血液透析不良事件分析-.PDF

血液透析室护理不良事件的原因分析及防范策略分析摘要：目的：对血液透析室护理不良事件的原因进行研究探讨,并针对这些不良事件制定相应的措施。

方法：选择2017年1月～2018年1月在我院进行血液透析治疗的100例患者,将患者分为两组,分别是对照组和观察组,每组都是50例患者。

比较两组发生不良事件的人数及具体原因。

结果：经过护理培训学习后,观察组发生不良事件的人数为6例,对照组人数为14例,两组差异明显,差异有统计学意义(P<0.05)。

结论：加强对护理人员的管理.培训,对降低血透室不良事件的发生有积极意义。

关键词：血液透析室；护理不良事件；原因；防范策略血液透析室的患者病情严重,护理工作量与风险大,护理操作与管理不当易出现医疗纠纷,不利于医院现代化建设;对此,加强护理管理意义重大。

护理安全管理从制度完善与护士系统培训等全方位入手整改,能够强化护理人员安全风险意识,以减少护理不良事件等失职行为,确保病人生命安全与整体疗效。

1资料与方法1.1一般资料选择我院血液透析室在2017年1月～2018年1月收治的100例患者,将这些患者分为两组,分别是对照组和观察组,各50例。

比较两组发生不良事件的人数及具体原因。

其中,100例患者中男59例,女41例,年龄13～73岁,平均(49.4±4.5)岁。

对所有患者进行统计分析后发现,患者疾病中以肾小球肾病、糖尿病及高血压引起的肾病占据了大多数。

1.2方法1.2.1强化护士责任意识血透室以危急病重患者为主,处理不当易引起护理不良事件,影响病人身心健康,甚至危及生命安全。

组织护士学习护理操作规范与事故处理条例等规章制度,强化风险意识与责任感,规范展开护理操作行为。

1.2.2护理质量控制体系护士长加大护理差错监管力度,加强对重点护士、病人与时段与环节的质量控制,通过查房了解病人需求与护理不足,提出整改建议。

设立质控小组,形成科室、部门与护理部三级质控体系,定期检查制度执行情况。

可编辑修改精选全文完整版血液透析中针头脱出致血液外渗护理不良事件案例分析举例11.患者一般情况：患者，男性，85岁。

诊断：慢性肾衰竭、尿毒症。

常规透析患者3次/周，目前透析已两年余，左前臂动静脉内痿，流量充足，由家属用轮椅推入透析室，来时神志不清、躁动不安、应答不切题、自主活动能力欠佳。

医嘱：一级护理，低盐、低脂、优质蛋白质饮食。

透析前护理查体：患者活动能力欠佳，躁动不安，坠床跌倒危险评分10分，属高危人群，床旁悬挂防跌倒、坠床标识，嘱患者活动时需他人协助，并向家属详细交代注意事项和进行健康教育指导。

2.事件发生经过：患者于08:00进入血透室进行常规透析，正常上机后测生命体征平稳，机器各参数均显示在正常范围内，常规30分钟巡视患者一次，查看胶布有无松动、穿刺针有无脱出、穿刺处有无渗血等情况。

责任护士于10:35巡视时发现患者将穿刺针拔出，同时机器报警，显示静脉压低，护士立即关闭血泵，夹闭静脉夹子，给予消毒后重新穿刺上机，测量生命体征，血压：114/72mmHg,心率：74次/分，遵医嘱给予50%葡萄糖20ml静脉推注，并严密监测患者生命体征变化，观察渗出血量约为80ml，立即报告值班医生及护士长，安抚患者，并遵医嘱继续观察。

3.本案例原因分析(1)患者高龄，神志不清、躁动不安、依从性差。

(2)患者皮肤松弛，虽然穿刺针已固定，但不够个性化处理。

(3)护理人员虽有风险意识，但经验不足，资质浅，经验少，对后果的预见性差。

(4)责任护士巡视不及时。

举例21.患者一般情况：患者，女性，51岁。

诊断：慢性肾衰竭、尿毒症。

常规透析3次/周，目前透析三年余，左前臂动静脉内痿，流量充足，由门诊步行入室，来时神志清，自理能力良好，心理状态一般。

医嘱：三级护理，低盐、低脂、优质蛋白质饮食。

透析前护理查体：患者活动能力良好，因糖尿病视网膜病变，双眼视物模糊，跌倒坠床危险评分为7分，属高危人群，床旁悬挂防跌倒、坠床标识，嘱患者活动时需他人协助，并向患者及家属交代注意事项和进行健康教育指导。

