医院多重耐药菌病人转科、外出检查通知登记表

神火集团职工总医院医院
多重耐药菌隔离通知单
科室：床号：住院号：患者姓名：通知日期：
入院诊断：
多重耐药菌名称：执行隔离种类：
具体隔离措施：
1.科室负责人应经常组织员工学习感控知识，接到本通知单应通知本科室所有医护人员知晓病人的隔离措施。

晨会交班本科多重耐药菌感染人员
2.医生下“接触隔离医嘱”，床头卡粘贴隔离标识，将此通知单放病历夹首页。

解除隔离或患者出院、死亡时，将此通知单返回院感科留存。

3.严格遵守无菌技术操作规程。

4.医护人员接触患者前后严格执行手卫生或手消毒。

5.根据药敏实验结果，合理使用抗菌药物。

6.单间隔离或同种病原体感染收治一室，条件限制时实施床旁隔离。

不应与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。

当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。

加强探视与陪护的控制和教育工作，尽量限制、减少人员出入。

7.限制患者的活动范围，尽量减少外出，确需外出检查，应通知相关科室做好防护与消毒工作；转运时落实隔离与防护措施。

8.对于非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用。

其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后必须经过清洗及消毒处理（1000mg/L 含氯消毒剂）。

9.如病人转科、出院或死亡时，科室应做好终末消毒处理。

解除隔离指征：解除隔离日期:
1.临床症状减轻或消失，应及时送检相应标本连续两次阴性方可解除隔离。

2.患者出院。

3.患者死亡。

医院感染控制科通知者签名：年月日
科室负责人签名：年月日。

江苏省沭阳县中医院
多重耐药菌控制措施落实情况督查表
病区床号住院号病人姓名性别男□女□年龄岁入院日期入院诊断床位医生
标本种类痰□血□尿□分泌物□其他送检日期报告日期
该病人携带的多重耐药菌种类：
□MRSA（耐甲氧西林金葡菌）□VRE（耐万古霉素肠球菌）
□产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌□耐碳青霉烯肠杆菌科细菌(CRE)
□耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CR-AB) □多重耐药菌/泛耐药铜绿假单胞菌
□
隔离措施落实情况：
1、隔离医嘱：有□无□
2、在病历卡上、病人床边标贴蓝色接触隔离标识：有□无□
3、抗菌药物合理应用：是□否□
4、病人隔离：是□（单间床旁）否□
5、病房入口处、病人床边备快速手消毒剂：有□无□
6、病人床边黄色垃圾袋：有□无□
7、病人床边备隔离衣：有□无□暂时不需要□
8、病房高危患者：有□无□
9、可复用的医疗器械（体温表、血压计等）专人专用并及时消毒：有□无□部分有□
10、该病人周围物品、环境和医疗器械，每天清洁消毒：有□无□
11、对病人及家属宣教：有□无□
12、转诊患者或外出检查之前通知相关科室：有□无□
13、接触该病人或其环境前后进行手卫生：有□无□
14、控制措施知晓：医生护士工人病人陪护掌握□部分掌握□不了解□
15、多重耐药菌处置登记：有□无□
督查评价：措施到位□需要完善□有待加强□
对存在的问题，请按照我院《MDROs医院感染控制方案》整改落实。

科室签名督查者督查日期年月日。

江苏省沭阳县中医院
多重耐药菌控制措施落实情况督查表
病区床号 住院号 病人姓名 性别男□女□年龄 岁入院日期 入院诊断 床位医生
标本种类痰□血□尿□分泌物□其他 送检日期 报告日期 该病人携带的多重耐药菌种类：
□MRSA（耐甲氧西林金葡菌） □VRE（耐万古霉素肠球菌）
□产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌 □耐碳青霉烯肠杆菌科细菌(CRE)
□耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CR-AB) □多重耐药菌/泛耐药铜绿假单胞菌
□
隔离措施落实情况：
1、隔离医嘱： 有□ 无□
2、在病历卡上、病人床边标贴蓝色接触隔离标识： 有□ 无□
3、抗菌药物合理应用：是□ 否□
4、病人隔离：是□　（单间床旁） 否□
5、病房入口处、病人床边备快速手消毒剂：　有□ 无□
6、病人床边黄色垃圾袋：　有□ 无□
7、病人床边备隔离衣：　有□ 无□ 暂时不需要□
8、病房高危患者：有□ 无□
9、可复用的医疗器械（体温表、血压计等）专人专用并及时消毒：有□ 无□ 部分有□
10、该病人周围物品、环境和医疗器械，每天清洁消毒：　有□ 无□
11、对病人及家属宣教：有□ 无□
12、转诊患者或外出检查之前通知相关科室：有□ 无□
13、接触该病人或其环境前后进行手卫生：有□ 无□　
14、控制措施知晓：医生护士工人病人陪护掌握□部分掌握□不了解□
15、多重耐药菌处置登记：有□ 无□
督查评价：措施到位□ 需要完善□ 有待加强□　
对存在的问题，请按照我院《MDROs医院感染控制方案》整改落实。

