出院指导与随访工作管理相关制度和要求

出院指导与随访工作管理相关制度和要求第一条为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和治疗得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，医院特制定出院病人随访、预约制度。

第二条随访范围：凡在我院住院出院后的患者均需进行出院后随访。

第三条职责：各病区负责对本病区出院后的患者进行出院随访。

随访负责人：实行主管医生和住院医生开展随访制度，以“谁主治、谁负责”的原则。

第四条随访时间及频数：原则上一般病人一周、慢性病人二周、肿瘤病人三周。

第五条随访方式包括电话随访、接受咨询、家庭随访等。

第六条随访内容包括：了解患者出院后治疗效果、病情变化和恢复情况，如何康复、何时回院复诊等。

随访后应做好登记。

第七条临床医生应认真完整书写出院记录，并保证信息准确。

复诊时间应根据病人病情需要而定。

第八条随访时，随访医师应仔细听取患者或家属意见，诚恳接受批评，采纳合理化建议，做好随访记录。

第九条随访中，对患者的询问、意见，如不能当即答复应告知相关科室电话号码或帮忙预约专家第十条随访后对患者再次提出的意见、要求、建议、投诉，及时逐条整理综合，与相关部门进行反馈，并有处理意见和处理结果。

第十一条当患者有无理言行时应尽量容忍，耐心说服，晓知以理，动之以情，不以恶言相待，更不允许与患者发生争执。

第十二条科室要建立出院病人的随访信息登记档案，内容包括：患者姓名、性别、年龄、病历号、职业、科室、经管医生、入院日期、入院诊断、联系电话、家庭详细地址等，由病人本次住院期间的经管医师负责填写。

第十三条病区必须建立随访登记本，随时记录随访情况，对随访中顾客有意见或建议时，必须事实记录。

随访要求：1.办理入院手续时有关工作人员应要求病人详细填写工作单位、家庭住址、职业、联系电话等。

2.科室必须做好随访病人登记记录，不断积累丰富的临床经验，从而确保疾病诊治效果，提高治愈率。

3.各科室随访出诊率必须达到本科室本月出院总病人数的30%。

医院出院病人随访制度一、理念和目标1.理念：提供全程关怀。

通过定期随访病人，了解其病情恢复情况以及生活质量，及时解决问题，改进服务，提高病人满意度。

2.目标：确保出院病人的病情稳定，促进康复，提高对医院的满意度。

二、实施步骤1.出院前指导：在病人出院前，由责任医生或护士对其进行详细的出院指导，包括注意事项、康复训练、药物使用、饮食建议等，以便病人在出院后能够正确对待自己的健康。

2.随访时间：病人出院后，将根据其病情和需要制定随访计划，例如在出院后第三天、第七天、一个月后等时间节点进行随访。

每次随访的时间不宜过长，一般控制在10-15分钟之内。

4.问题解答和建议：在随访过程中，如果病人有任何问题，应及时解答并给予合理建议。

例如对于药物的使用方法、饮食的调整等，应给予明确指导。

5.反馈信息：根据随访内容，将病人的回答总结为数据，反馈给责任医生、护士长、医院管理部门等相关人员，以便他们了解病人的病情和需求，并作出相应的调整和改进。

三、随访工具和方式3.问题设置：随访问卷应包括有关病情、用药、饮食、生活质量等方面的问题。

问题设置要简洁明了，避免使用专业术语，以便病人能够准确理解并回答。

四、随访结果评估和应用1.数据分析：根据随访结果，通过统计和分析，了解病人的病情恢复情况和需求，找出存在的问题并加以改进。

2.质量改进：根据随访结果，医院可以及时改进和调整医疗服务，提高病人的满意度。

例如对出院指导进行修改和完善，加强对用药和饮食等方面的指导。

3.资源调配：根据病人的病情恢复情况和需求，医院可以合理调度人员、物资等资源，以便更好地满足病人的需求。

4.服务改进：通过随访结果，医院可以了解病人对服务的评价，并针对问题进行改进。

例如对护理服务、医疗环境、医患沟通等方面进行改善。

五、注意事项1.尊重病人隐私：在随访过程中，要注意保护病人的隐私，不得将病人的个人信息透露给非相关人员。

2.微风险控制：在随访过程中，要避免引发患者的病情恶化或不适。

社区指导与随访工作管理相关制度和要求1. 背景社区指导与随访工作是社区健康服务的重要组成部分，旨在提供个性化的健康指导和定期的随访服务，以确保居民的健康状况得到及时监测和管理。

