第九版诊断学精品课件电子病历

尿频、尿急和尿痛合称为膀胱刺激征。
一、病因与临床表现
1. 尿频 （1）生理性尿频 因饮水过多、精神紧张或气候寒冷时排尿次数增多，属正常现象。特点是 每次尿量不少，也不伴随尿痛、尿急等其他症状。
（2） 病理性尿频 ➢ 多尿性尿频：排尿次数增多而每次尿量不少，全日总尿量增多。见于糖尿病、尿崩症、精神性
多饮和急性肾功能衰竭的多尿期。 ➢ 炎症性尿频：尿频而每次尿量少，多伴有尿急和尿痛，尿液镜检可见炎性细胞。见于膀胱炎、
尿道炎、前列腺炎和尿道旁腺炎等。
一、病因与临床表现
1. 尿频 （2）病理性尿频
➢ 神经性尿频：尿频而每次尿量少，不伴尿急、尿痛，尿液镜检无炎性细胞。见于中枢及周 围神经病变，如癔症、神经源性膀胱
2. 尿频、尿急伴有血尿，午后低热，乏力，盗汗 膀胱结核。 3. 尿频伴有多饮、多尿和口渴但不伴尿急和尿痛 精神性多饮、糖尿病和尿崩症。 4. 尿频、尿急伴无痛性血尿 膀胱癌。 5. 老年男性尿频伴有尿线细，进行性排尿困难 前列腺增生。 6. 尿频、尿急、尿痛伴有尿流突然中断 膀胱结石堵住出口或后尿道结石嵌顿。
《诊断学》第9版课件—常见症状之尿频、尿急与尿痛 主讲人：XXX
➢ 尿频（frequent micturition） 是指单位时间内排尿次数增多。正常成人白天排尿4～6 次，夜间0～2次
➢ 尿急（urgent micturition） 是指病人一有尿意即迫不及待需要排尿，难以控制 ➢ 尿痛（odynuria） 是指病人排尿时感觉耻骨上区、会阴部和尿道内疼痛或烧灼感
➢ 膀胱容量减少性尿频：表现为持续性尿频，药物治疗难以缓解，每次尿量少。见于膀胱占 位性病变；妊娠子宫增大或卵巢囊肿等压迫膀胱；膀胱结核引起膀胱纤维性缩窄
➢ 尿道口周围病变：尿道口息肉，处女膜伞和尿道旁腺囊肿等刺激尿道口引起尿频

诊断疾病不能撒大网
➢ 必须按照诊断疾病的步骤进行，这种认识疾病的程序不能遗漏，不能跨越，一般不 容颠倒
➢ 在诊断疾病过程中，这种思维程序应该成为医生自觉的临床实践活动和临床思维方 法
诊断疾病的步骤是搜集临床资料，分析、综合、评价资料，提出初步诊断，验证 或修正诊断。
《诊断学》第9版课件—诊断疾病的步骤
主讲人：XXX
目录
CONTENTS
1 搜集临床资料 2 分析、综合、评价资料 3 提出初步诊断 4 验证和修正诊断
1
搜集临床资料
➢ 通过病史采集和体格检查获得的数据，与初步的实验室检查结果一起，共同形成了初步诊 断推理的基础
➢ 如果一开始数据不准确，推理就会是错误的 ➢ 而获得有效数据的前提是娴熟的问诊和体格检查技能
3.辅助检查必须与临床资料相结合
➢ 实验室和辅助检查，通常是基于对已有问诊和查体资料的分析，为了验证某种或几 种诊断假设而开具
➢ 由于检查时机和技术因素等影响，一两次阳性或阴性结果有可能不足以证实或排除 疾病的存在
在利用检查结果时必须考虑
➢ 假阴性和假阳性问题 ➢ 准确性，误差大小 ➢ 稳定性，有无影响检查结果的因素 ➢ 真实性，结果与其他临床资料是否相符，如何解释等 临床医生应结合病史资料和体格检查结果综合考虑，而不应简单的采用检查结果诊断 疾病。
分析、综合和评价的意义
通过对临床资料的综合分析和评价，医生应对疾病的
➢ 主要临床表现及特点 ➢ 疾病的演变情况 ➢ 治疗效果等 有清晰明确的认识，为进行鉴别诊断，提出初步诊断打下基础。
3
提出初步诊断
1.在对各种临床资料进行分析、评价和综合以后，结合医生掌握的医学知识和临床经验， 将可能性较大的疾病排列出来，作为诊断假设。

