新版医疗机构病历管理规定. ppt

医疗机构病历管理规定(2019修订）第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。

第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

病历归档以后形成病案。

第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。

第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。

电子病历与纸质病历具有同等效力。

第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。

医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。

医疗机构医务部门负责病历的质量管理。

第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。

第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。

已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。

门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。

第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和《中医电子病历基本规范(试行)》要求书写病历。

第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。

(最新)医疗机构病历管理规定一、前言为了加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》以及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。

二、病历保存管理1. 病历保存原则：确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。

2. 病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存，纸质病历应存放于专门的病历柜内，电子病历应存储在医疗机构的病历信息系统中。

3. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为15年，住院病历保存期限为30年。

4. 病历保存要求：（1）病历应保持整洁、完好，不得随意涂改、损坏或丢失。

（2）医疗机构应建立健全病历管理制度，指定专人负责病历的保存、归档和查阅等工作。

（3）病历应按照规定进行分类、编号，确保病历的有序存放。

（4）医疗机构应定期对病历进行整理、检查，发现问题及时处理。

（5）对于涉及医疗纠纷、重大医疗事故等特殊病历，应采取永久保存措施。

本规定自发布之日起实施，如有未尽事宜，可根据实际情况予以调整。

各相关部门应严格遵守本规定，确保病历管理工作的顺利进行。

三、病历书写1. 病历书写原则（1）及时性：医务人员应当在诊断、治疗、护理等过程中，及时记录患者的病情、检查、治疗等信息。

（2）真实性：病历内容必须真实反映患者的病情和诊疗过程，严禁篡改、伪造病历。

（3）完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理及转归等内容。

（4）连续性：病历记录应保持时间上的连续性，确保病程的连贯性。

2. 病历书写要求（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体工整、清晰，不得使用铅笔、圆珠笔或红色墨水。

（2）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用方言、口语或简称。

（3）病历书写应遵循医疗机构的病历模板和规定格式，确保病历的规范性和统一性。

四、病历归档管理1. 归档原则（1）按照病历保存期限和分类要求，将病历进行归档。

医疗机构病历管理规定(2024修订)一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我国医疗机构实际情况，特制定本规定。

