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临床缺血伴非阻塞性冠脉疾病治疗策略及治疗要点冠状动脉血管功能障碍导致的微血管性心绞痛和血管痉挛性心绞痛，是缺血伴非阻塞性冠脉疾病（INOCA）的常见临床分型。
INOCA 可严重损害生活质量，增加心血管事件风险和公共卫生资源的负担。
治疗手段主要为生活方式干预、抗心绞痛药物、他汀类药物、抗血小板药物以及心脏康复。
INOCA病理生理学INOCA由不同的导致冠状动脉血管舒缩异常的机制引起。
冠状动脉血管功能的无创影像学和有创检查为诊断INOCA临床分型（即由特定机制引起的心绞痛）提供了机制信息。
其分型包括微血管性心绞痛、血管痉挛性心绞痛、存在或不存在冠状动脉粥样硬化，以及非冠状动脉全身性疾病（如贫血）。
血管痉挛性心绞痛血管痉挛性心绞痛由心外膜冠状动脉痉挛引起。
炎症、高血压和血管危险因素（尤其是吸烟）刺激可导致冠状动脉血管平滑肌细胞收缩。
功能性遗传变异可能使冠状动脉血管收缩的敏感性增强。
冠状动脉痉挛常伴有动脉粥样硬化。
在乙酰胆碱激发试验中，冠状动脉痉挛可能为弥漫性或局限性痉挛。
微血管性心绞痛冠状动脉微血管功能障碍涉及结构和功能机制，应根据不同机制指导分层治疗。
结构性血管重塑涉及细胞肥大、中膜厚度增加、管壁硬度增加和管腔丢失。
间质重塑涉及细胞外基质增强。
稀薄涉及毛细血管和微血管功能的丧失，导致微血管阻力增加。
内皮功能障碍的临床表现为冠状动脉舒张功能受损，甚至血管对乙酰胆碱刺激的收缩能力受损，与长期动脉粥样硬化和心血管事件发生风险增加相关。
冠状动脉微血管痉挛的诊断依据是症状的再现和心电图改变，乙酰胆碱激发试验中不伴有心外膜痉挛。
INOCA当代治疗冠状动脉微血管痉挛和心外膜痉挛的治疗方法相似，推荐使用钙通道阻滞剂，禁忌使用β-1肾上腺素能受体阻滞剂，但通过这些治疗方法症状可能难以控制，患者生活质量降低。
个体化的药物治疗方案应包括，具有选择性门诊评估时间表的护理计划，以控制心血管危险因素，评估疗效（和依从性）指标（如心率和副作用），以及缓解心绞痛。
●吴昔征带你认识“冠状动脉非阻塞性心肌梗死”“心肌梗死”这一名词对大家来说可能并不陌生。
现如今，电视、网络上到处都充斥着突发的猝死事件，其大部分都是由于急性心肌梗死。
传统意义上的心肌梗死是由于突发的冠状动脉阻塞，阻断了心肌供血，导致心肌坏死，引发的一系列危险状况。
但是，并不是所有的心肌梗死都是由于血管阻塞导致的，还有一类人群，冠状血管未见阻塞，仍旧可以出现心肌梗死，被称为“冠状动脉非阻塞性心肌梗死”。
多年来，人们常常认为冠状动脉非阻塞性心梗并不是很严重的心脏病。
因为其血管狭窄好像也不严重，所以大家对于诊断后治疗往往也不是那么积极。
但是，最近《国际心脏病学杂志》发表的一项研究显示，越来越多的证据表明要积极处理冠状动脉非阻塞性心梗，不仅院内要积极治疗，院外也要积极干预。
该研究收集了瑞典在线心脏登记处的数据，发现1/4被诊断出患有冠状动脉非阻塞性心梗的患者在随访过程中都再次发生了重大的心血管事件，比如心脏病发作、中风或心力衰竭。
被诊断为冠状动脉非阻塞性心梗的9092名患者中，62%为女性，其中2147人在随访期间再次发生了心血管事件，平均时间为4.5年。
为什么会出现冠状动脉非阻塞性心梗？传统意义的心肌梗死，只要给予急诊冠状动脉介入手术，开通阻塞的冠状动脉，恢复心肌供血就行了。