血透室护理不良事件原因分析及防范对策在医院临床护理中，不良大事指的就是：在医院护理人员对患者进行护理的过程中，可能会消失超出护理方案的大事，对临床治疗与护理都会造成不同程度的影响，对患者治疗与医院的管理都会造成严峻的损失，这是医院和患者都不情愿发生的[1]。

由于医院的血透室本山就比较特别，且在其护理中存在的护理风险尤其较大，在临床护理中消失不良大事的概率较高。

近年来，患者的法律维权意识不断增加，医院就要在其临床治疗与护理中能够制定乐观地应对措施，从而而有效的掌握与规避临床护理中消失不良大事的概率[2]。

本文对血透室护理不良大事缘由进行观看分析，现报告如下。

1 资料与方法1.1一般资料选取我院2022年6月～2022年10月血液透析室发生的110例不良大事做回归性分析，对导致不良大事发生的详细缘由进行分析。

对消失不良大事的缘由、结果、时间、处理方法以及大事责任人等各个因素的详细状况进行分析，对其中一些情节比较严峻的状况要进行重点分析，并形成书面的报告资料等各项详细状况，将状况严峻的登记总结成报告资料，并将该状况准时的向上级领导汇报，将收集的资料作为文本讨论的资料；对于导致不良大事情节较轻的医护人员要交由护士长，由其领导进行反思与整改。

1.2方法收集我院血透室护理不良大事的详细资料，对其进行回顾性分析护理不良大事的具体资料，进行回顾性分析，要求本次分析能够坚持我国卫生部颁布的《医疗护理操作技术规范》以及相关的医疗卫生方面的相关法律法规，同时，还要求医院的全部医护人员能够在医院的相关技术规范下进行操作。

并要求血透室能够针对其临床治疗与护理中存在的问题进行分析，总结消失不良大事的缘由，并能制定具有针对性的措施。

2 结果通过对医院的血透室的不良大事进行分析，其中由于医院的护理人员不能执行医院关于护理方面的规章制度导致的不良大事共42例，护理人员缺乏责任心共30例，护理人员尚未娴熟的把握护理规范以及各种护理仪器的操作流程共15例，护理人员无菌操作观念较差13例，患者不能协作医院的护理工作共10例。

血液透析护理不良事件分析和防范建议血液透析是肾功能衰竭患者的重要治疗手段，然而在治疗过程中，护理不良事件的发生却时常威胁着患者的安全。

本文将对血液透析护理不良事件进行分析，并提出相应的防范建议。

一、血液透析护理不良事件分析1. 针头脱出针头脱出是血液透析过程中常见的不良事件，分为部分脱出和完全脱出。

部分脱出指针尖部分未完全脱出皮肤，仅有穿刺部位渗血或血肿；完全脱出指针尖部分从皮下完全脱出，胶布失去固定作用。

针头脱出易导致大量失血，增加患者痛苦，延长治疗时间。

2. 血液外渗血液外渗是指血液透析过程中，血液从血管通路渗出至周围组织，导致局部肿胀、疼痛。

长时间血液外渗可能导致感染、组织坏死，严重威胁患者生命安全。

3. 血管通路损伤血管通路是血液透析的重要通道，不当的穿刺、插管等操作可能导致血管通路损伤，影响治疗效果，增加患者痛苦。

4. 感染感染是血液透析的严重并发症，由于患者免疫力较低，细菌、病毒等病原体易通过血管通路进入体内，导致全身性感染。

感染可能导致患者病情加重，甚至危及生命。

5. 药物不良反应血液透析过程中，患者需要使用大量药物进行治疗，药物不良反应可能导致患者出现过敏反应、肝肾功能损害等。

二、血液透析护理不良事件的防范建议1. 加强护理人员培训提高护理人员对血液透析护理知识的掌握，加强操作技能培训，确保护理人员能够熟练、规范地完成各项护理操作。

2. 完善护理流程建立和完善血液透析护理流程，明确护理人员的职责，确保每个环节都有明确的操作规程和质量标准。

3. 加强患者教育向患者及家属普及血液透析相关知识，提高患者的自我管理能力，指导患者正确配合护理人员进行各项操作。

4. 提高血管通路维护水平加强血管通路的维护，定期检查和评估血管通路状况，避免因血管通路问题导致的不良事件。

5. 严格执行无菌操作在血液透析过程中，严格执行无菌操作规程，降低感染风险。

6. 加强药物管理合理使用药物，注意观察患者对药物的反应，及时发现并处理药物不良反应。

血透室护理不良事件范文案例摘要：一、引言二、血透室护理不良事件的类型三、血透室护理不良事件案例分析1.给药错误2.输血输液反应3.治疗不及时4.针刺伤5.院内压疮6.烫伤7.割伤8.烧伤9.跌倒10.坠床11.药物外渗12.管道滑脱13.标本错误14.暴力行为15.咬破体温表16.失窃17.蓄意破坏18.医疗材料故障19.仪器故障20.争吵/打架四、血透室护理不良事件的防范措施五、结论正文：一、引言血透室是专门为患有肾功能不全的患者进行血液透析的场所，护理工作对于患者的治疗效果和生活质量至关重要。