科室签名 督查者 督查日期 年 月 日。

多重耐药菌控制措施落实情况督查表2第一篇：多重耐药菌控制措施落实情况督查表 2多重耐药菌控制措施落实情况督查表病区床号住院号病人姓名性别男□ 女□ 年龄岁入院日期入院诊断主管医生标本种类痰□血□ 尿□ 分泌物□ 其他送检日期报告日期该病人携带的多重耐药菌种类：□MRSA（耐甲氧西林金葡菌）□产超广谱β□VRE（耐万古霉素肠球菌）-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌□耐碳青霉烯肠杆菌科细菌(CRE)□耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CR-AB)□多重耐药菌/泛耐药铜绿假单胞菌□隔离措施落实情况：1、隔离医嘱：有□无□2、在病历牌上、病人床边标贴接触隔离标识：有□无□3、抗菌药物合理应用：是□否□4、病人隔离：是□（单间床旁）否□5、病房入口处、病人床边备快速手消毒剂：有□无□6、病人床边黄色垃圾袋：有□无□7、病人床边备隔离衣：有□无□暂时不需要□8、病房高危患者：有□无□9、可复用的医疗器械（体温表、血压计等）专人专用并及时消毒：有□无□部分有□10、该病人周围物品、环境和医疗器械，每天清洁消毒：有□无□11、对病人及家属宣教：有□无□12、转诊患者或外出检查之前通知相关科室：有□无□13、接触该病人或其环境前后进行手卫生：有□无□14、控制措施知晓：医生护士工人病人陪护掌握□部分掌握□不了解□15、多重耐药菌处置登记：有□无□督查评价：措施到位□需要完善□有待加强□对存在的问题，请按照我院《MDROs医院感染控制方案》整改落实。

科室签名督查者督查日期年月日第二篇：多重耐药菌控制措施落实情况督查表嵩明县人民医院多重耐药菌控制措施落实情况督查表科室病室床号病人姓名性别年龄标本报告时间年月日主管医生该病人携带的多重耐药菌种类：□MRSA（耐甲氧西林金黄色葡葡球菌）□VRE（耐万古霉素肠球菌）□产ESBLs肺炎克雷伯菌□耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌□产ESBLs大肠埃希氏菌□耐碳青霉烯大肠埃希氏菌□多重耐药铜绿假单胞菌□泛耐药铜绿假单胞菌□耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌□泛耐药鲍曼不动杆菌隔离措施落实情况：1、隔离医嘱：有□无□2、《医院感染管理手册》登记：有□无□3、单间隔离：有□无□（二人间□ 三人间□四人间□ 五人间□六人间□ 走廊□）4、在病人床尾挂蓝色接触隔离标识：有□无□5、病人床边备快速手消剂：有□无□6、病人床边黄色垃圾袋：有□无□7、病人床边备隔离衣：有□无□暂时不需要□8、可复用的医疗器械（体温表、血压计等）单独使用：有□无□部分有□9、该病人周围物品、环境和医疗器械，每天清洁消毒：有□无□10、陪护人员是否了解手卫生：有□无□督查时陪人不在□11、医务人员接触该病人或其环境前后进行手卫生：有□无□督查时未能看到□ 其它：对存在的问题进行反馈：是□否□科室签名督查者督查时间年月日第三篇：多重耐药菌控制措施落实情况督查表多重耐药菌控制措施落实情况督查表病区床号住院号病人姓名性别男□ 女□ 年龄岁入院日期入院诊断主管医生标本种类痰□血□ 尿□ 分泌物□ 其他送检日期报告日期该病人携带的多重耐药菌种类：□MRSA（耐甲氧西林金葡菌）□VRE（耐万古霉素肠球菌）□耐碳青霉烯肠杆菌科细菌(CRE)□产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯君）□耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CR-AB)□多重耐药菌/泛耐药铜绿假单胞菌□耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)□隔离措施落实情况：1、在一览卡上、病人床边和病历上贴蓝色接触隔离标识：有□无□2、抗菌药物合理应用：是□否□3、病人隔离：是□（单间床旁）否□4、病房入口处、病人床边备快速手消毒剂：有□无□5、感染病人的生活垃圾按照感染性垃圾处理，病人床边黄色垃圾袋：有□无□6、病人床边备隔离衣：有□无□暂时不需要□7、病房高危患者：有□无□8、可复用的医疗器械（体温表、血压计等）专人专用并及时消毒：有□无□部分有□9、该病人周围物品、环境和医疗器械，每天清洁消毒：有□无□10、对病人及家属宣教：有□无□11、接触该病人或其环境前后进行手卫生：有□无□12、转诊患者或外出检查之前通知相关科室：有□无□14、控制措施知晓：医生护士工人病人陪护掌握□ 部分掌握□ 不了解□15、多重耐药菌处置登记：有□无□ 督查评价：措施到位□需要完善□有待加强□对存在的问题，请按照我院《多重耐药菌医院感染管理制度》整改落实。