有些血管阻塞100%，有的血管阻塞85%或90%，不过这些情况都需要急诊介入治疗。
然而，大约有5%的人群虽然有急性心脏病发作的症状，经检查也会发现心肌受损的依据，但是却没有严重的冠状动脉狭窄或者阻塞的证据，他们的血管狭窄程度可能小于50%，有时根本没有堵塞。
那为什么会有心脏病发作的症状呢？冠状动脉非阻塞性心梗的原因成了一个谜。
正因为如此，一些医生认为冠状动脉非阻塞性心梗是假阳性的，而不是真正的心脏病，治疗也是没有必要的。
冠状动脉非阻塞性心梗名字的由来一直以来，冠状动脉非阻塞性心梗都是没有名字的。
心脏病专家在过去的75年里已经意识到了这种情况的存在，根据美国心脏病学会的观点来说，这都不是一个诊断，更像是一种怪病。
非阻塞性冠状动脉疾病：诊断和治疗2015-04-22 来源：医脉通患者由于胸痛就诊，被送至导管室；确诊其患有冠状动脉疾病（CAD），但不足以支持诊断为阻塞性CAD。
针对这些患者的传统治疗方案是治疗已经出现的各种症状。
然而，通常认为这部分患者未来发生心血管事件的风险并不会比没有CAD的患者高。
最近，有研究表明这种思路是错误的：患有非阻塞性CAD的患者，未来发生心血管事件的风险要高于没有CAD的患者。
“过去，患者因胸痛就诊，虽然负荷测试异常，但血管造影可能显示正常，医生会据此告诉患者：没什么大问题，不用担心。
”斯坦福医疗中心介入心脏病学主任、副教授、医学博士William F. Fearon说道，“我们发现这些患者会可能出现血管异常，但在血管造影片中看并不明显；如果进行深入的检查，特别是侵入性的负荷、血流量和其他冠状动脉循环异常情况的检测，就能够找出胸痛的确切原因，然后指导治疗策略”。
尽管如此，这些检查程序还没有纳入临床指南，大部分医生在临床中也未采用。
“现在，在包括梅奥诊所在内的几个CAD研究中心，倾向于更加全面地评估冠状动脉生理机能，但是最初的进展来自欧洲心脏病学会，他们在指南中规定，对不明原因的胸痛患者，必须检测血管内皮功能。
”梅奥诊所胸痛部主任、首席研究员Amir Lerman教授，在接受采访时说，“总的来说，这仍然是一个崭新的领域。
”此外，也缺少对此类患者预防和治疗最佳方案的研究。
目前面对此类患者，医生必须依靠自己的临床判断。
“能够明确的是，大多数非阻塞性CAD患者，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的十年风险升高，且大大高于美国心脏病学会和美国心脏协会估算的人均十年风险预期。
” Cedars-Sinai医学中心的C. Noel Bairey Merz教授指出。
在3月的2015ACC年会中Merz指出，“根据我的临床经验，我推荐非阻塞性CAD患者使用他汀类药物和阿司匹林，如果他们有症状，则建议进行抗心绞痛和抗心肌缺血治疗。
2023冠状动脉非阻塞性心肌梗死发病机制和临床鉴别诊断研究新进展急性心肌梗死的病理生理学、治疗和结果因有创冠状动脉造影时是否存在阻塞性冠状动脉疾病（CAD）或冠状动脉夹层而不同。
冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）是一种心肌梗死，其特征是冠状动脉造影显示所有主要心外膜冠状动脉没有大于50%的狭窄。
这种临床综合征包括没有冠状动脉粥样硬化的患者和轻度至中度非阻塞性动脉粥样硬化疾病的患者。