为了保证该工作的顺利进行，需要相关的制度和要求来加以规范和管理。

2. 制度要求在社区开展指导与随访工作时，以下制度要求应被遵守：2.1 指导计划制定每位居民应制定个性化的指导计划，包括设置健康目标、提供健康教育和行为改变指导等。

指导计划应由专业医护人员根据居民的健康状况和需求进行制定，并定期评估和调整。

2.2 随访服务安排社区应安排定期的随访服务，确保居民的健康状况得到及时跟踪。

随访服务可以采用电话、线上或线下方式进行，具体安排应考虑到居民的需求和实际情况。

2.3 随访记录管理每次随访都应详细记录居民的健康状况、医疗指导、药物使用情况等。

这些随访记录应及时整理、归档，并确保保密性和准确性。

2.4 多学科合作指导与随访工作需要多学科合作，包括医生、护士、健康教育师等。

各个学科应密切协作，共同制定和执行指导与随访计划，确保居民得到全面和有效的健康管理。

3. 质量控制要求为了提高指导与随访工作的质量，以下要求应被遵守：3.1 专业培训与持证上岗从事指导与随访工作的医护人员应接受相关培训并获得相应的资质认证。

只有具备专业知识和技能的人员才能胜任该项工作。

3.2 质量评估与改进定期评估指导与随访工作的质量，发现问题并及时采取措施进行改进。

质量评估应基于客观、可衡量的指标，并由独立的机构进行评估。

4. 监督与管理要求为了确保指导与随访工作的顺利进行，以下要求应被遵守：4.1 监督机制建立社区应建立定期监督机制，对指导与随访工作进行监督和评估。

监督机制应包括对人员行为、工作质量和服务效果的监测。

4.2 管理责任明确社区应明确指导与随访工作的管理责任，确保相关人员履行其职责，并追究不当行为的责任。

5. 总结社区指导与随访工作管理制度的建立和要求的明确对于提高居民的健康水平和生活质量具有重要意义。

患者出院引导与随访管理制度第一条患者出院引导1.1 出院引导的目的为了保证患者出院后能够正确理解病情、合理使用药物、有效病愈，减少并发症的发生率，提高患者生活质量，本制度订立了患者出院引导的相关规定。

1.2 出院引导的范围本制度适用于医院内的各科室，包含住院病区、特需门诊以及日间手术室等。

1.3 出院引导的内容1.3.1 医疗知识普及：包含病情的介绍、治疗方案、用药说明、饮食调理等内容，保证患者了解疾病及治疗情况。

1.3.2 病愈引导：依据患者的病情和需要，供应相应的病愈引导，帮忙患者恢复身体功能。

1.3.3 心理辅导：在出院引导过程中，重点关注患者的心理问题，供应必需的心理支持和心理疏导。

1.3.4 家庭护理引导：对于需要进行家庭护理的患者，供应相应的引导，包含伤口处理、药物使用等方面。

1.4 出院引导的实施1.4.1 出院引导由医院负责相关科室的医生负责进行，确保引导内容准确、全面。

1.4.2 出院引导需要与患者及家属进行充分沟通，解答他们的问题并倾听他们的反馈。

1.4.3 出院引导记录：医生应将出院引导的内容进行记录，并保管在患者的病历中。

第二条患者出院随访管理2.1 出院随访的目的出院随访是为了掌握患者的病愈情况，及时发现并处理病愈过程中的问题，减少并发症的发生率，提高患者的生活质量。

2.2 出院随访的范围出院随访适用于全部需要病愈的患者，无论住院时间长短。

2.3 出院随访的工作内容2.3.1 出院后随访电话：医院将布置医护人员对出院患者进行电话随访，询问患者的身体情形、用药情况等，并做好相应的记录。

2.3.2 出院复诊布置：依据患者的病愈情况，医生将为患者布置相应的复诊时间，并告知患者与家属。

2.3.3 随访记录的保管：医院应将出院随访的记录保管在患者的病历中，供医生参考。

2.4 出院随访的机构和人员布置2.4.1 出院随访工作由医院病案科负责统筹布置，包含人员配备和随访计划的订立。

2.4.2 随访工作供应：医院将配备专业的医护人员进行出院随访工作，确保随访工作的质量。

医院出院患者随访工作制度内容一、目的为贯彻落实国家卫生健康委员会关于推进医院出院患者随访工作的要求，提高医疗服务质量，保障患者安全，提升患者满意度，促进医院持续改进，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于本院所有出院患者的随访工作。