然而，由于各种原因，血透室护理不良事件时有发生。

本文旨在通过对血透室护理不良事件的类型和案例进行分析，探讨其防范措施，以提高护理质量。

二、血透室护理不良事件的类型血透室护理不良事件包括：1.给药错误：如误用药物、剂量错误等；2.输血输液反应：如过敏反应、溶血反应等；3.治疗不及时：如透析不充分、透析间隔过长等；4.针刺伤：如在操作过程中被针头刺伤；5.院内压疮：如长时间卧床导致皮肤破损；6.烫伤：如在操作过程中不小心烫伤患者；7.割伤：如在操作过程中不小心割伤患者；8.烧伤：如在操作过程中不小心烧伤患者；9.跌倒：如患者在透析过程中不慎跌倒；10.坠床：如患者在透析过程中不慎坠床；11.药物外渗：如药物在输注过程中外渗到血管外；12.管道滑脱：如透析管脱落、移位等；13.标本错误：如采集错误、送检错误等；14.暴力行为：如患者之间发生冲突、攻击等；15.咬破体温表：如患者在测量体温时咬破体温计；16.失窃：如患者财物被盗；17.蓄意破坏：如故意破坏医疗设备等；18.医疗材料故障：如透析器、管路等设备故障；19.仪器故障：如透析机、监护仪等设备故障；20.争吵/打架：如患者与医护人员发生冲突。

三、血透室护理不良事件案例分析以下为血透室护理不良事件的部分案例：1.给药错误：护士在为患者王某某进行透析治疗时，误将降压药当作抗凝药给予患者，导致患者血压过低。

血液透析常见护理不良事件的原因和结果时间常见原因结果透析前准备不良：透析机消毒、冲洗不足交叉感染，消毒液残留抗凝药种类、配置和核对错误出血、残血、凝血透析器、血液管路连接不良失血透析液浓度不合格电解质紊乱对患者的评估缺乏。

病情预计不足透析条件变更：患者病情的变化（高血压、高血钾、神志改变、病情预计不足出血等）；穿刺部位固定不妥导管脱落、失血透析开抗凝药的种类、配制和剂量变化出现、残血、凝血始前透析方法、时间、干体重的变化透析不充分，水分潴留或低血压血流量的变化残血增多，透析不充分透析器型号、消毒方式、预冲方法的变化患者过敏、不适、残血增加遗忘注射、服药、采集标本等延误患者治疗忘记透析条件变更再确认不确定的临床效果忘记动静脉通路连接时的确认失血、渗血忘记抗凝剂注入残血、凝血、透析不充分忘记或错误设定治疗参数（脱水量、透析液温延误患者治疗，影响治疗效果，透析开度、钠浓度、置换液量、透析时间等）造成不必要的伤害始时（即动、静脉压力报警范围设定不良，动、静脉压影响动静脉压的准备监测，脱水刻）力感应器充水或充血不准确，血液污染机器忘记将气泡感应器转到透析状态空气监测防范下降忘记将“准备”状态变换到“透析”状态影响治疗时间忘记透析条件变更的再确认治疗没有达到要求因血压下降等原因，恢复原透析条件，忘记脱降低了透析效果和除水效果透析中水量的确认忘记抗凝药注入量的确认增加出血或残血忘记输液停止，误入空气增加空气栓塞的危险性忘记透析中用药影响综合治疗忘记透析结束前的评估出现透析结束的不良反应透析不充分、脱水不足的状态下结束透析患者氮质潴留或水分潴留忘记注射、采血影响综合治疗回血时空气混入体内空气栓塞透析后污染真向自身误刺自身血源性传染病发生可能患者出现不适症状是护理不当（如直立性低血患者摔伤、休克、不适压、头晕、恶心、呕吐等）透析记录不全影响患者下次正规治疗消毒隔离工作未落实和执行增加血源性传染病感染的可能。

