残疾学生生活补助申请表

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残疾学生生活补助申请表

况 学生姓名 性别 出生年月

残疾证号

户籍所

在地 家庭住址

就读学

校全称 小学□ 初中□

普高□ 中职□ 学校联系电话

年级班级 入学

时间 学生联系电话

家庭经济困难类型 □建档立卡经济困难家庭

□残疾学生

□农村低保家庭学生

□农村特困救助供养学生

□其他: 家庭年收入 万元

人均

收入 万元

申请

理由 本人承诺:

申请人本人签字: 年 月 日

银行卡号信息 开户姓名: 开户银行:

账 号:

学校审核意见

(盖 章)

负责人: 年 月 日

户籍所在地残联审核意见 审核意见:

(盖 章)

年 月 日 户籍所在地教育部门审核意见 审核意见:

(盖 章)

年 月 日