐物、血液、脑脊液引起堵塞,应将头转向一侧,对确认无颈椎骨折者可托起颈部,另一只手压前额使之尽量后仰.需要时先行气管插管后再转送.并留心途中随时清除口腔和呼吸道的渗出物.3．对于烦躁不安者,可予以适当的四肢约束,在引起烦躁的原因未解除前,慎用惊慌剂.4．四肢和脊柱有骨折的病人应用硬板担架输送,在转送前应做适当固定,以免在搬运过程中加重损伤.5．陪送的医护人员在转送过程中应密切留心病人的呼吸、脉搏及意识的变更,情况紧急时随时泊车抢救处理.6．到达目的病院后,陪送的医护人员应向吸收单位的医护人员辨别具体地将所理解的受伤时间、原因、初步的体检及诊断、现场和途中的病情变更以及处理情况.急诊室处理（一）处理原则：应本着先救命后治病的原则,特殊是在伤员分离送达时,应分轻重缓急.（二）开通颅脑损伤绿色通道：在患者到达急诊科后20分钟以内需完成以下责任：1．接诊护士：当病人到达急诊科时,急诊接诊护士经由过程火诊并初步对病情做出判断,疑有脑疝形成时连忙通知神经外科大夫,同时通知考验科、血库、理发室等有关单位.2．神经外科急诊值班大夫：迅速完成收集病史、体征、书写病历并按照患者的病情迅速下达医嘱.3．护士在通知大夫及有关科室后,完成测血压、脉搏、呼吸及建立静脉通道,在建立静脉通道时同时留取足够的血液标本辨别送考验科、血库查血常规、血型及血交叉、电介质、肾成效、血糖等.当有休克体征时,应尽快建立深静脉通道并进行心电、血压、血氧饱和度及中央静脉压监测,深静脉通道应首选锁骨下静脉,因其粗大（15--20毫米）且不会因血容量缺乏而塌陷,一般情况下不需要剃毛备皮可节约时间.4．考验科：当接到标本后连忙做出成果并陈述大夫.5．血库：查出血型并交叉配血准备血源备用.6．理发员：5分钟内完成理发责任.7．护士遵医嘱对有颅内高压患者快速输入20%甘露醇250--500毫升以降颅内压；通知放射科或CT室作好检查准备；通知麻醉科和手术室作好手术准备.若系三无患者（无家属及亲友、无姓名、无单位）,则应通知病院有关部分引诱.（三）神经外科急诊值班大夫责任：神经外科急诊值班大夫应为本科毕业三年以上且有必定临床经验的大夫担任,同时应具备有胸心外科、普外科、骨科、麻醉科等相关科室的底子常识,并能迅速完成气管插管、胸腹腔及深静脉穿刺等技能,在颅脑损伤的急诊抢救中担负着组织者和引诱者,其责任包含：1．收集病史：简明简明地将受伤时间、原因、外力传染感动的部位、伤后的意识修改、瞳孔的变更、有无呕吐、误吸,曾做何种急救处理,既往的主要病史等.2．重点地体格检查和损伤分级：（1）头部外伤情况：有无活动性出血、颅骨骨折、脑脊液漏；（2）胸腹部有无压痛、出血、呼吸艰难；（3）脊柱、四肢有无骨折；（4）神经系统症状：包含神志、瞳孔、眼球地位、肢体活动、锥体束征等；（5）分化以上检查做出损伤分级.3．在10--20分钟内完成收集病史、体征、书写病历并按照患者的病情迅速下达医嘱,决定患者的去向.（四）急诊处理要求：1．轻型（I级）（1）留急诊室不雅察24小时；（2）不雅察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变更；（3）颅骨X线摄片,需要时CT检查；（4）对症处理；（5）向家属交待有迟发性颅内血肿可能.2．中型（II级）（1）意识清楚者留急诊室或住院不雅察48~72小时,有意识障碍者必须住院；（2）不雅察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变更；（3）颅骨X线摄片,头部CT检查；（4）对症处理；（5）有病情变更时头部CT复查,作好随时手术的准备责任. 3．重型（III级）（1）须住院或重症监护病房；（2）不雅察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变更；（3）选用头部CT监测、颅内压监测或脑诱发电位监测；（4）积极处理高热、躁动、癫痫等,有颅内压增高表示者,赐与脱水等治疗,保持优胜的周围轮回和脑灌注压；（5）看重晕厥的护理与治疗,首先包管呼吸道通行；（6）有手术指征者尽早手术,已有脑疝时,先予以20%甘露醇250毫升及速尿40毫克静脉推注,连忙手术.。