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能量平台在妇科肿瘤手术中的应用作者：张丽冯娟娟来源：《中国保健营养·下旬刊》2013年第08期【摘要】目的探讨能量平台Energy Based Vessel Ligation在妇科肿瘤手术中的应用。
方法回顾分析2011年6月至2013年5月我院通过117例手术中67例应用能量平台Energy Based Vessel Ligation的妇科肿瘤手术及50例未应用的妇科肿瘤手术比较术中出血量。
结果应用组术中出血量少于未应用组，2组相比较有显著差异（P【关键词】能量平台；妇科肿瘤手术；管理外科手术是治疗肿瘤的有效方法之一。
良性肿瘤多有包膜，呈膨胀性生长，进行包括包膜在内的完整切除，一般均可治愈。
恶性肿瘤不具有包膜，呈浸润性生长，且能循淋巴及血行转移。
因此其外科治疗不同一般的外科手术治疗，需要将肿瘤和周围一定范围的正常组织以及所属区域淋巴结一并作整块切除，此即所谓根治手术。
适用于未发现有远处转移、病变局限的患者。
一般情况下，手术切缘距肿瘤边缘有足够距离，可以取得较好的局部控制。
典型的根治手术常用于治疗女性生殖系肿瘤，并已取得一定疗效。
能量平台Energy Based Vessel Ligation因在外科手术处理血管方面显示其独特优越性而深受外科医生的喜爱，应用于手术，大大提高了手术效果。
能量基础下的组织融合和脉管闭合工作原理：首先适当的钳口压力精准的能量输出使管腔内胶原蛋白重塑，闭合过程中自动感知组织阻抗变化并不断选择精确的能量输出，每秒3333次脉冲电流监测组织反馈，闭合完成时自动停止能量输送并发出2声提示音，血管内膜永久融合在一起形成永久、透明、均一、富有弹性的闭合带，闭合带可承受3倍正常收缩压的血管压力。
它是将电外科单极、双极切割、凝血和血管闭合、组织闭合功能集于一身的仪器，可广泛适用于妇科手术。
①该系统能安全和永久闭合直径7mm以内的血管，手术时间短，出血少。
②直接闭合组织中的血管，无需切开和剥离。
甲状腺外科能量器械应用专家共识（最全版）能量器械在甲状腺外科的应用提高了甲状腺手术的安全性和精细化程度，但不同能量器械均有其自身适用范围，不同的能量器械在手术过程的不同阶段各有其优缺点。
甲状腺外科医师应具备能量器械应用的科学知识，富有技巧地使用不同的能量器械，以期更好地开展甲状腺手术，提高甲状腺手术的安全性。
本共识适用于所有甲状腺开放手术及腔镜手术。
在甲状腺外科中主要应用电能量及超声能量器械，包括单极电能量器械、双极电能量器械、高级双极电能量器械、热消融及超声能量器械。
1.1 单极电能量器械高频发生器产生的单极电能量依次通过电刀笔、病人机体组织、负极板返回高频发生器构成完整的回路，在电刀笔与机体接触点即电阻最大处，局部组织被通过的高频电流加热，机体组织被分离、切开和凝固。
单极电能量器械在具体刀头、控制方式、输出模式、反馈机制等方面提供了多种选择，使其具有精细化解剖的特点，符合甲状腺外科的一般要求，可快速完成皮下组织的切开及皮瓣的分离。
单极电能量器械的使用包括纯切、混切、凝结（点凝和喷凝）3种模式，根据不同的用途可搭配不同形状及材质的刀头（如手术刀状、常规片状、针式及不锈钢、钨材料等材质刀头）。
纯切模式切割速度快，焦痂少，但需要维持一定的组织张力且选择的发生器功率宜小不宜大，而多数产品在此模式下无止血功能。
