不合理用药情况干预记录

不合理处方、不合理用药干预制度为了落实《处方管理办法》，加强处方的管理，结合医院实际，制定本制度。

一．门诊不合理处方的处理1．通过四查十对，发现明显用药错误、配伍禁忌的不予调剂，原处方退回.电话通知处方医师更改后调剂，并进行登记。

2．属于书写规范的情况，在不影响患者用药的情况下，调剂发药。

而后通知门诊部,由处方医师到调剂室更改。

如未按照规定的时间修改，进行登记由药学部定期集中上报医务部处理。

3．处方评价检查出的不合理处方，集中上报医务部处理.二．住院患者不合理用药医嘱的处理1．检查出的不合理或不适应用药医嘱,通知主管医生整改。

2．临床药学查房发现的问题及时与医嘱医师沟通，修改。

3．医院每周行政查房检查出的问题，按照医院的相关规定处罚。

三．培训提高与处罚相结合，提高合理用药水平1．带有普遍性的问题由医务部在院周会上通报，提醒医生注意。

2．及时举行全院性的合理用药的知识培训,提高处方用药水平。

3．按照卫生部《处方管理办法》的规定，对超常处方3次以上的医师提出警告，未改正仍连续2次超常处方的，医院取消其处方权。

附：不合理处方及不合理用药界定标准一、门、急诊不合理处方的界定1。

处方缺项。

2。

对规定必须做皮试的药物，处方医生未注明过敏试验及判定结果的。

3.一张处方超过5 种药物的（营养补液和皮肤特殊用药除外）.4。

药品不使用通用名书写的。

5。

处方涂改不签名的。

6.每张处方超过一名患者用药的。

7。

药物剂量.剂型.规格.用法。

用量不注明或书写不规范的。

8.病人年龄书写不规范的。

9。

医生签名不与备案相一致或不签全名的。

10.药品剂量和数量不使用阿拉伯数字书写的。

11.药品剂量不使用公制单位的。

12。

处方书写不清晰的。

二、门、急诊不合理用药的界定标准1。

处方用药与临床诊断不相符的。

2。

药物用量或用法不正确的。

3.给同一患者使用两种以上药理机制相同的药物。

4.有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。

5.抗菌药物静脉给药联用两种及两种以上的（抗厌氧菌药物除外）。

不合格处方不合理用药干预制度不合理处方、不合理用药干预制度为了落实《处方管理办法》，加强处方的管理，结合医院实际，制定本制度。

一．门诊不合理处方的处理1．通过四查十对，发现明显用药错误、配伍禁忌的不予调剂，原处方退回。

电话通知处方医师更改后调剂，并进行登记。

2．属于书写规范的情况，在不影响患者用药的情况下，调剂发药。

而后通知门诊部，由处方医师到调剂室更改。

如未按照规定的时间修改，进行登记由药学部定期集中上报医务部处理。

3．处方评价检查出的不合理处方，集中上报医务部处理。

二．住院患者不合理用药医嘱的处理1．检查出的不合理或不适应用药医嘱，通知主管医生整改。

2．临床药学查房发现的问题及时与医嘱医师沟通，修改。

3．医院每周行政查房检查出的问题，按照医院的相关规定处罚。

三．培训提高与处罚相结合，提高合理用药水平1．带有普遍性的问题由医务部在院周会上通报，提醒医生注意。

2．及时举行全院性的合理用药的知识培训，提高处方用药水平。

3．按照卫生部《处方管理办法》的规定，对超常处方3次以上的医师提出警告，未改正仍连续2次超常处方的，医院取消其处方权。

附：不合理处方及不合理用药界定标准一、门、急诊不合理处方的界定1.处方缺项。

2.对规定必须做皮试的药物，处方医生未注明过敏试验及判定结果的。

3.一张处方超过5种药物的（营养补液和皮肤特殊用药除外）。

4.药品不使用通用名书写的。

5.处方涂改不签名的。

6.每张处方超过一名患者用药的。

7.药物剂量.剂型.规格.用法.用量不注明或书写不规范的。

8.病人年龄书写不规范的。

9.医生签名不与备案相一致或不签全名的。