➢ 可为病人建立个人信息数据库，授予唯一标识号码并确保与病人的医疗记录相对应 ➢ 可对医嘱下达、传递及执行进行管理，并能校正医嘱使之完整合理 ➢ 检验报告的管理功能 ➢ 展现功能，如以趋势图展现病人的生命体征、历次检查结果等 ➢ 为病历质量监控、医疗卫生服务信息及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持 ➢ 电子病历系统还可以不断扩展，如传染病上报、区域医疗信息对接共享等
电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并 围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算 机信息系统。电子病历功能多样，但应注意电子病历的规范书写与管理。
ห้องสมุดไป่ตู้
三、电子病历的书写和管理
➢ 电子病历书写按照原卫生部《病历书写基本规范》执行 ➢ 电子病历系统为操作人员提供专有的身份识别手段，并设置有相应权限，操作人员对本人
身份标识的使用负责 ➢ 门（急）诊电子病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改 ➢ 住院病历在病人出院时经上级医师审核后归档 ➢ 电子病历系统应具有严格的复制管理功能，不同病人的信息不得复制 ➢ 病人诊疗活动过程中产生的非文字资料，应纳入电子病历系统管理
《诊断学》第9版课件—电子病历
主讲人：XXX
一、电子病历的概念
电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围 绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信 息系统。
二、电子病历的功能
➢ 让病历书写者按照《病历书写基本规范》格式及内容“写出”病历，随后可以打印出完整病 历，并保留文本以供他用

一、溶血性贫血的筛查检测
（二）血清结合珠蛋白测定
1.参考值 0.7～1.5g/L（70～150mg/dl） 2.临床意义 （1）各种溶血时血清结合珠蛋白均有减低，血管内溶血时减低显著； （2）肝脏病、传染性单个核细胞增多症、先天性无血清结合珠蛋白血症等可减低或消失； （3）感染、创伤、恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、糖皮质激素治疗等可有结合珠蛋白增高。
根据MCV、RDW的贫血形态学分类
RDW 正常 增高 正常 增高 正常 增高
贫血类型 大细胞均一性贫血 大细胞非均一性贫血 正常细胞均一性贫血 正常细胞非均一性贫血 小细胞均一性贫血 小细胞非均一性贫血
常见疾病 部分再生障碍性贫血 巨幼细胞性贫血、MDS
急性失血性贫血 再生障碍性贫血、PNH、G6PD缺乏症等 珠蛋白生成障碍性贫血、球形细胞增多症等
红细胞形态改变
• 正常红细胞
球形细胞
椭圆形细胞
• 大红细胞
红细胞形态改变
• 靶形细胞
染色质小体
棘形细胞
• 锯齿形细胞
二、白细胞的检测
（一）白细胞计数
1.参考值 ➢ 成人（4～10）×109/L ➢ 新生儿（15～20）×109/L ➢ 6个月至2岁（11～12）×109/L 2.异常 ➢ 高于参考值（成人为10×109/L）称白细胞增多 ➢ 低于参考值（成人为4×109/L）称白细胞减少
（一）红细胞及血红蛋白增多
1.相对性增多 血浆容量减少，使红细胞容量相对增加 2.绝对性增多 （1）继发性红细胞增多症 ➢ 红细胞生成素代偿性增加 ➢ 红细胞生成素非代偿性增加 （2）真性红细胞增多症
一、红细胞的检测和血红蛋白的测定
（二）红细胞及血红蛋白减少
1.生理性减少 婴幼儿及15岁以下的儿童，部分老年人，妊娠中、晚期 2.病理性减少

（五）审阅严格，பைடு நூலகம்改规范
➢ 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改 并签名
➢ 进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历 ➢ 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，注明修改时间，
并由修改人签名
称、药物名称可以使用外文 ➢ 疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》（ICD-10、ICD-9-
CM-3）的规范要求 ➢ 病人述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号
（四）字迹工整，签名清晰
➢ 病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝色或黑色油水的圆珠笔 ➢ 各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认 ➢ 某些医疗活动需要的“知情同意书”还应有病人或其授权人（法定代理人）签字
➢ 各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者画“/”或“—” ➢ 每张记录用纸均须完整填写眉栏（病人姓名、住院号、科别、床号）及页码，以避免与其他病
人混淆 ➢ 度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位 ➢ 各种检查报告单应分门别类按日期顺序整理好归入病历
（三）表述准确，用词恰当
➢ 规范使用汉字，按《新华字典》为准，避免错别字 ➢ 病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名
（一）内容真实，书写及时
➢ 门（急）诊病历及时书写 ➢ 入院记录应于病人入院后24小时内完成 ➢ 危急病人的病历应及时完成，因抢救危急病人未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内
据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间 ➢ 各项记录应注明时间，一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录