三、工作原则1. 尊重患者，保护患者隐私，维护患者权益。

2. 客观、真实、准确地记录患者信息，及时反馈患者需求。

3. 提高随访工作效率，减轻患者负担。

4. 加强随访人员培训，提高随访服务质量。

5. 鼓励患者积极参与随访工作，发挥患者主体作用。

四、随访对象1. 所有出院患者，包括门诊、急诊、住院、康复等患者。

2. 特殊病种患者，如慢性病患者、康复期患者、肿瘤患者等。

3. 有随访需求的患者，如病情不稳定、需要定期复查的患者。

五、随访内容1. 了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况。

2. 指导患者如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。

3. 进行住院满意度调查，征求患者及家属的建议和意见。

4. 针对患者需求，提供健康教育、心理咨询、康复指导等服务。

5. 特殊病种患者的病情追踪及健康指导。

六、随访方式1. 电话随访：定期对出院患者进行电话回访，了解患者出院后的情况，解答患者疑问。

2. 信函随访：向出院患者发送信函，了解患者出院后的情况，征求患者意见。

3. 门诊随访：患者回院复诊时，进行面对面随访，了解患者出院后的情况，解答患者疑问。

4. 网络随访：通过医院官方网站、微信公众号等网络平台，提供在线咨询、预约挂号等服务。

5. 社区随访：与社区卫生服务中心合作，对出院患者进行社区随访，了解患者出院后的情况，提供康复指导等服务。

七、随访时间1. 出院后3个月内：进行首次随访，了解患者出院后的情况，解答患者疑问。

2. 出院后6个月内：进行第二次随访，了解患者出院后的情况，解答患者疑问。

3. 出院后12个月内：进行第三次随访，了解患者出院后的情况，解答患者疑问。

对患者出院指导与随访工作的管理制度与要求第一条为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，医院特制定出院病人随访、预约制度。

第二条随访范围：凡在我科住院后的患者均需进行出院后随访。

第三条职责：各病区负责对本病区出院后的患者进行出院随访。

随访责任人：实行主管医生和住院医院开展随访工作，以“谁主治、谁负责”的原则。

第四条随访时间与频次：原则上一般病人一周、慢性病人二周、肿瘤病人三周。

第五条随访方式包括电话随访、接受咨询、家庭随访等。

第六条随访的内容包括：了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况、如何康复、何时回院复诊等。

随访后应做好登记。

第七条临床医生应认真完整书写出院记录，并保证信息准确。

复诊时间应根据病情和治疗需要而定。

第八条随访时，随访医院应仔细听取患者或家属意见，诚恳接受批评，采纳合理化建议，做好随访记录。

第九条随访中，对患者的询问、意见，如不能当即答复，应告知相关科室的电话号码或帮助预约专家。

第十节随访后对患者再次提出的意见、要求、建议、投诉，及时逐条整理综合，与相关部门进行反馈，并有处理意见和处理结果。

第十一条当患者有无理言行时应尽量容忍，耐心说服，晓之以理、动之以情，不以恶眼相待，更不允许与患者发生争执。

对患者出院指导与随访工作的管理制度与要求1、病人常规出院时经主管医师于出院当日上午 10:00 前下达临时医嘱，办公室护士按规定注销一切治疗、护理，整理病历，核算住院各项处置治疗项目后将出院证交出院处。

2、病人接到通知后到出院处结账，并将结账单据交科护士长或办公室护士，值班护士清点床单位物品无误后，方可出院。

3、若病情不宜出院，病人及家属要求出院者，医务人员应进行劝阻；劝阻无效者，报科主任同意，由病人或家属在病历上签署 “自动出院”并签名，可按“自动出院”处理。

4、应出院而不愿出院或不按时出院者，应做好解释工作，动员病人按时离院。

Xx医院出院患者随访制度为把医疗服务贯穿落实到患者诊疗康复的全过程, 使住院患者的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、规范、便捷的技术服务和指导, 努力实现院前、院中、院后医疗服务的一体化, 特制定出院患者随访制度如下:一、随访范围: 凡在我院住院出院的患者均需进行出院后随访（自动出院患者、有纠纷苗头的患者、科主任认为不需要随访的患者除外）。