10.药品剂量和数量不使用阿拉伯数字书写的。

11.药品剂量不使用公制单位的。

12.处方书写不清晰的。

二、门、急诊不合理用药的界定标准1.处方用药与临床诊断不相符的。

2.药物用量或用法不正确的。

3.给同一患者使用两种以上药理机制相同的药物。

4.有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。

处方审核充分考虑患者用药安全性、有效性、经济性、依从性等综合因素。

经药师审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，建议其修改或者重新开具处方；药师发现不合理用药，处方医师不同意修改时，药师应当作好记录并纳入处方点评；药师发现严重不合理用药或者用药错误时，应当拒绝调配，及时告知处方医师并记录，按照有关规定报告。

审核内容一合法性审核。

（一）处方开具人是否根据《执业医师法》取得医师资格，并执业注册。

代码1-1（二）处方开具时，处方医师是否根据《处方管理办法》在执业地点取得处方权。

代码1-2（三）麻醉药品、第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品、抗菌药物等药品处方，是否由具有相应处方权的医师开具。

代码1-3二规范性审核。

（一）处方是否符合规定的标准和格式，处方医师签名或加盖的专用签章有无备案，电子处方是否有处方医师的电子签名。

（二）处方前记、正文和后记是否符合《处方管理办法》等有关规定，文字是否正确、清晰、完整。

（三）条目是否规范。

2.中药饮片、中药注射剂要单独开具处方；代码2-25.药品剂量、规格、用法、用量准确清楚，符合《处方管理办法》规定，不得使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句；代码2-57.中药饮片、中成药的处方书写应当符合《中药处方格式及书写规范》。

代码2-7三适宜性审核。

（二）中药饮片处方，应当审核以下项目：1.中药饮片处方用药与中医诊断（病名和证型）是否相符；代码3-12.饮片的名称、炮制品选用是否正确，煎法、用法、脚注等是否完整、准确；代码3-23.毒麻贵细饮片是否按规定开方；代码3-34.特殊人群如儿童、老年人、孕妇及哺乳期妇女、脏器功能不全患者用药是否有禁忌使用的药物；代码3-45. 是否存在其他用药不适宜情况。

代码3-5不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。

建立并实施处方审核全过程质量管理机制。

（一）审核过程追溯机制：医疗机构应当保证处方审核的全过程可以追溯，特别是针对关键流程的处理应当保存相应的记录。

药剂科对医院不合理用药的药学干预摘要:通过药剂科对医院不合理用药的持续性干预，有效减少了病人在辅助用药上的支出，抑制了临床抗菌药物不合理使用行为。

为医院临床路径工作的有序开展提供了药学支持，为新一轮公立医院医疗改革的有效落实提供了合理用药的有利环境。

关键词:合理用药;辅助用药;重点监控药品;药学干预;医院不合理用药包括辅助用药不合理、抗菌药物使用不合理、重点监控药品使用不合理、静脉输液指征不合理等方面，本次研究首先分析临床用药相关指标数据，针对调查中发现的问题，通过强化临床管理，提高诊疗质量，提高用药水平等途径，降低病人的药品成本开支。

一、辅助用药的管理辅助治疗药物一般是指有助于增加主要治疗药物的作用或通过影响主要治疗药物的吸收、作用机制、代谢以增加其疗效的药物。

而判断药物的疗效是否确切是辅助用药目录制定的首要标准，辅助用药是指一些根据长期临床观察疗效并不确切，必须搭配其他疗效确切的药物共同使用的药物。

在制定下发辅助用药目录后，医院质控科联合临床药师通过合理用药系统及病案系统，重点监控各临床科室辅助用药使用情况，对辅助用药的使用进行全程监督，便于对不合理使用行为进行实时干预。