MINOCA的发病机制是异质性的，可能包括动脉粥样硬化斑块破裂、斑块侵蚀、冠状动脉血栓栓塞、冠状动脉痉挛，以及罕见的冠状动脉病变[1]o在某些情况下，患者可能被临时诊断为MINOCA,但在进一步的检查后,最终被诊断为takotsubo综合征、急性心肌炎或非缺血性心肌病。
一旦确定了非缺血性替代诊断，这些患者就不被认为患有MINOCA[1]o1发病机制1.1动脉粥样硬化斑块破裂和侵蚀如冠状动脉内成像研究所示，动脉粥样硬化斑块破裂和侵蚀是MINOCA的常见原因。
MINOCA中的动脉粥样硬化斑块破裂通常比梗阻性心肌梗死患者更小，并且很少向外重塑[2-3]。
斑块破裂使富含脂质的坏死核心的组织因子和血栓形成物暴露在血液中，促进局部血栓形成[4]。
斑块侵蚀是MINOCA的另一种潜在动脉粥样硬化机制，其特征是血栓形成覆盖在裸露的表面内皮部位，进而覆盖在纤维斑块上，而不是脂质斑块上［5］o斑块破裂和侵蚀可导致M1NOCA的几种潜在机制有：内在溶栓前破裂部位的血管短暂闭塞，局部或全部血栓的远端栓塞，伴有血管造影不明显的小血管闭塞，或通过侵入性血管造影术同样不明显的侧分支口的冲洗闭塞。
在某些情况下，血栓可能仅在回顾时才能识别，例如在心脏磁共振成像（CMR1）显示相应冠状区域发生梗死后。
这些患者可能会得到MINOCA的初步诊断，但最终证明是不正确的。
在临床实践中，血管内成像对于观察破裂后不同愈合阶段的斑块破裂、血栓或罪犯斑块至关重要，包括斑块内腔和愈合分层斑块［3,6-7］。
冠状动脉非阻塞性心肌梗死病因分类及研究进展2.沧州市人民医院061000摘要：冠状动脉非阻塞性心肌梗死(MINOCA)：已经被证明为急性心肌梗死的患者，冠脉造影时血管狭窄<50%，最新报道证明约占急性心梗的11%，这是一类多病因、机制复杂的急性冠脉综合征，近年来随着造影技术的熟练与发展，MINOCA发病率逐渐上升，遂被广泛关注。
由于MINOCA病因多样性，在众多对比冠状动脉阻塞性心肌梗死与MINOCA的研究中，出现相互矛盾的结果[1]，本文依据最新全球心肌梗死统一定义，重新分析MINOCA病因及治疗方案，期望可以提高临床医师对MINOCA的认识，并尽早明确病因，个体化治疗，提高远期生存率。
关键词：冠状动脉非阻塞性心肌梗死病因心肌梗死随着冠脉介入技术的迅猛发展、国家医保政策的进步，冠状动脉造影技术在临床上广泛应用，人们发现并非所有急性心肌梗死的病人，冠状血管都是重度闭塞的。
最新报道证明【2】约有11%的急性心梗患者，血管狭窄程度＜50%，这类机制复杂、易被忽视的急性冠脉综合征被称为：冠状动脉非阻塞性心肌梗死(MINOCA)。
MINOCA一词是Beltrame等人【2】在2012年通过多中心的前瞻性观察研究发现并第一次提出的。
之后在2016年欧洲心脏病学会对MINOCA重新定义并提出诊疗意见【3】；2018年发表全球心肌梗死统一定义时也专门提到了MINOCA，但没有进一步指导；直至2019年美国心脏病协会才细致的从流行病学、发病机制、诊疗过程等进行详细的阐述。
MINOCA与冠脉阻塞性心肌梗死MICAD相比较，前者既往危险因素更少、年纪更小、女性更多、预后更差的特点【4】，本文通过对以往MINOCA相关文献总结，旨在提高对MINOCA的识别，明确相关病因，并根据不同病因个性化治疗，提高患者生存率。
1.诊断标准根据2016年5月欧洲心脏病学会（ESC）发布的关于MINOCA的诊疗建议【3】：诊断MINOCA需要符合以下要求：①诊断为急性心肌梗死AMA：推荐参考肌钙蛋白变化，（尤其是hs-cTn更加敏感），肌钙蛋白值由正常水平升高超过正常参考值上限的第99百分位数，并且呈动态变化，可上升亦可下降；伴有心肌急性缺血表现。