急、危、疑难病人、慢性病病人、需定期复诊的病人及病情康复较慢的病人随访率要求达到100%。

二、责任人与职责: 各病区负责对本病区出院后的患者进行出院随访。

随访责任人: 以“谁主管、谁负责”为原则, 管床医生为第一责任人, 负责随访工作。

随访情况由管床医生按要求填写《出院患者随访记录表》, 并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。

科主任对住院医师的分管出院患者随访情况每月至少检查一次, 对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。

三、随访时间: 根据患者病情和治疗需要而定, 一般要求在出院后一周内进行第一次随访, 治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访, 需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院后2-4周内应随访一次, 此后视情间隔2-3个月随访一次。

四、随访方式: 以电话随访为主, 也可开展入户走访或书信随访等方式,均无应答者列为失访,即停止随访工作。

若已死亡则向其亲属了解死亡的时间及死亡的原因,结束随访。

五、随访的内容: 了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况, 指导患者正确服药、合理膳食及注意康复训练, 提醒患者按时回院复诊等；患者在住院期间, 对就医环境、医护人员服务态度、医疗效果满意度等服务信息。

随访后应做好记录。

六、随访时, 随访医师的语气应亲切、温和, 耐心听取患者或家属意见, 诚恳接受批评, 采纳合理化建议, 做好随访记录。

随访中, 对患者的询问、意见, 如不能当即答复, 应告知相关科室的电话号码或帮忙预约专家。

2024年住院患者出院指导与随访工作管理制度和要求及流程一、引言住院患者出院后的指导和随访工作对于患者的康复起着至关重要的作用。

为了提高患者出院后的自我管理能力和生活质量，加强对患者的随访服务，我们制定了以下2024年住院患者出院指导与随访工作管理制度和要求。

本制度旨在规范住院患者出院指导与随访工作的流程，并提供丰富的内容和实际案例，以能更好地帮助患者实现康复目标。

二、管理制度和要求1. 出院指导内容（1）医疗知识：包括患者病情、治疗方案、用药指导、饮食要求等。

（2）康复指导：根据病情，制定康复方案，包括体育锻炼、理疗、药物保养等。

（3）心理辅导：提供患者和家属的心理支持和鼓励，帮助他们积极应对病痛及康复过程中的困难。

（4）疾病管理：患者在出院后对于疾病管理的指导，包括复诊时间、化验项目、应急处理等。

2. 随访工作内容（1）电话随访：定期向患者进行电话随访，了解患者康复情况、生活状况和药物使用情况等。

（2）家庭访问：根据患者的特殊情况，做好家庭访问工作。

了解患者的康复环境、家庭支持情况，并给予相应的康复指导。

（3）在线交流：建立在线问诊平台，患者可以随时向医生咨询问题，医生及时给出建议和指导。

（4）社区合作：与社区医疗机构合作，将患者的康复情况与社区医生进行交流和分享，提供完善的康复指导。

3. 学习与培训（1）医生培训：医护人员需要定期参加有关康复随访方面的培训课程，了解最新的康复知识和技巧，提高其指导和随访的水平。

（2）患者教育：定期举办康复教育讲座，提高患者对病情和康复的认识，增强他们的自我管理意识。

4. 数据管理（1）建立健全的患者信息数据库，每个患者都有一个唯一的标识符，记录患者的个人信息、病情、治疗方案、康复进展等数据。

（2）对患者的数据进行定期分析和评估，及时发现问题和改进工作。

三、出院指导与随访工作流程1. 出院指导工作流程（1）医护人员根据患者的病情和康复需求，制定个性化的出院指导方案。

出院指导和随访⼯作管理相关制度、要求与流程图1.⽬的:提⾼患者健康知识⽔平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。