药剂科每月按辅助用药的消耗金额进行排名，对于使用量前五位的医师处方、病历进行重点点评分析，强化问题导向，分析、评价其用药合理性，比如，临床药师在病历点评中发现心内科、消化内科、肿瘤内科“参附注射液”使用异常，经查阅文献资料得知，“参附注射液”主要成分为红参、黑附片，主要起到回阳救逆，益气固脱作用，仅限用于有阳气虚脱的急危重病人，因其成分中含有毒性中药材黑附片，故疗程不宜超过20 d。

但上述科室住院病人中多数使用该药并不具备适应证，且一些病人用药疗程过长，针对点评中发现的问题，药剂科与相关科室负责人进行有效沟通，明确用药指征及疗程，并严格执行，消耗量逐渐减少。

二、重点整治抗菌药物临床使用为配合“全国抗菌药物临床应用专项整治活动”，加强抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物临床合理使用，控制细菌耐药，提高抗菌药物合理应用水平;2011年，我院在抗菌药物临床应用专项整治文件下达第一时间，成立以医疗机构负责人为组长的抗菌药物管理工作小组。

繁重，每天最高量达１２００人次，平均每天达８１３０人次，而部分市属三乙医院、二甲医院、中医院急诊病人却较少。

因此提倡对急诊病人多而重的三甲医院急诊科中建立单元式的急诊检验实有必要，相反对急诊病人不多的医院来说，似无迫切性。

其次存在的问题是诸如部分医院检验的规范化管理不健全．亟待修改与充实。

急诊检验的标本采集、接收、实验操作，质量控制、结果报告等环节，多数医院还未建立各自的ＳＯＰ文件，已开展的急诊检验项目的室内质控有的还有项目遗漏，有的质控内容不完整，计量器具未按要求校正，这些也是存在的问题。

Ｐｏｃｒ检测检验已日趋普遍，调查中提示应用此类检测手段三乙医院已达４５．９％，三甲、二甲医院各占２９４％、２４．６％，但多数医院缺少对ＰＯＣＴ检测的质量管理，以致影响部分椅测结果的可信度。

急诊检验危急值的报告部分医院还未建立．业已建立此项危急值制度的单位在选定项目和执行过程中还存在过宽的现象，６９％压院的危急值项目多达加一５０项，甚至将血尿便常规，体液检查，肝、肾功能、胆固醇、三酰甘油等均列入危急值之列．混淆了危急值渗考值、医学决定水平、复查值之间概念。

各检验科选定“危急值“首先应明确“危急值”的定义，“危急值”的概念应理解为“危及生命的检测数值”忸Ｊ。

多数急诊病人具有病情危重或诊断不明的背景，因而生物安全防护更显示它的重要性【４Ｊ。

调查提示急诊检验的污染区与清洁区混淆，环境消毒不经常，废标与生活垃圾混杂，个人防护意识不强，这些均应被视为“污染”的根源和感染途径，不容忽视，建立“意外污染”和职业暴露的应急预案，亦刻不容缓。

・１５８３・急诊检验的重要性早已被人所识，作者认为对急诊检验有二个起码要求：一是力求检验报告周期短，二是力求结果正确。

更重要的是要求每个检验人员应具有分析、评价检验数据的能力，识别各种干扰因素所致人为误差，以免影响对危重病人分秒不争的抢救机会。

因此对急诊检验人员专业素质的提高及急诊检验仪器的配置应予以高度重视，各级卫生行政部ｆｊ和临床检验中心给予关注和帮助”４Ｊ。

门诊不合理处方干预记录新版1.背景介绍(200字)门诊处方是医生与患者之间的最常见的沟通方式之一、然而，由于医疗资源的紧张、医生知识水平的局限以及患者的不理性需求等因素，存在一些不合理的门诊处方。

