CRRT治疗原理讲解(讲课)

心血管病变 cardiovascular risk 可发展成糖尿病 risk of developing diabetes
对血透病人 hemodialysis patients:
• 营养不良malnutrition (血浆白蛋白低下low serum albumin)
心血管硬化 atherosclerosis
卫生部血液净化SOP2010 5
CRRT 的禁忌证
卫生部血液净化SOP2010 - 第六章_连续性肾脏替代疗法 （二） 禁忌证 CRRT 无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用。 • 1、无法建立合适的血管通路。 • 2、严重的凝血功能障碍。 • 3、严重的活动性出血，特别是颅内出血。
患者出血方面的考虑: - 近 48 小时曾发生大出血 - 手术后 24 小时内 - 部分凝血活酶时间 (APTT) 大于60s - 或血小板计数小于 60 x 103/mm3
} “小份子”
© 2008, Gambro
分子转运机制
• 超滤 Ultrafiltration / UF • 弥散 Diffusion • 对流 Convection • 吸附 Adsorption
血液过滤器的基本结构
血液输入
废液流出 封装
透析液输入
中空纤维膜
血液流出
内部 (血液)
外部 (透析液)
Blood Flow rate 血流速 = 100 ml/min
注意 : 此圖內物件大小
压力下降监测滤器阻塞
P=滤器压—静脉压
Pre filter Blood Pressure increasing 濾器前血壓 會不斷上升 力 > 300 mmHg
Note : This Diagram is not in scale
MEDIAT ORS
H2O
介质
增加某种溶质的对流清除率有两种方法: 1. 选择一块更易于溶质通过的簿膜。 2. 增加超滤出来的容量（置换液量）
BLOOD 血
晶体渗透压不受影响
© 2008, Gambro
吸附 •分子黏附在半透膜的表面和内部
吸附作用
有些膜材带有吸附特性: (例如AN69膜) • 发生在膜表面的吸附 • 如果份子能通过膜表皮，更 大规模的吸附发生在膜的深层
R. Bellomo, C Ronco and R. Mehta, Nomenclature for Continuous Renal Replacement Therapies, AJKD, Vol 28, November 1996
为什么选择CRRT？
CRRT能够非常接近地模拟天然肾脏的功能
• 缓慢、温和而且持续
• Inulin (5,200)
} • Vitamin B12 (1,355)
• Aluminum/Desferoxamine Complex (700)
“中份子”
• Glucose (180) • Uric Acid (168) • Creatinine (113) • Phosphate (80) • Urea (60) • Potassium (35) • Phosphorus (31) • Sodium (23)
0.6
44
93
M 100 set
0.9
66
152
ST 100 set
1.0
69
152
M 150 set
1.5
105
189
ST 150 set
1.5
105
189
HF1000 set
1.1
81
165
AN 69 ST CRRT
AN 69
CRRT
AN 69 ST CRRT
AN 69
CRRT
AN 69 ST CRRT
– 膜的类型、厚度、 表面积
透析流的流动方向与血流相反？
血液
• 反向流动以获得 有效的弥散过程
• 确保代谢废弃物 从血液有效地转 运至透析液内
透析液
Urea K Cr H2O PO4
MEDIATOR S
介质
Dialysate 透析液
BLOOD 血
晶体渗透压改变
对流 溶质随水流移动, 也被称为“溶剂拖移”
• 血液灌流
– Adsoba150c/Adsoba300c
PAES膜材
– 用于HF 系列滤器 – （HF20/HF1000/HF1400）
过滤器配套 M 60 set
表面积 m2
0.6
滤器血容量 配套血容量
ml
ml
42
93
膜材 AN 69
Байду номын сангаас
对应治疗模式及使用范围 CRRT 体重11Kg以上
ST 60 set
CRRT的临床适应症
• 肾脏适应症
– 伴有少尿或无尿 的ARF
– 氮血症 – 液体超负荷 – 肿瘤溶解综合症 – 脓毒血症 – 脑水肿
• 非肾脏适应症
– 药物过量 – 代谢性疾病 – 挤压伤 – 脓毒血症
– ARDS – 液体超负荷 – CPB、IABP、
ECMO
Bellomo, Ronco. Continous hemofiltration in the intensive care unit. Crit Care, 2000; 4(6)
（2） 慢性肾衰竭（CRF） 合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、 血流动力学不稳定等。
2、非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒血症或败血症 性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸酸中毒、 急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物 或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、 肿瘤溶解综合征、过高热等。
分子量
100,000 50,000
10,000
5,000
份子量 molecular weight,
daltons 道爾敦
1,000
500
100
50
10
5 0
血浆置换？
• Albumin 白蛋白 (55,000 - 60,000)
• Beta 2 Microglobulin (11,800)
}
“大份子”
Post filter blood flow decrease
濾器後血 流速減少
Venous 静脉壓= 60 mmHg
注意 : 此圖內物件大小比例不真實
滤器凝血的 2 种不同情况 (滤膜阻塞和空心纤维阻塞)
Membrane Blocking
滤膜细孔阻塞(滤膜阻塞)
Complete Fiber Blockage
跨膜压监测滤膜阻塞
Filtrate Side Pressure濾層液壓力= 40 mmHg
超濾率 = 30 ml/min
超濾率 = 30 ml/min
Filtrate Side Pressure濾層液壓力= 5 mmHg
Note : This Diagram is not in scale 比例不真實
TMP =
过滤器压 + 回输压 -------------------------
2
- 废液压
正压 负压 或 正压
• 由软件进行计算 • 用于测量过滤器中膜的通透性能的一种安全
指标 (例: 随膜的阻塞 TMP 会越来越高) • 最大 TMP 约为+450 mmHg (保持超滤进行)
• TMP增高 蛋白质沉积或纤维凝血
份子粘附在膜的表面或深层
微炎症是一种低于临床水平的慢性炎症
正常 normal
05
CRP
提升elevated 没有临床症状 no clinical signs
CRP
急速提升acutely elevated
临床症状
50
clinical signs
mg/l
2000
对一般正常人群的风险 general population: CRP = C-反应蛋白
– 能够被血流动力学不稳定的病人很好地耐受 – 防止肾脏组织出现进一步损伤 – 促进肾脏功能的恢复 调节电解质和酸碱平衡
• 随着时间的推移能够清除大量的液体和废物 – 允许进行其他支持措施，例如营养
Bellomo, Ronco. Continous hemofiltration in the intensive care unit. Crit Care, 2000; 4(6)
血液过滤器膜的结构
•半透膜允许一定体积范围内的溶质（分子或离子）通过
横截面
膜结构
显微镜下的膜结构
血液在这些毛 细管内流动
膜的筛选系数
超滤
•液体在压力梯度的驱动下穿过半透膜移动
血泵产生正压 （推力）
压力梯度
TMP
废液泵产生负压 （拉力）
液体量减少
压力梯度的产生迫使血浆内的水穿过半透膜。
TMP 跨膜压 血液腔与液体腔之间的压力差
• 死亡率提高 mortality
Sitter et al. NDT 2000
23
金宝血滤器所使用的膜材料
• CRRT首选膜材: AN69 or AN69 ST
– 用于M系列和ST系列滤器 – M60/M100/M150 – ST60/ST100/ST150
• 血浆置换：
– TPE1000/TPE2000
CRRT 适应症 - 中国卫生部
卫生部血液净化SOP2010 - 第六章_连续性肾脏替代疗法
（一） 适应症
1、肾脏疾病
（1） 重症急性肾损伤（AKI） 伴血流动力学不稳定和需要持续清除过 多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力 衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、 严重感染等。