附件1：
编号：字第号
草原征占用申请表
申请单位或个人：（单位盖章）
法定代表人：
联系人：
联系电话：
填报时间：
中华人民共和国农业部监制
填表说明
1、此表采用A4规格用纸，请用钢笔或签字笔填写。
2、申请用草原为个人可不填写法定代表人和盖章。
3、请在草原征占用类别前打√进行选项。符合《草原征占用审核审批管理办法》第六条的简称为“征用使用草原”；符合第七条的简称“临时占用”；符合第八条的简称“修建服务工程设施”。
4、一项工程使用草原，一次性提出用地申请，不得划整为零。
5、申请表的编号、补偿费用、现场查验意见、审查机关意见及审核审批意见行政主管部门意见，申请单位和个人不必填写。
注：“草原承包经营者”为承包该草原的牧民或集体组织；“草原使用者”为村民委员会或村集体经济组织；
项目名称??
项目批准机关?? 批准文号??
草原征占用类别
征用使用
（?????? ）
临时占用
（???? ?? ）
修建服务用工程设施
（）
拟征用草原具体
用途
?? 拟征占用草原的
时限
??
拟征占用草原的基本情况地点地区（州）?? 县（市）?? 乡（镇）???? 村
权属
情况
草原使用者??
草原承包
经营者
??
证书
编号
??
面积
总面积
公顷
（折合亩）
天然草地公顷（折???? 亩）
人工草地公顷（折???? 亩）其中：
基本草原
??????????????????????????????????????????????????????????
公顷（折?? ?? 亩）
草原承包经营者
意见
（签名或盖章）
年月日草原使用者意见
??
??
??
（签名或盖章）
年?????? 月?????? 日
补偿及征收
费用
合计
（元）
草地补偿费
( 元)
安置补助费
（元）??
??
??
??
??
?? ????
注：此表适用于自治区草原行政主管部门对矿藏开采和工程建设等需要征用、使用草原（70公顷及其以下的）的审核，或对临时占用草原（50公顷及其以上的）的审核和在草原上修建为草原保护和畜牧业生产服务的工程设施使用草原（30公顷以上70公顷及其以下的）的审批。
现场查验意见
（单位盖章）查验组长：???????????????????????????????????? ????????????
县（市）草原行政
主管部门意见（单位盖章）
负责人：年月日
自治区草原监理站审查
意见科室
审查
意见经办人：年月日
站长
意见
（单位盖章）站长：年月日
自治区畜牧厅审核审批
意见
处室
审核
意见
经办人：年月日
负责人：年月日
厅主管领
导审批
意见
（单位盖章）主管领导：年月日
注：此表适用于地（州、市）草原行政主管部门对临时占用草原（30公顷以上50公顷及其以下）的审核和在草原上修建为草原保护和畜牧业生产服务的工程设施使用草原（10公顷以上30公顷及其以下的）的审批。
现场查验
意见
（单位盖章）查验组长：年月日
县（市）草原行
政主管部门意
见
??????????????????
?????????????? ??????????????????????????????????
（单位盖章）
地（州、市）草原监督部门审
查意见??
??
?????? ?????????????????????????????????????????????????????? （单位盖章）
地（州、市）草原行政主管部门审核审批意
见??
??
??
?? ?????????????????????????? ?????????????????????????????????? （单位盖章）
注：此表适用于县（市）级草原行政主管部门对临时占用草原（30公顷及其以下的）的审核和在草原上修建为草原保护和畜牧业生产服务的工程设施使用草原（10公顷及其以下的）的审批。
现场查验意见??
??
??
??
??
查验组长：????????????????????????????????????????
县（市）草原监理所审查
意见??????????????????
??
??
??
??
（单位盖章）负责人：???????????????????????????????????????????? 年???? 月???? 日
县（市）草原行政主管部门审
核审批
意见??
??
??
??
（单位盖章）负责人：?????????? ??????????????????????????????
年???? 月?? ?? 日
附件2：