诊断学（第9版）
（八）副神经
支配胸锁乳突肌及斜方肌。副神经受损时，向对侧转头及同侧耸肩无力或不能， 同侧胸锁乳突肌及斜方肌萎缩。
（九）舌下神经
检查时嘱病人伸舌，注意观察有无伸舌偏斜、舌肌萎缩及肌束颤动。单侧舌下 神经麻痹时伸舌舌尖偏向病侧，双侧麻痹者则不能伸舌。
第二节
运动功能检查
诊断学（第9版）
诊断学（第9版）
（三）肌张力
1.肌张力增高 可表现为：①痉挛状态；②铅管样强直。 2.肌张力降低 见于下运动神经元病变（如周围神经炎、脊髓前角灰质炎等）、小脑病 变和肌源性病变等。
诊断学（第9版）
（四）不自主运动
1.震颤 类型有：①静止性震颤；②意向性震颤。 2.舞蹈样运动 多见于儿童期脑风湿性病变。 3.手足徐动 见于脑性瘫痪、肝豆状核变性和脑基底节变性 。
诊断学（第9版）
（二）深反射
反射强度通常分为以下几级： ➢ 0：反射消失 ➢ +：肌肉收缩存在，但无相应关节活动，为反射减弱 ➢ ++：肌肉收缩并导致关节活动，为正常反射 ➢ +++：反射增强，可为正常或病理状况 ➢ ++++：反射亢进并伴有阵挛，为病理状况
诊断学（第9版）
（二）深反射
1.肱二头肌反射 反射中枢为颈髓5～6节。
诊断学（第9版）
（四）三叉神经
是混合性神经，需下列检查。
1.面部感觉 注意区分周围性与核性感觉障碍。 2.角膜反射 直接和间接角膜反射均消失见于三叉神经病变；单纯直接反 射消失见于面神经瘫痪。 3.运动功能 三叉神经运动纤维受损使病侧咀嚼肌肌力减弱或萎缩，张口 时由于翼状肌瘫痪，下颌偏向病侧。
诊断学（第9版）

二、诊断学的学习方法
➢ 正确理解诊断学课程学习的主要任务 ➢ 诊断学学习的基本方法 ➢ 反复实践和不断总结提高的重要性 ➢ 与学习临床各学科的关系 ➢ 重视诊断学的基本知识、基本理论和基本技能 ➢ 综合分析能力和临床诊断思维的培养贯穿始终 ➢ 诊断学课程是学习人文医学的重要时机
三、建立和完善正确的诊断思维
实践，如此反复循环。正确的诊断思维，才能将诊断失误减至最小限度
四、学习诊断学的要求
1. 能独立进行全面系统的问诊，掌握基本的交流与沟通技能，掌握常见症状、体征及其临床意义。 2. 能以规范的手法进行系统、全面、重点、有序的体格检查。 3. 掌握常用实验室检查项目的选择依据，即适应证，掌握检查结果对疾病的诊断意义；熟悉血、 尿、粪等常规项目实验室检查的操作技术；了解现代化自动生化分析仪器的操作程序及原理。 4. 掌握心电图机的操作程序，熟悉正常心电图及异常心电图图像分析的基本步骤；能辨认心肌供 血不足、心肌梗死、房室肥大、期前收缩、心房及心室颤动和传导阻滞等常见的心电图改变。 5. 能将问诊和体格检查资料进行系统的整理，写出格式正确、文字通顺、表达清晰、字体规范、 符合要求的病历。 6. 能根据病史、体格检查、实验室检查和辅助检查的资料，运用疾病诊断的基本步骤和临床诊断 思维进行分析，提出初步诊断。
《诊断学》第9版课件—绪论
主讲人：XXX
目录
CONTENTS
1 诊断学的学习内容 2 诊断学的学习方法 3 建立正确的诊断思维 4 学习诊断学的要求
一、诊断学的学习内容
➢ 病史采集(history taking) ➢ 常见症状 ➢ 体格检查(physical examination) ➢ 体征(sign) ➢ 实验室检查(维
➢ 一个诊断的正确与否，关键还在于是否拥有正确的临床思维 ➢ 临床思维的形成是通过理论学习和反复实践，逐步获得的 ➢ 一个完整的诊断，除需要了解解剖学、功能学和影像学的诊断外，在条件许可的情况下