本规定适用于我国各级各类医疗机构病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等工作。

二、病历保存管理1.医疗机构应建立健全病历保存制度，确保病历的完整性、真实性和连续性。

2.病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存30年。

对于特殊病例、罕见病、医疗事故争议病例等，保存期限可根据需要适当延长。

3.医疗机构应采取有效措施，防止病历丢失、损坏、篡改、盗窃等情形发生。

4.医疗机构应设立专门部门或岗位，负责病历的保存管理工作，明确管理人员职责，加强对病历保存工作的监督检查。

5.医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。

6.医疗机构应建立健全病历销毁制度。

病历销毁前，必须严格审查病历保存期限、病历内容等因素，确保符合销毁条件。

销毁过程应有详细记录，并由相关负责人签字确认。

7.医疗机构应采用信息化手段，对病历进行电子化管理，提高病历保存的效率和质量。

8.医疗机构应加强对患者隐私的保护，严禁泄露患者病历信息，确保患者权益。

三、病历书写1.病历书写原则（1）客观真实：病历内容应客观、真实、全面地反映患者的病情、诊断、治疗及护理过程。

（2）及时准确：病历书写应及时完成，确保病历内容的准确性。

（3）规范完整：病历书写应遵循国家卫生健康部门制定的病历书写规范，内容应完整，不得遗漏重要信息。

2.病历书写要求（1）病历应由具备执业资格的医务人员书写，字迹清楚、无涂改。

（2）病历应采用蓝黑或碳素墨水书写，不得使用圆珠笔、铅笔或彩色笔。

（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写。

（4）病历内容应详细记录患者的病情、检查、诊断、治疗、护理及病情变化等。

四、病历归档管理1.病历归档范围（1）门（急）诊病历、住院病历、转院病历、死亡病历等。

医疗机构病历管理规定2024年版一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。

本规定适用于我院所有医护人员、管理人员及患者，自2024年1月1日起实施。

二、病历保存管理1. 病历保存原则：病历应按照真实、完整、准确、及时的原则进行保存，确保病历资料的可追溯性和完整性。

2. 病历保存方式：病历应以电子病历为主，纸质病历为辅。

电子病历应存储在医疗机构指定的服务器上，并定期备份；纸质病历应存放于病历室或指定场所，确保安全、防火、防盗、防潮、防蛀。

3. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为15年，住院病历保存期限为30年。

保存期限自患者最后一次就诊或出院之日起计算。

4. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准，可进行销毁。

销毁过程应有两人以上在场，并做好销毁记录。

5. 病历移交：患者转院、转科或死亡时，应将病历及时移交至相应部门或患者家属。

移交过程中应确保病历资料的完整性和连续性。

6. 病历保存要求：病历保存应遵循以下要求：（1）确保病历资料的真实性，不得篡改、伪造、隐匿、销毁病历；（2）确保病历资料的完整性，不得随意抽取、遗漏、丢失病历；（3）确保病历资料的及时性，及时记录患者病情变化、诊疗过程及结果；（4）确保病历资料的可追溯性，病历修改、签字等应符合规定，便于核查。

7. 病历保存监督：医疗机构应建立健全病历保存监督制度，定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历管理规范、安全。

三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时，反映患者病情、诊断、治疗、护理及转归的全过程；（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改、刮擦、刀片修改；（3）病历书写应使用规范的医学名词、术语，避免使用简称、缩写或非正式用语；（4）病历书写应遵循医学伦理原则，尊重患者隐私权。

医疗机构病历管理规定(2024 年版)一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。

本规定适用于我院所有病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等工作。

二、病历保存管理1. 病历保存期限：门急诊病历保存期限不少于30年，住院病历保存期限不少于60年。

特殊病例需长期保存的，应根据具体情况确定保存期限。

2. 病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。

纸质病历应存放于专用病历柜中，确保安全、防潮、防火、防盗；电子病历应存储于我院电子病历系统中，确保数据安全、可靠。

3. 病历保存要求：病历应按照规定进行分类、编号，便于查找和检索。

病历保存期间，不得擅自修改、删除、泄露病历内容。

4. 病历销毁：达到保存期限的病历，经审核确认无保留价值的，可按照规定程序进行销毁。

销毁过程应有相关责任人参与，并做好销毁记录。

5. 病历移交：患者转院、转科或死亡时，应按照规定程序将病历进行移交，确保病历的连续性和完整性。

6. 病历保存环境：应保证病历保存环境整洁、安静、安全，避免阳光直射、高温、高湿等不良环境因素。

7. 定期检查：病案室应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。

8. 人员培训：加强病历管理人员培训，提高病历管理水平和业务素质，确保病历管理工作顺利进行。

三、病历书写1. 书写原则：a. 实事求是，准确反映患者病情、诊疗经过和结果。

b. 及时书写，确保病历内容的时效性。

c. 规范书写，字迹清楚，不得随意涂改。

d. 完整书写，不得遗漏重要病史、体征和检查结果。

2. 书写要求：a. 采用蓝黑或碳素墨水书写，不得使用圆珠笔、铅笔。

b. 病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等。

c. 医生应在规定时间内完成病历书写，不得拖延。

医疗机构病历管理规定(2024年版一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国执业医师法》以及《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我国医疗机构实际情况，特制定本规定。

本规定适用于我国各级各类医疗机构病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等工作。

二、病历保存管理1.医疗机构应当建立健全病历保存管理制度，确保病历资料的真实性、完整性、连续性和可追溯性。

2.病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存30年。

对于特殊病例、罕见病、死亡病例等，保存期限可根据实际情况适当延长。

3.医疗机构应采取以下措施保障病历的安全保存：（1）设立专门病历保管场所，保持干燥、通风、避光、防潮、防虫、防鼠、防盗、防火等条件；（2）病历保管场所应配置必要的设施和设备，确保病历安全；（3）制定病历保管场所的应急预案，防范自然灾害、事故灾难等突发事件对病历的影响；（4）定期对病历保管场所进行检查，发现问题及时整改。

4.医疗机构应建立健全病历交接制度，确保病历在医疗机构内部各部门、各环节的安全流转。

5.医疗机构应定期对病历保存情况进行评估，发现问题及时整改，确保病历保存质量。

6.医疗机构应加强病历信息安全管理工作，采取有效措施防范病历信息泄露、篡改、丢失等风险。

三、病历书写1.病历书写原则（1）客观、真实、准确、及时、完整、规范；（2）采用书面形式，字迹清楚，不得涂改、撕毁；（3）使用规范的医学术语，避免使用缩写、简称；（4）尊重患者隐私，保护患者权益。