混切模式含有不同比例的电切及电凝功能，兼顾组织切割与凝血，适用于大多数甲状腺手术操作步骤，对于接近表皮的出血点可以用混切模式进行精细止血减少表皮烫伤及焦痂。
凝结模式的止血效果强，但由于电压高，周围组织的侧向热损伤范围难以精确控制，安全性差。
推荐1：单极电能量器械可快速完成皮下组织的切开、皮瓣的分离及甲状腺精细化被膜解剖并明显减少出血，但要注意功率大小的调整、不同模式的特性及其安全性（推荐等级：C）。
对于细小血管的出血单极电能量器械（高频电刀）的止血效果好，合理使用可减少术中出血量，减少结扎、缝扎操作，节约手术时间，使得甲状腺手术更为精细［1］。
外科学中的手术技术手术是外科学的核心内容，它细致而精密地应用各种技术和方法，对患者进行诊断和治疗手段。
在外科学中，手术技术是至关重要的，它直接关系到病人的生命和健康。
本文将介绍外科学中的一些常见手术技术。
一、开放手术技术开放手术技术是外科学中最传统和常见的手术方式。
这种技术通过在身体表面切开组织，使外科医生可以直接观察和操作病变部位。
开放手术技术适用于各种复杂的手术操作，如心脏手术、肝脏切除术等。
它的优点是操作直观、精确，缺点是创伤较大，术后恢复慢。
二、腔镜手术技术腔镜手术技术是一种微创手术技术，它通过在身体内部插入腔镜，通过显微镜或摄像头观察和操作病变组织。
腔镜手术技术相比于开放手术技术的优势在于创伤小、出血少、术后恢复快。
腔镜手术技术广泛应用于胆囊切除术、腹腔镜下胃癌手术等领域。
三、机器人辅助手术技术机器人辅助手术技术是外科学中近年来快速发展的一种新技术。
它结合了腔镜手术和机器人技术，通过远程操作机器人臂进行手术。
机器人辅助手术技术具有高精确度、操作稳定性好的优点，可以用于各种复杂手术如前列腺切除术、心脏瓣膜置换术等。
四、微创介入手术技术微创介入手术技术是外科学中的一种新型手术方式，它利用导管和微型器械在人体内进行手术。
微创介入手术技术可以通过导管引导器械进入病变部位，进行治疗或取出病灶。
这种技术可以减轻创伤，缩短术后恢复时间，适用于心血管疾病、血管疾病等的治疗。
五、激光手术技术激光手术技术是外科学中一种特殊的手术技术。
它利用激光器产生高能量光束，对病变组织进行切割或破坏。
激光手术技术几乎无出血、创伤小、愈合快，并且可以达到精确治疗的效果。
激光手术技术被广泛应用于整形手术、眼科手术等领域。
六、射频手术技术射频手术技术是一种利用射频波热能对病变组织进行治疗的手术技术。
射频手术技术通过电极引导射频波热能到达病变部位，使组织被加热并坏死。
射频手术技术具有创伤小、出血少、恢复快的优势，常用于肿瘤切除、疝气手术等。
腹腔镜手术器械使用方法腹腔镜手术是一种通过腹壁上小切口，使用腹腔镜器械进入腹腔进行内窥镜检查或治疗的外科手术技术。
腹腔镜手术器械的正确使用方法对手术的成功和患者的康复至关重要。
本文将介绍腹腔镜手术常用器械的使用方法，以及一些注意事项。
一、腹腔镜手术器械的分类腹腔镜手术器械主要包括视觉系统、手术镜、外科器械和止血器械四类。
1. 视觉系统：视觉系统由光源和摄像头组成，用于提供光照和图像采集。
光源负责提供照明，摄像头则将腹腔内的图像传输至显示屏上。
2. 手术镜：手术镜是腹腔镜手术中最常用的器械之一。
其主要作用是将腹腔内的图像放大，并将其传输至摄像头。
3. 外科器械：外科器械包括剪刀、镊子、钳子等工具，用于进行切割、缝合、止血和组织取样等操作。
4. 止血器械：止血器械用于控制手术过程中可能出现的出血情况。
常用的止血器械有电凝刀、超声刀等。