这种不合理的门诊处方可能会增加患者用药风险、浪费医疗资源并引发患者不满。

因此，对不合理的门诊处方进行干预和记录是非常必要的。

2.干预记录的目的(150字)干预记录的目的是为了管理和规范门诊处方，减少不合理处方的发生。

通过记录干预情况，可以评估医生的处方质量，及时发现问题，并采取相应的措施进行纠正，提高临床工作质量，保障患者的用药安全。

3.干预方法和措施(300字)（1）制定规范的处方管理制度。

明确门诊处方管理的责任人和流程，规范处方书写，明确处方内容和要求，强化药物的申请和使用程序，并加强对医生的培训和教育，提高临床用药水平。

（2）设置专门的处方审核人员。

设立处方审核岗位，由专门的临床药师或临床药学专家对处方进行审核，及时发现不合理的处方并进行反馈。

审核人员可以制定审核标准和操作规范，对不合理处方进行统一的评估和处理。

（3）开展医生间的互相评审和学术交流。

通过定期组织医生间的学术交流和病例讨论会等，使医生们相互交流经验，分享不合理处方的反思和教训，提高诊疗水平。

（4）建立患者用药教育制度。

加强对患者的用药教育，提高患者的药物安全意识和依从性，从而减少不合理处方的发生。

可以通过开展健康教育讲座、发放药物使用说明书等方式，提高患者对药物的正确使用和理解。

4.干预记录的内容(300字)（1）记录干预的时间和地点。

要明确记录干预的具体时间和地点，以便于日后的查询和分析。

（2）记录干预的原因和目的。

记录不合理处方的具体原因，如过度用药、重复用药、错误用药等，并明确干预的目的是为了减少用药风险、规范用药行为、提高患者满意度等。

（4）记录干预的效果和评价。

对干预后的处方进行再次评估，评价干预措施的效果和影响。

同时，对医生的干预接受情况进行评价，以便今后的干预工作和改进措施。

医院门诊部中药饮片不合理用药情况分析及干预措施1 前言近年来，随着中药材加工工艺的不断发展，中药饮片以其使用方便、疗效好、不良反应少，逐渐被患者所青睐，用药量占医院门诊部的比例逐步增大。

中药饮片，是根据中医理论、中药加工工艺，对产地加工的净药材进一步切制、炮炙而成的可以直接用于临床的中药材。

中药饮片和中药材、中成药一起构成了是中国中药产业的三大支柱，是中医临床辨证施治的重要武器，也是中成药的重要原料。

中药饮片是我国古老中医的智慧结晶，是临床防病、治病的重要手段，在门诊中合理使用中药饮片意义重大。

以下为本人在XX 时间段对医院门诊部中药饮片用药情况的的调查分析。

2 现状分析市场上的中药饮片主要有普通中药饮片、中药免煎饮片、中药颗粒饮片、中药精制饮片等种类。

《中国药典》以及国家中药管理局《中药处方格式和书写规范》都对中药饮片的处方书写、用药味数、单味药物使用量以及毒性药物使用情况进行严格规定。

中药饮片处方能够直接反应中药饮片的用药情况。

为此，我们随机抽取了门诊部中药饮片处方6000张进行统计分析。

为了保证有效性，我们根据医生的职称等级（初级、中级和高级）分成三组，每组随机抽取2000张。

统计结果如下：表1 6000张中药饮片处方书写规范情况表2 6000张中药饮片处方每张药方用药味数情况表3 6000张中药饮片处方毒性中药饮片使用情况3 问题提出医院门诊部存在中药饮片用药不合理情况，主要表现在中药饮片处方书写不规范、剂量不合理、单味药物以及有毒中药饮片剂量偏大等不合理用药情况。

4 目的针对中药饮片不合理用药提出干预措施，加强用药管理，促进中药饮片临床合理用药。

5文献查证《中国药典》以及国家中药管理局《中药处方格式和书写规范》，是保证用药科学性、规范性和权威性的重要文献，是判断中药饮片用药是否合理的重要标准。

不少学者和医务人员从医院管理的角度出发，也对中药饮片的合理使用情况进行过抽样统计分析，例如，成都中医药大学附属医院梁晋川发表的《医院门诊部中药饮片合理用药情况分析》、南京中医药大学附属医院的朱育风对解表类中药饮片使用分析，都反映了其所在医院的中药饮片用药情况。