实用文档
. 临床科室多重耐药菌控制措施执行情况自查表
报告时间：科室：患者姓名：
住院号：床号：主管医生：标本来源：
该病人感染多重耐药菌种类：
□MRSA〔耐甲氧西林金黄色葡萄球菌〕□VRE〔耐万古霉素肠球菌〕
□多重耐药菌/泛耐药肺炎克雷白菌□多重耐药菌/泛耐药铜绿假单胞菌
□多重耐药菌/泛耐药鲍曼不动杆菌□多重耐药菌/泛耐药大肠埃希菌
□其他多重耐药菌/泛耐药菌
防控措施落实情况：
1.晨会交班：有□无□
2.开具隔离医嘱：有□无□
3.单间隔离〔床旁隔离〕：有□无□
4.诊疗或接触病人前后进行手卫生：有□无□
5.在病人一览表贴蓝色接触隔离标识：有□无□
6.可复用的医疗器械〔体温表、血压计等〕专人专用并及时消毒：有□无□
7.该病人周围物品、环境和医疗器械，每日清洁消毒：有□无□
8.转诊病人之前通知接诊科室：有□无□
9.感染病人的生活垃圾按照感染性垃圾处理：有□无□
10.查阅病历合理应用抗菌药物：有□无□
检查结果评价：
科主任签字：督查者：督查日期：年月日。

重症医学科医院感染管理：多重耐药菌管理登记本1.出现多重耐药菌医院感染病例指导告知书2.多重耐药菌感染病例报告卡3.多重耐药监测处置登记本4.医院感染病例报告卡5.多重耐药菌（MDRO）感染患者管理记录表6.多重耐药菌感染控制措施落实情况核查表医院感染病例管理要求1.填写医院感染病人登记本2.填写医院感染病例报告卡3. 填写出现多重耐药菌医院感染病例指导告知书（一份病历留档、一份上报）4. 在病人床头写字板中填写---医院感染类型（细菌名称）5.悬挂接触隔离标识XXX人民医院出现多重耐药菌医院感染病例指导告知书科：经确诊你科病人，性别：，年龄：，床号：，为多重耐药菌感染病例，为了进一步加强管理，落实各项防控措施，现将有关要求指导告知如下：请落实！一、遵守无菌技术操作规程在诊疗护理操作过程中必须严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、防止引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。

二、加强病区环境卫生管理收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、医疗设施表面，须用含氯消毒剂每天进行清洁和擦拭消毒。

使用过的物抹布、拖布必须消毒处理。

出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应增加清洁和消毒频次。

三、加强抗菌药物合理使用管理严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《抗菌药物临床应用管理办法（试行）》要求，严格执行抗菌药物分级使用管理制度和抗菌药物临床应用预警机制。

合理使用的前提是要依据病原学药敏结果，同时严格按照权限开处方，联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。

避免由于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产生。

四、严格遵循手卫生规范在直接接触多重耐药菌患者前后、实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转移到清洁部位实施操作时，都应该实施手卫生。

多重耐药菌控制措施落实情况督查表
科室：床号：病人姓名：标本种类：
病人携带的多重耐药菌种类：
□MRSA（耐甲氧西林金葡菌）□VRE（耐万古霉素肠球菌）
□产超广谱内酰胺酶（ESBLS）肠杆菌科细菌□耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE）□耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CR-AB）□多重耐药菌/泛耐药铜绿追假单胞菌
隔离措施落实情况
1、隔离医嘱：有□无□
2、在病历卡上标贴蓝色接触隔离标识：有□无□
3、在病人床边挂蓝色接触隔离标识：有□无□
4、病人床边备快速手消毒剂：有□无□
5、病人床边使用黄色垃圾袋：有□无□
6、病人床边备隔离衣：有□无□
7、可复用医疗器械（如体温计、血压计等）专人专用并及时消毒：
有□无□
8、该病人周围物品、环境和医疗器械，每天清洁消毒：有□无□
9、对病人及家属进行宣教：有□无□
10、转诊病人之前提前通知接诊科室：有□无□
11、接触病人或其环境前后进行了手卫生：有□无□
督查评价：措施到位□需要完善□有待加强□
科室负责人签名督查人签名督查时间。