二、1. 准备工作：在进行腹腔镜手术前，需要对器械进行必要的准备工作。
首先，检查器械是否完整、无损坏，并清洁器械表面。
其次，确保器械的工作状态正常，如光源、摄像头等。
最后，根据手术需要选择合适的器械，并摆放在手术台旁，以便医生操作。
2. 穿刺入口：在确定手术切口位置后，医生使用麻醉药物对患者进行麻醉。
随后，医生通过腹壁上的小切口将腹腔镜器械插入患者的腹腔内。
3. 视觉系统使用：将光源和摄像头连接好，确保照明充足并获得清晰的图像。
调整摄像头的角度和焦距，使医生能够观察到腹腔内的细节。
4. 外科器械使用：根据手术需要，医生选择合适的外科器械。
在使用器械之前，需要确保其无损坏并清洁。
操作时，医生通过操作棒或器械的把手进行握持，并进行相应的切割、缝合、止血等操作。
5. 止血器械使用：当手术过程中出现出血情况时，医生需要使用相应的止血器械进行控制。
使用电凝刀时，医生需要将器械的电极切口对准出血点，并适当调节电流和时间进行止血。
三、腹腔镜手术器械使用注意事项1. 安全操作：在使用腹腔镜手术器械时，医生需要保持安全操作。
ForceTriad能量平台在腹腔镜辅助阴式子宫全切术的应用与维护如何有效快捷的进行术中止血，是手术医生面临的最基本也是最为迫切的需求之一。
ForceTriad 能量平台能一次性永久切割并闭合能7mm以下血管，完成了这一领域的一次新的革命。
ForceTriad能量平台系统价格昂贵，其正确的使用与保养技术室手术室护士需要密切关注的。
现将我院手术护理配合报道如下。
1 资料与方法1.1一般资料选取我院行腹腔镜辅助阴式子宫全切术患者60例，平均年龄53岁。
所选患者均适用于该手术，无明显手术禁忌症。
1.2方法①全麻气管插管；②建立气腹；③探查盆腹腔；④电凝切双侧圆韧带、卵巢固有韧带或悬韧带、输卵管，打开阔韧带前后叶，剪开子宫膀胱腹膜返折，下推膀胱；⑤转至阴道，钳夹，切断，缝扎双侧主韧带、骶韧带，子宫动静脉和宫旁结缔组织；⑥取出子宫，经阴道缝合腹膜及阴道残端；⑦镜下冲洗检查盆腔，酌情缝合穿刺孔。
1.3手术配合1.3.1术前准备1.3.1.1人员准备配备巡回护士和器械护士各1名。
巡回护士术前1d对患者进行访视，详细了解患者基本情况及各项检查结果，并与患者进行沟通，做好解释工作，确保患者以良好的心态面对手术。
巡回、器械护士均熟悉ForceTriad能量平台的功能，熟练掌握ForceTriad的安装、使用规程；熟练掌握腔镜系统的安装、使用方法。
1.3.1.2用品的准备常规备截石位托腿架、腔镜系统、ForceTriad能量平台等。
使用前由巡回护士对所有仪器进行调试检查，确保仪器正常使用。
1.3.1.3环境准备使用万级或千级手术间，术前30min进行空气净化，房间温度调至24℃～26℃，检查室内其他设备是否运转正常。
1.3.2手术配合ForceTriad能量平台在腹腔镜辅助阴式子宫全切术的应用与维护陈立方（长沙市中心医院手术室，湖南长沙410004）1.3.2.1巡回护士的配合①与麻醉医师，手术医师共同核对患者信息，并在安全核查单上签字；②建立流畅的外周静脉通路，确保术中输液的需要；③麻醉后为患者留置尿管，妥善固定患者肢体，截石位注意下肢肢体及神经的保护；④妥善放置各个设备，方便术者操作。
能量外科简介及能量外科器械在腔镜手术中的应用总论能量外科是指外科医生在外科手术过程中利用各类能量设备对组织进行切割、分离、止血以及实现其他各类功能的外科分支学科。
我们的手术室里有多少种能量外科设备？也许外科医生自己也不能列出详细的列表。