非阻塞性冠状动脉疾病详细讲解
非阻塞性冠状动脉疾病（Non-obstructive Coronary Artery Disease）又被称为微血管冠心病或心肌缺血与心肌纤维化疾病。
它是指冠状动脉造影显示冠状动脉血管轻度狭窄（小于50%狭窄）或者完全不狭窄，但患者仍然出现心肌缺血或者冠
心病症状的一种心血管疾病。
它通常会导致心绞痛、心绞痛等一系列症状，并且与长期心肌缺血和心力衰竭的发展有关。
非阻塞性冠状动脉疾病的发病机制主要与微循环及心肌代谢异常有关。
在正常情况下，冠状动脉提供足够的血液和氧气给心肌，维持其正常功能。
然而，当微血管出现异常时，血管内皮功能发生改变，从而导致血管痉挛、冠状动脉微血栓形成以及冠脉内膜增厚等，最终导致冠状动脉血流减少，心肌供血不足，进而引起心肌缺血和心绞痛等症状。
非阻塞性冠状动脉疾病的临床表现包括心绞痛、心肌梗死、心律失常等。
心绞痛是最常见的临床表现，患者在体力活动或情绪激动时出现胸闷、胸痛或心前区不适感，疼痛往往较轻，并很快缓解。
心肌梗死是由于血流缺乏导致心肌缺血坏死，严重时可造成心肌功能损害和生命威胁。
心律失常是非阻塞性冠状动脉疾病的常见并发症，包括室性心律失常、心房颤动等，严重时可引发猝死。
非阻塞性冠状动脉疾病的诊断主要依靠以下几种方法：病史的询问、心电图、动态心电图、心肌酶谱检测以及冠状动脉造影等。
在临床上，对于一些传统的冠心病风险因素不能解释透的心绞痛患者，尤其是年轻女性，冠状动脉病变被排除或者非阻
塞性病变可能是一种有价值的诊断结果。
治疗非阻塞性冠状动脉疾病的主要目标是减少心肌缺血和心绞痛的发作，并改善患者的生活质量。
常用的治疗方法包括药物治疗和介入治疗。
药物治疗主要包括使用β受体阻断剂、钙通道阻滞剂、硝酸酯类药物等，以减少心肌耗氧量和增加心肌供血。
介入治疗主要是通过冠状动脉形态学改变来改善冠状动脉微循环灌注。
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是目前最常用的介入治疗方法之一，它通过扩张冠状动脉病变部位、缓解冠状动脉痉挛等方式来改善心肌供血。
此外，调节生活方式、控制血脂和血压、戒烟等也是治疗非阻塞性冠状动脉疾病的重要手段。
总体而言，非阻塞性冠状动脉疾病是一种常见且严重的心血管疾病，需要及时诊断和治疗。
对于患者来说，重视预防和健康管理非常重要，戒烟、控制饮食、适度运动和避免精神压力等都有助于减少疾病的发生。
此外，定期体检、注意自己的身体状况和症状变化，及时就医并按医生的建议进行治疗，对于患者来说也是至关重要的。
非阻塞性冠状动脉疾病（Non-obstructive Coronary Artery Disease，NOCAD）是近年来得到广泛关注的一种心血管疾病，它虽然冠状动脉造影显示冠状动脉血管轻度狭窄或者完全不狭窄，但仍导致心肌缺血和心绞痛等症状出现。
相较于阻塞性冠状动脉疾病（Obstructive Coronary Artery Disease，OCAD），NOCAD的特点是冠状动脉造影显示非常规程度的狭窄，但临床症状和梗死风险与OCAD相当。
NOCAD的发病机制至今尚不完全清楚，但有多种因素被认为
与其发生发展相关。
其中，内皮功能异常、冠状动脉痉挛、微血管功能障碍、冠状动脉内膜增厚、血小板功能异常、炎症反应等被认为是主要的病理生理改变。