血液透析室护理不良事件讨论一、血液透析室护理不良事件原因分析（一）责任心不强是主要原因1、上机操作过程中，注意力不集中，边说边做，导致血液入废液袋还未接管。

2、下机操作过程中，未注意到盐水瓶没有盐水导致空气进入透析器及管道，造成患者静脉壶后端血液无法回输。

3、透析治疗过程中，无肝素透析不及时进行盐水冲洗或不观察管路及透析器颜色，造成不完全凝血或全凝血。

4、穿刺后穿刺针不妥善固定，导致透析中穿刺针滑脱出血。

（二）查对制度执行不严1、上机前不进行医嘱查对，不认真核对患者姓名、采血项目、特殊注明，未见医嘱为患者上机治疗，肝素剂量核对不到位使用不准确，造成患者凝血或堵管失血。

2、未按医嘱设置脱水量，患者临时换床时，未及时意识到机器的特殊性，造成少超滤或多超滤。

3、下机不查对透析用药医嘱，造成患者漏用药或错用药。

4、下机消毒前不查对机器是否有消毒液就进行消毒，导致机器异常报警。

（三）技术操作不熟练1、评估不到位，盲目下针，未合理使用压脉带辅助等，导致穿刺不能一次性成功。

2、穿刺技术不过硬，内瘘穿刺失败，形成血肿。

3、上机引血流量不足未及时妥善处理，没有意识到病人透析器及管道发生凝血。

（四）病情观察不仔细生命体征不按时测量: 病人血压过高或过低不及时报告医生，对血压过高者给予降压药后不复测血压。

糖尿病透析患者透析中发生低血糖反应全身虚汗未发现。

深静脉置管患者透析中导管流量不足，不及时发现处理，或处理方法不当，为防止频繁机器报警，将血泵流量直接降低，不进行空气监测进行治疗，导致病人治疗效果差或透析器及管路发生凝血。

动静脉流量不足患者前臂压止血带，不及时观察内瘘肢体情况，不定期松止血带。

(五）无菌操作、密闭式观念欠缺操作中不严格执行无菌原则，操作流程中手卫生时机掌握不到位。

密闭式操作观念欠缺，随意开放管路接口不套小帽，导致热源或微粒进入管道；依旧使用开放式空气下灌流器，空气回血下机等。

深静脉置管换药中，准备过早，物品污染；操作中拆污染敷料不洗手、换手套就进行换药操作，消毒不规范不彻底，消毒后不待干，导致导管感染风险增加、留置时间缩短；带管穿刺的患者，未进行导管换药和重新封管处理。

护理知识血液透析护理不良事件分析和防范建议近年来，随着血液透析技术的广泛应用，护理不良事件也逐渐增多。

本文将对血液透析护理不良事件进行分析，并提出相应的防范建议。

一、事件分析1.1 不合理的预处理在血液透析的预处理过程中，护士对病人的血液透析前评估不全面，导致部分患者出现透析不适症状，如头晕、乏力等。

同时，在透析前准备工作上疏忽大意，没有对设备进行全面检查和清洁，增加了护理不良事件的发生风险。

1.2 不当的穿刺技术血液透析穿刺技术的正确操作对于透析效果和病人的安全至关重要。

然而，有些护士在实施血液透析穿刺时，操作不规范，导致病人出血多、痛苦感明显增加，甚至形成血肿。

这些不当的穿刺技术不仅会对患者产生身体上的损害，还增加了护理风险。

1.3 护理操作不规范护理操作规范性是保证血液透析护理质量的重要保障。

在护理过程中，一些护士没有进行充分的手卫生或佩戴敷料、手套等防护措施，增加了感染的风险。

同时，不合理的透析时间、透析量等操作，也会增加血液透析的安全隐患。

二、防范建议2.1 加强护理人员培训针对护理不良事件的发生，医院应加强对血液透析相关知识的培训，提高护士的业务技能水平。

通过规范培训、定期考核，提高护理人员对血液透析操作规范的遵循性，降低不良事件的发生概率。

2.2 强化血液透析前评估在血液透析前，护士应对患者进行全面细致的评估，包括病史记录、体格检查、透析前症状评估等方面，提高对患者透析适应性的判断。

在评估的基础上，制定个性化的护理计划，确保血液透析过程的安全性和有效性。

2.3 严格操作规范护士在血液透析操作中应严格按照相关的操作规范执行，包括穿刺技术、设备操作、卫生防控等方面。

加强对护士的操作技能培训，提高操作的熟练度和准确性。

同时，建立和完善相关的质量控制机制，定期进行护理操作的审核和评估。

2.4 强调团队合作血液透析需要多学科的协作，包括医生、护士、技师等。

建立一个高效的血液透析团队，明确各个成员的职责和分工，加强沟通与协作，共同提高血液透析护理质量。

血液透析室护理不良事件原因分析及防范对策目的：分析探讨血液透析室护理方面发生不良事件的原因，并且提出相应的应对措施。

方法：回顾性分析笔者所在医院2005年6月-2012年12月血液透析中心发生的70例护理不良事件，总结其原因，并统计出高概率引发血液透析中心不良事件的危险因素，同时提出防范对策。