随着外科学专业分科逐渐细化，适合各类不同外科专业的能量外科设备也越来越多。
针对外科医生在不同手术中的不同需求，几乎所有的情形都有专门设计的能量外科设备予以应对。
目前，许多临床工作中应用的手术技巧及操作都是建立在合适的能量外科设备的基础上的，而未来外科手术的发展也将基于外科能量设备的发展而实现。
正是因为能量外科目前在现代外科手术中的重要意义及广泛应用，在外科医生的培养过程中就应该系统地学习外科能量设备的原理、安全使用及相关并发症。
只有经过标准化的学习，外科医生才能正确地使用外科能量设备，进一步改善患者的手术预后。
但是，在临床实践过程中，我们却很少有类似的培训。
在一个新的能量设备投入临床使用时，很少有医生对其安全性及正确使用方法进行系统学习。
在临床实际工作中，我们能够看到部分外科医生在接触到新的能量外科设备时，在没有学习其使用方法的情况下就放弃了自己练习多年的传统手术技巧，在没有对能量设备的基础练习及安全性知识的情况下，外科医生对能量设备的滥用会将自己和患者共同置于能量损伤的风险之下。
因此，规范的能量外科培训任重道远。
一、能量外科的历史发展自从存在医学记录开始，能量就已经以不同形式应用于人体组织上。
作为早期外科手术的唯一能源工具——热烧灼器，在数千年的时间中并没有发生实质性的变化。
烧灼器为医生提供了可向人体组织施热的能源利用方式。
烧灼器的利用，不但可以破坏人体组织，而且还可以有效地控制出血。
烧灼器的使用，最早可被追溯至新石器时代，已出土的新石器时代人体颅骨带有使用烧灼术的证据，而公元前2000年前的印度著作也表明当时人们已使用烧灼器破坏乳腺病变组织。
Hippocrates在公元前500年左右曾宣称，当其他方法无效时，其本人青睐于使用烧灼器作为破坏病变组织的治疗手段。
在外科手术中，电烧灼器的进化革命根源于十九世纪晚期及二十世纪早期。
Morton等人在外科手术中最早开始使用电烧灼器。
在过去100年中，电烧灼器的应用已取得长足进步。
在最初时期，电烧灼器的应用领域主要集中在肿瘤的电灼治疗。
之后，由William T. Bovie医生首次开发出可同时提供切割及凝血功能的电外科设备，并在该设备中增加了可手持使用的枪式握把装置，该装置已经具备了目前临床常用的单极电刀的雏形。
目前，Bovie高频电刀仍是临床最为常用的产品之一。
1926年，被誉为现代神经外科之父的Harvey Curshing在Bovie医生的建议下第一次将电外科设备应用于患者肿瘤切除。
至此，临床电外科正式诞生。
之后，James Greenwood在二十世纪四十年代首次于美国德克萨斯州休斯顿市的Methodist医院引入配备双极装置的电外科设备。
随后，纽约市Mount Sinai医院神经外科医生Leonard Malis对该设备的概念进行修改，将该设备进化为现如今熟知的双极电外科设备。
在此之后，双极电外科设备一直处于不断改善的过程中。
时至今日，各种不同的新型专用双极电外科设备不但已应用于小型侵入式外科手术中，而且此类设备还已集成切割刀片装置及组织阻抗实时测量装置。
利用组织阻抗实时测量装置的条件，当凝血过程完成后，设备两电极之间将不再存在导电性，设备可同时向外科医生发出完成组织凝血过程的提醒。
1994年，Joseph Amaral在其试验研究报告中指出可将超声波产生的振动作为组织加热、封闭及分离过程中所需的机械能量。
在先进性小型侵入式外科手术的发展初期，超声波凝血技术是一项非常关键、有效且具有革命性的技术。