这些改变导致了冠状动脉内皮层损伤和功能障碍，冠脉微血管痉挛，血流储备能力下降，最终导致心肌供血不足和心肌缺血的发生。
NOCAD的临床表现与OCAD类似，包括心绞痛、心肌梗死、心律失常等。
心绞痛是最常见的临床表现，表现为由运动或情绪激动引起的胸闷、胸痛或心前区不适感，疼痛通常很短暂，可以通过休息或药物缓解。
心肌梗死是NOCAD的严重并发症，可能由于冠状动脉微血栓形成或者动脉痉挛引起的冠脉完全闭塞造成。
心律失常如心房颤动、室性心律失常等也是NOCAD的常见并发症，严重时可引发心脏骤停和猝死。
NOCAD的诊断依赖于病史询问、体格检查和多种检查方法的
综合应用。
病史询问是首要的步骤，对于出现心绞痛、胸痛等症状的患者，征询详细的病史可以帮助医生判断疾病可能的发生机制，排除其他诱发因素。
体格检查通常未发现明显异常。
电cardiogram（ECG）可以是一项常规检查用于评估心脏的电
生理状态，并根据心电图结果来判断是否需要进一步的检查。
动态心电图（Holter监测）可以记录患者的心电图连续24小时，有助于检测患者的不稳定心绞痛和心律失常。
此外，心肌酶谱和血液生化指标也可以用来评估心肌缺血和心肌损伤的程度。
冠状动脉造影是确诊NOCAD的金标准，但在临床上往往用
于排除其他冠状动脉疾病。
冠状动脉造影可以揭示冠状动脉的解剖情况、狭窄程度和血流动力学，对于判断血管是否狭窄和选择合适的治疗方法非常重要。
此外，CT冠状动脉造影（CTA）是一种无创检查方法，可以提供冠状动脉的三维形态信息，可作为替代方法进行初步筛查。
对于NOCAD的治疗，主要目的是减轻症状、改善生活质量
并降低心肌缺血和心律失常的风险。
药物治疗是NOCAD疾
病管理的基础，尤其在缺乏严重狭窄的情况下。
β受体阻断剂、钙通道阻滞剂和硝酸酯类药物是常用的药物。
β受体阻断剂可
通过减慢心室率和降低心肌氧耗来减轻症状。
钙通道阻滞剂可以抑制冠状动脉痉挛和增加冠脉血流，从而改善心肌供血。
硝酸酯类药物通过扩张血管，降低血压，减少心肌耗氧量，改善心血管症状。
对于症状不缓解或临床情况更为严重的患者，进一步实施介入治疗可能是一个选择。
冠状动脉介入术（Coronary Intervention）是通过导管插入冠状动脉，用药物扩张血管、放置支架等方式来改善冠状动脉的血流，增加心肌供血。
同样，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是一种常用的介入治疗方法，它可以通过冠
状动脉形态学改变来改善冠状动脉的微循环灌注。
此外，新的介入治疗方法，如支架药物植入、旋转切割术和外围微导管使用，也修订了对于NOCAD的治疗策略。
除药物和介入治疗外，非药物治疗也是NOCAD患者管理的
重要组成部分。
改变生活方式，如戒烟、控制饮食、适度运动和管理压力，可以改善症状和生活质量，同时也降低心血管事
件的风险。
此外，对于NOCAD患者，心理支持也非常重要。
总之，非阻塞性冠状动脉疾病是一种常见却容易被忽视的心血管疾病，其特点是冠状动脉病变程度轻或不狭窄，但仍可引起心肌缺血和症状。
诊断NOCAD需要综合运用多种方法，治
疗包括药物治疗和介入治疗，非药物治疗也起着重要作用。
对于患者来说，预防和健康管理是至关重要的，定期体检、注意身体状况和症状变化，并遵循医生的建议进行治疗和生活方式的调整，有助于减少病情的进展和改善生活质量。