结果：引发血液透析中心不良事件的原因包括护理人员落实医院关于护理方面规章制度不到位22例，护理人员责任心不强20例，护理人员对护理规范以及各种护理仪器的操作流程不能很好的掌握16例，护理人员缺乏无菌操作观念14例，患者对于护理人员的工作不配合8例。

结论：对血液净化中心的护理人员工作流程进行合理的规划制定，加强安全方面的管理工作，重视护理工作人员的综合素质尤其是其业务水平的提高，对于血液透析中心发生的不良事件设定必要的奖惩措施用以督促护理工作人员的护理水平的提高、护理责任心的加强。

上述措施可以有效的避免血液透析中心护理不良事件的发生，有利于护理质量的提高，避免发生医患纠纷事件。

标签：血液透析室；不良事件；原因；对策护理过程中的不良事件是指在医院护理人员对患者进行护理的过程中发生的，超出原本护理计划目的的，且未加预测到的，一般来说是医院和患者都不愿意发生的，对于患者带来一定负面影响的事件[1]。

而对于血液透析中心来说，该科室是一个相对较为特殊的，护理风险性较高，护理不良事件发生几率较高的一个科室。

由于医疗科学技术的不断发展，血液透析技术的应用范围越来越广，发挥的作用也越来越大，随着其治疗范围不断扩大，血液透析科室接诊的患者数量也逐渐增加，因此血液透析科室的各项规章制度急需完善[2]。

近年来，我国各大医院不断有血液透析科室的不良事件被报道，患者的自我保护、法律维权意识加强，因此作为医务工作者，应该有效且合理的避免血液透析科室不良事件的发生，这样才能减小血液透析室护理人员的工作压力，提高其护理质量。

本文就笔者所在医院2005年6月-2012年12月发生的70例血液透析中心护理不良事件进行总结研究，现将结果报道如下。

血透室护理不良事件范文案例血液透析是一种重要的治疗方法，对于慢性肾脏疾病患者来说尤为重要。

然而，在进行血透治疗时，护理不良事件是不能忽视的。

本文将结合实际案例，深入分析血透室护理不良事件，并提出防范措施，以期提高血透室护理质量，保障患者的安全。

一、护理不良事件的定义和分类护理不良事件是指在护理工作中由于人为或系统性因素而产生的未能达到预期的护理结果或造成患者受到损害的事件。

在血透室中，护理不良事件主要包括对血透患者的误操作、感染、输液反应等。

二、案例分析某医院血透室发生了一起护理不良事件。

患者王某（化名）因慢性肾脏疾病需要进行血透治疗，先前在该医院进行治疗良好，但近期在一次治疗中发生了严重的护理不良事件。

在一次血透治疗中，护士将输液管连接到了错误的管道上，导致了一系列的问题。

首先，输液管连接错误造成了血透机器无法正常运转，无法进行有效的血透治疗。

接着，输液管连接错误还导致了患者血液透析液的异常回流，造成患者出现了输液反应，出现头晕、呕吐等症状。

最终，患者因为不能及时发现并处理这一问题，导致了治疗效果不佳，病情恶化，甚至最终还导致了感染。

这起案例反映出了在血透治疗中护理不良事件的严重后果。

护理不良事件不仅会影响到患者的治疗效果，还会对患者的身体健康造成损害，甚至可能危及生命。

因此，如何有效地预防和处理护理不良事件，确保血透治疗的安全性和有效性成为了至关重要的任务。

三、分析护理不良事件发生的原因1.人为因素：护士的工作疏忽和不细心是导致护理不良事件的主要原因之一。

在忙碌的工作环境中，护士可能会因为疲倦或分心而犯错，导致输液管连接错误等问题。

2.系统性因素：血透室的设备和流程设计不合理也可能是导致护理不良事件的原因之一。

比如，设备标识不清晰、护理操作流程不规范或不完善等都可能给护士带来误操作的机会。

四、预防和处理护理不良事件的措施1.建立规范的操作流程：血透室应建立完善的护理操作规范，包括设备操作流程、消毒流程、输液管道连接等，确保每一位护士都严格按照规范操作，减少人为因素导致的护理不良事件。