而该技术的使用，推动了腹腔镜胃底折叠术、肾上腺切除术及脾切除术等手术的发展。
时至今日，此类装置已进化为各种不同的开放或腔镜手术的超生波凝血设备。
在中国古代，热烧灼器这一应用形式体现于艾灸术，根据需治疗的实际情况，通过在皮肤上或临近皮肤的位置燃烧艾草予以治疗。
在二十世纪五十年代，我国外科手术中分离组织仍然只能依靠外科医生手中的手术刀，要止血时，大血管用止血钳或结扎，小血管则只能用电烙铁作热止血，因而，患者手术时间长，出血多，感染风险高，一些复杂手术无从为之。
七十年代，我国有了第一代电外科手术设备“火花式电刀”，利用电容、电感和一对相对距离可调节的火花电极产生高频电流。
但是，该设备输出的全频电流全部通过电刀头进入人体，很容易造成对患者和外科医生的伤害。
随着我国电子工业的发展，二十世纪七十年代末，利用电子技术的电刀开始应用于临床，通过半导体技术产生高频电流达到切割组织和凝血的目的。
之后，随着改革开放的进程，国外的许多成熟能量外科设备开始进入中国医疗市场，各类新的能量设备层出不穷，而能量外科规范化培训的需求也愈加明显。
二、能量外科设备的基本原理、特点及适用范围1、单极电外科设备电外科是通过射频交流电来提高细胞内的温度，汽化组织，使蛋白干燥凝固。
在组织层面，这种效应表现为组织的切割及凝固，而组织的凝固常用来达到止血、闭合管状结构以及破坏软组织肿瘤等病变组织的目的。
在这个过程中，电磁能首先转变为细胞内的动能，进而转换为热能，达到手术所需的目的。
当交流电频率较低时可以引起机体神经和肌肉细胞的去极化，而当频率超过100kHz时，神经和肌肉细胞反而不会受其影响，而在500kHz左右，局部细胞和组织能够被最有效地进行切割及凝固，因此300-500kHz是电外科中最常用的频段。
尽管实现电外科不同功能的电流频率类似，但是具体电流形式却有差异。
目前临床常用的电外科发生器中，应用单极设备时，当功能切换为“Cut”调至”pure“档时，发生器产生持续地相对低电压的正弦波形，而功能为”Coagulation“时，发生器产生间断的相对高电压的脉冲波形。
而目前临床绝大多数电外科发生器连接双极设备时输出类似于”Cut“功能的持续波形。
单极电外科系统包括两个独立的电极组成电流环路，分别为有效电极和离散电极，而两电极之间则为手术患者整个人体。
有效电极能够集中电流于手术部位，进而达到术者所需的组织效应，而离散电极则固定于患者躯体距离术野较远的部位，一般面积较大，以预防电流集中，防止组织损伤。
目前临床应用中的有效电极形式多样，包括常用的电刀、腹腔镜电钩、射频消融电极针等。
当使用有效电极的一个点来接触组织时，环路中的电流及能量会集中，组织能够汽化并被切开；当使用有效电极较大的面积接触组织时，如电刀侧面，在与电切相同的电流输出下，组织则表现为凝固与干燥，进而达到止血的目的。
离散电极多数都被设计成能够粘贴于患者身上的贴片，以保证电极能够持续与患者充分接触，其作用是预防严重的局部热损伤。
但是，如果离散电极部分和患者分离，环路中该处电流密度就会增加，离散电极就会转变为“有效电极”，可能会造成局部组织的热损伤。
电钩与刮刀式电极是单极电外科中最简单及最常用的设备。
根据电外科的基本原理，单极电外科设备应该既具有一个精细的切缘以达到切割作用，又该具有一个较宽的平面以完成电烧灼及凝血作用。
与其他能量外科设备相比，单极电外科设备最为显著的特点是仅通过对操作手段的细微调整，就能够对组织产生各类不同的效应，而其他各类能量外科设备很难做到这一点。