2.病历书写内容（1）患者基本信息：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、住址、联系方式等；（2）主诉、现病史、既往史、个人史、家族史；（3）体格检查、辅助检查结果；（4）诊断、治疗方案、治疗效果；（5）医嘱、手术记录、护理记录、会诊记录等；（6）患者签名确认的相关文件。

3.病历书写要求（1）病历应在患者就诊后24小时内完成；（2）病历书写应保持连续性，不得中断；（3）病历书写应遵循国家卫生健康部门规定的病历书写规范；（4）病历中涉及到的诊断、治疗等内容，应有充分的医学依据。

医疗机构病历管理规定(2024年版)一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国执业医师法》等相关法律法规，结合我国医疗机构实际情况，特制定本规定。

本规定适用于我国各级各类医疗机构病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等工作。

二、病历保存管理1.医疗机构应建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。

2.病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存30年。

对于特殊病例、罕见病、医疗事故争议病历，保存期限可根据实际情况适当延长。

3.医疗机构应采取有效措施，防止病历遗失、损坏、篡改和盗窃。

4.医疗机构应设立专门的病历保存场所，确保病历安全、保密、易于查找。

5.病历保存场所应具备防火、防盗、防潮、防虫蛀、防霉烂、防丢失等条件，并定期进行巡查和维护。

6.医疗机构应制定病历销毁程序，对于达到保存期限且无特殊保存价值的病历，经审批后可予以销毁。

销毁过程应确保病历信息不被泄露。

7.医疗机构应定期对病历保存管理工作进行检查，发现问题及时整改，确保病历管理制度的落实。

8.医疗机构应加强对医务人员病历保存管理知识的培训，提高病历管理水平。

三、病历书写1.病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（2）病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、转归等。

（3）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚、工整，不得涂改、撕毁。

（4）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写。

（5）病历书写应体现医疗质量、医疗安全，为临床、教学、科研提供依据。

2.病历书写责任（1）医务人员应按照规定及时书写病历，对患者负责。

（2）上级医师应对下级医师书写的病历进行审核、修改，确保病历质量。

3.病历书写时间要求（1）门（急）诊病历应在就诊当日完成。

（2）住院病历应在患者入院后24小时内完成入院记录，术后24小时内完成术后记录，出院前完成出院记录。

医疗机构病历管理规定(2024 年版一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合医疗机构实际情况，特制定本规定。

二、病历保存管理1.医疗机构应当建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。

（1）病历保存期限：门（急）诊病历保存不得少于15年，住院病历保存不得少于30年。

（2）病历保存方式：采用电子病历与纸质病历并行保存，确保病历数据的一致性。

（3）病历保存环境：应具备防火、防盗、防潮、防虫、防尘、防霉等条件，确保病历安全。

2.医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历保存质量。

（1）定期检查病历保存环境，发现问题及时处理。

（2）定期对病历进行整理、归档，确保病历有序存放。

（3）对病历缺失、损坏等情况，应查明原因，及时补齐或修复。

3.医疗机构应加强病历信息安全管理，防止病历信息泄露、篡改等事件发生。

（1）建立病历信息访问权限管理制度，严格控制病历信息查阅、复制、修改等操作。

（2）对病历信息进行加密存储，确保病历数据安全。

（3）定期对病历信息系统进行安全检查，发现问题及时整改。

4.医疗机构应制定病历保存应急预案，确保在突发公共卫生事件、自然灾害等情况下，病历的安全保存。

（1）建立病历备份制度，定期对病历进行备份。

（2）制定病历紧急转移、恢复等措施，确保病历在突发情况下的安全。

（3）对病历保存应急预案进行定期演练，提高应对突发事件的能力。

本规定自2024年1月1日起施行。

医疗机构应按照本规定要求，加强病历保存管理，提高医疗服务质量，保障患者权益。

三、病历书写1. 病历书写要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，不得涂改、伪造、隐匿或销毁。

（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰，不得使用铅笔、圆珠笔或红色墨水。

（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用口语、方言或简写。