2.依据: 《⼆级综合医院评审标准（2012版）实施细则》3.范围：临床科室4.责任者:王瑛、杜⾦⽟5.规定内容：加强出院患者健康教育和随访预约管理。

2.4.5.1健康教育和随访预约管理⾊达县⼈民医院出院患者健康教育制度⼀、健康教育应按病⼈病情评估情况及家属实际需求进⾏，由医务⼈员、病⼈、家属共同确定完成。

⼆、各病区为病⼈提供健康教育资料。

三、出院教育内容，主要包括如下列各项：1、告知出院时间，交代出院流程；2、带药的指导；3、活动与休息的指导；4、营养⽅⾯的指导；5、教育病⼈⾃我保健与⾃我照顾的能⼒；6、告知病⼈复诊的时间与地点7、征求患者的意见；四、出院病⼈健康教育的书写记录：1、在护理记录单上记录；2、健康教育评估单；3、在出院病程记录及出院⼩结上记录。

⾊达县⼈民医院患者⼊、出院健康教育计划与评价表姓名科室床号诊断注：效果评价①患者/家属知晓②患者/家属能理解③患者/家属能⾃述患者/家属签字：年⽉⽇⾊达县⼈民医院出院病⼈随访制度⼀、患者出院应由主治医师以上（包括主治医师）在评估患者健康状况、治疗情况、家庭⽀持能⼒及当地卫⽣资源等基础上，按照本科的具体要求决定。

主管医师在评估病⼈需求的基础上，根据病⼈的需要制定相应的出院计划。

如果病⼈有特殊治疗需求，应及早制定出院计划，必要时⿎励患者及家属⼀起参与。

⼆、制定出院计划后，主管医师应提前向患者或家属告知，包括拟定出院时间、出院带药、合适的交通⼯具、出院后去向等。

三、医师、护⼠应根据病情为出院患者提供必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、⽣活或⼯作中的注意事项等信息服务。

四、医师应向每⼀位出院患者提供出院记录的副本。

依患者需要，还应开具诊断证明等医疗⽂书。

五、患者出院当天，医师下达出院医嘱，并与护⼠协调出院过程联系提供必需的服务，根据患者病情帮助选择合适的交通⼯具，让患者安全地出院。

病患出院后随访管理制度第一章总则第一条目的和依据为了保障病患出院后的健康恢复和医疗服务质量，建立健全病患出院后随访管理制度。

本制度依据《中华人民共和国医疗卫生法》等相关法律法规和管理要求，适用于医院内全部病患出院后的随访工作。

第二条适用范围本制度适用于本医院全部病患出院后的随访管理工作，并包含相关职能部门的协作和搭配。

第三条基本原则出院后随访管理工作应遵从以下基本原则： 1. 以病患健康为中心，关注病患的全面健康情形。

2. 实施个性化的随访方案，依据病患实际情况订立随访计划。

3. 加强随访与跟踪，及时了解病患病愈情况，并及时供应必需的医疗引导和帮忙。

4. 确保病患隐私和信息安全，严格遵守相关法律法规和保密规定。

第二章随访管理流程第四条随访计划订立1.医院将依据病患的病情及出院后的需求订立个性化的随访计划。

2.随访计划应明确随访的时间节点、随访方式和随访内容等。

3.随访计划应经过病患确认并签署同意书。

第五条随访方式1.随访方式重要包含电话随访、上门随访和线上随访等形式。

2.随访人员应提前与病患预约好随访时间，确保病患搭配和接受随访工作。

第六条随访内容1.随访人员应依照随访计划的要求，认真询问病患的身体恢复情况、用药情况、饮食和生活习惯等。

2.随访人员应及时记录病患的随访信息，确保随访记录的真实、准确和完整。

第七条随访结果评估1.随访人员应依据随访情况对病患的病愈情况进行评估和分析。

2.随访结果评估应结合医疗团队看法，进一步订立后续的病愈引导和跟踪计划。

第八条随访信息安全1.随访人员应严格保守病患的隐私信息，不得泄露病患个人隐私。

2.随访记录和信息存储应采取加密和备份措施，确保随访信息的安全性和完整性。

3.随访记录仅在必需的情况下得以访问和使用，并在使用后及时清除或销毁。

第三章职责和要求第九条医院负责人1.负责订立和监督病患出院后随访管理制度的执行。

2.组织人员进行随访管理培训，确保相关人员掌握随访工作的专业知识和技能。