皮肤黏膜出血是由于机体止血或凝血功能障碍所引起， 通常以全身性或局限性皮肤黏膜自发性出血或损伤后难以止 血为临床特征。
一、病因与发生机制
3.凝血功能障碍 （1）遗传性 （2）继发性 （3）循环血液中抗凝物质增多或纤溶亢进
二、临 床 表 现
1.瘀点 出血点直径不超过2mm 2.紫癜 出血点直径在3～5mm 3.瘀斑 出血点直径大于5mm
《诊断学》第9版课件—皮肤黏膜出血
主讲人：XXXLeabharlann 一、病因与发生机制1.血管壁功能异常 （1）遗传性出血性毛细血管扩张症、血管性假性血友病等。 （2）过敏性紫癜、单纯性紫癜、老年性紫癜及机械性紫癜等。
（3）严重感染、化学物质或药物中毒及代谢障碍等。
2.血小板异常 （1）血小板减少 （2）血小板增多 （3）血小板功能异常
章节总结
本节介绍了皮肤黏膜出血的病因、临床表现和伴随症状。重点掌握皮肤黏膜出 血的病因。
三、伴 随 症 状
1. 四肢对称性紫癜伴有关节痛及腹痛、血尿 见于过敏性紫癜。 2. 紫癜伴有广泛性出血 如鼻出血、牙龈出血、血尿、黑便等，见于血小板减少性紫癜、 弥散性血管内凝血等。 3. 紫癜伴有黄疸 见于肝脏疾病。 4. 皮肤黏膜出血伴贫血和（或）发热 常见于白血病、再生障碍性贫血等。 5. 自幼有轻伤后出血不止 ，且有关节肿痛或畸形 见于血友病。

诊断学（第9版）
二、注 意 事 项
➢ 检查前医师要向病人讲清触诊的目的，消除病人的紧张情绪，取得病人的密切配合 ➢ 医师手应温暖，手法应轻柔，以免引起肌肉紧张，影响检查效果。在检查过程中，应随
时观察病人表情 ➢ 病人应采取恰当的体位。通常取仰卧位，双手置于体侧，双腿稍弯曲，腹肌尽可能放松。
确定具有重要诊断意义的临床征象
第二节
触诊
诊断学（第9版）
触诊（palpation）是医生通过手接触被检查部位时的感觉来进行判断的一种方法。 ➢ 触诊可以进一步检查视诊发现的异常征象 ➢ 触诊也可以明确视诊所不能明确的体征，如体温、湿度、震颤、波动、压痛、摩擦
感以及包块的位置、大小、轮廓、表面性质、硬度、移动度等
的方向进行滑动触诊 ➢ 这种触诊方法常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查 ➢ 方法：二、三、四指端并拢，逐渐由浅入深触向腹腔的脏器或包块，并对其作上下左右的
滑动触摸 ➢ 应用：腹腔深部包块和胃肠病变
诊断学（第9版）
2.深部触诊法（deep palpation）
（2）双手触诊法（bimanual palpation）
诊断学（第9版）
➢ 触诊的适用范围很广，尤以腹部检查更为重要 ➢ 根据触诊内容触诊时多用这些部位
手指指腹对触觉较为敏感 掌指关节部掌面皮肤对震动较为敏感 手背皮肤对温度较为敏感
诊断学（第9版）
一、触 诊 方 法
触诊时由于目的不同而施加的压力有轻有重，因而可分为 1.浅部触诊法 2.深部触诊法 根据检查目的和手法不同可分为以下几种 （1）深部滑行触诊法 （2）双手触诊法 （3）深压触诊法 （4）冲击触诊法
➢ 将左手掌置于被检查脏器或包块的背后部，右手中间三指并拢平置于腹壁被检查部位，左 手掌向右手方向托起，使被检查的脏器或包块位于双手之间，并更接近体表，有利于右手 触诊检查