例如，单极电外科设备可以在不和组织接触的情况下达到组织干燥的目的，而双极电外科设备及超声外科设备均无法做到这一点。
单极电外科设备不同部位（即接触面积）接触组织，产生的效应也不同。
在相同功率下，使用设备边缘接触存在张力的组织时，干燥和切割效应是主要功能；使用较平坦的表面接触组织时，干燥和凝血则是主要功能，另外，使用咬合钳作为工作端时，还能起到接合钳口内组织的作用。
单极电外科设备另一个特点是能够和传统手术器械结合发挥作用。
当传统的手术剪刀或分离器械等在与单极电外科设备接触时，能够同样具备有效电极的作用，即传统手术器械作为单极电外科设备的延伸发挥作用。
但是需要注意的是，对于较大血管和较厚组织来说，双极电外科设备和超声外科设备的宏观组织干燥效果更好，更具有优势，而单极电外科设备的优势则在于脏器外膜及腹膜的精细分离。
双极电外科设备将电流环路中的两个电极设计在同一把外科器械上，因此，双极电外科设备电流的流入及流出的线路包含在同一条连接电缆中。
在工作时，患者身体中只有处于两个电极之间的部分组织参与构成电流环路，因此避免了离散电极可能造成的并发症，并能提供更为精准的局部组织参数如温度及阻抗。
但是双极电外科设备同样存在其局限性，组织汽化及切割在双极电外科设备中实现仍然存在一定困难。
目前多数的双极电外科设备中都设计有一柄机械刀片辅助，以达到凝固和切割组织的双重目的。
双极设备对于组织密封和止血主要有两大机制：对组织的压迫，以及可使局部细胞和组织升温的射频能量。
首先，对出血血管的直接挤压能够阻断持续的血流，促进近端血管血栓形成，并消除“散热”效应（持续血流会冷却局部组织，干扰血栓形成过程）。
但是，不合适或过分的挤压反而会造成电流短路或目标组织闭合不全。
其次，双极电外科设备作用于目标血管的射频能量使局部组织加热，重构血管壁蛋白基质，达到凝血目的。
另外，目前的双极电外科设备能够测量局部组织阻抗及温度，以精确识别血管闭合的终点。
双极电外科设备使用时需要钳口工作面和组织的充分接触以保证确切的血管闭合及凝血作用。
如果一次钳夹组织张力太大或组织过多，组织的附着及凝固作用会出现问题。
另外，设备表面的炭化物及凝固物会干扰器械和组织之间的工作界面，会影响其工作效率，同时，干燥的组织会增加钳口间的阻抗，可能会使双极电外科设备的外侧热损伤风险增加。
手术过程中，有时会出现双极设备与目标组织黏附在一起难以分开的情况。
这时一定要注意尽量不要使用机械方法去分离，这有可能会造成刚刚闭合的血管撕裂，引起难以处理的出血。
一般情况下，可以在水冲洗的情况下激活双极电外科设备，电极之间产生的气体可以帮助分离组织与电极；另一个方法是在钳口稍微闭合的情况下激活设备，这可以使组织-电极界面上的蛋白质之间分子键重新加热断裂，使其易于分离。
尽管现代的多数双极电外科设备都具备反馈系统以保证充分的组织闭合，避免不必要的人工操作，但是有时外科医生倾向于使用双极电外科设备对血管或组织进行重复操作以保证确切组织闭合效果。
一般情况下，在局部张力偏大或重要血管的闭合时，推荐进行重复的血管闭合。
在进行重复闭合时，第二次闭合钳夹的部分约30-50%与第一次闭合钳夹的组织重叠可达到最好的效果。
值得注意的是，两次闭合的组织之间不应该存在正常的未被电烧灼的组织，这可能会造成安全隐患。
目前多数双极电外科设备都限制了两电极之间的最大电流，但有时在导电性极好的物体附近仍可能会出现不可预测的电流偏移及组织损伤。
