女性尿失禁的治疗
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女性尿失禁的治疗
摘要】目的 讨论女性尿失禁的治疗。方法 根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论 非手术治疗用于轻、中度压力性尿失禁治疗和手术治疗前后的辅助治疗。非手术治疗包括盆底肌肉锻炼、盆底电刺激、盆底磁刺激、膀胱训练、尿道周围填充物注射、α-肾上腺素能激动剂和雌激素替代药物治疗。非手术治疗患者有30％～60％能改善症状。压力性尿失禁的手术方法很多。种类有一百余种。归纳起来，目前推荐一线术式为：①尿道中段悬吊带术；②耻骨后膀胱尿道悬吊术。尿道中段悬吊带术因更简单微创而临床应用最为广泛。
【关键词】女性尿失禁 治疗
压力性尿失禁是指腹压的突然增加导致尿液不自主流出，不是由逼尿肌收缩压或膀胱壁对尿液的张力压引起的。其特点是正常状态下无遗尿，而腹压突然增高时尿液自动流出。由此引发的一个社会问题和卫生问题。也称真性压力性尿失禁、张力性尿失禁、应力性尿失禁。
中国已开展了部分地区的流行病学研究，2005年对北京市城区和郊区农村采用整群分层随机抽取20岁以上5 300名成年女性的《国际下尿路症状问卷》结果分析发现，北京地区成年女性尿失禁的现患率为38.5％，其中绝大部分为压力性尿失禁。压力性尿失禁、急迫性尿失禁及混合性尿失禁患病率分别为35.4％、15.2％、l2.4％。随着年龄的增长，各种类型尿失禁患病率增加。北京地区压力性、急迫性、混合性及其他类型尿失禁的构成比分别为成年女性尿失禁的现患率为38.5％、7.3％、32.3％和0.7％。压力性尿失禁就诊率很低，是全球认识不足和治疗不足的疾病。
1 病因
压力性尿失禁分为两型。90％以上为解剖型压力性尿失禁，为盆底组织松弛引起。盆底松弛的原因：①妊娠与阴道分娩损伤；②绝经后雌激素减低或先天发育不良所致的支持薄弱；③尿道、阴道手术；④盆腔巨大肿物等原因。不到10％的患者为尿道内括约肌障碍型，为先天发育异常所致。
2 临床表现
几乎所有的下尿路症状及许多阴道症状都可见于压力性尿失禁。腹压增加下不自主溢尿是最典型的症状，而尿急、尿频，急迫尿失禁和排尿后膀胱区胀满感亦是常见的症状。80％的压力性尿失禁患者伴有膀胱膨出。
3 分度
有主观分度和客观分度。
3.1 主观分度 较简单，通过询问病史可区分，临床常用。
3.2 客观分度 根据尿垫试验结果。最常用的为一小时尿垫试验。
4 诊断
无单一的压力性尿失禁的诊断性试验。以患者的症状为主要依据，压力性尿失禁除常规查体、妇科检查及相关的神经系统检查外，还需要相关压力试验、指压试验、棉签试验和尿动力学检查等辅助检查，排除急迫性尿失禁、充盈性尿失禁及感染等情况。
4.1 压力试验 是将一定量的液体(一般为300ml)注入膀胱或患者有尿意时，嘱患者取膀胱结石位或站立位，用力咳嗽8～10次，观察阴部有无尿液漏出。如有尿液流出，为阳性。
4.2 指压试验 检查者把中示指放入阴道前壁的尿道两侧，指尖位于膀胱与尿道交接处，向前上抬高膀胱颈，再行诱发压力试验，如压力性尿失禁现象消失，则为阳性。
4.3 棉签试验 患者仰卧位，将涂有利多卡因凝胶的棉签置入尿道，使棉签头处于尿道膀胱交界处，分别测量患者在静息时及Valsalva动作(紧闭声门的屏气)时棉签棒与地面之间形成的角度。在静息及做Valsalva动作时该角度差小于15°为良好的结果，说明有良好的解剖学支持；如角度差大于30°，说明解剖学支持薄弱；15°～30°时，结果不能确定。尿道中段悬吊带手术因其治疗机制不同，棉签试验不是必需检查。
5 鉴别诊断
在症状和体征最易混淆的是急迫性尿失禁，可通过尿动力学检测来鉴别明确诊断。
6 治疗
6.1 非手术治疗 用于轻、中度压力性尿失禁治疗和手术治疗前后的辅助治疗。非手术治疗包括盆底肌肉锻炼、盆底电刺激、盆底磁刺激、膀胱训练、尿道周围填充物注射、α-肾上腺素能激动剂和雌激素替代药物治疗。非手术治疗患者有30％～60％能改善症状。
6.2 手术治疗 压力性尿失禁的手术方法很多。种类有一百余种。归纳起来，目前推荐一线术式为：①尿道中段悬吊带术；②耻骨后膀胱尿道悬吊术。尿道中段悬吊带术因更简单微创而临床应用最为广泛。
(1)尿道中段悬吊带术：Von Giordano于1907年首先开展了悬吊带术治疗压力性尿失禁，而后其手术技巧及悬带材料进行了多次修改。悬吊带术可用自身筋膜(腹直肌、侧筋膜、圆韧带)或合成材料硅胶带。经下腹部切口在膀胱颈下做一隧道插入悬带，将两侧悬带缝到髂耻韧带上，形成很小的张力，膀胱尿道交界处支持尿道并部分压迫尿道。治愈率约为80％～90％左右。悬吊带术除治疗膀胱颈高运动性解剖型压力性尿失禁外，对尿道内括约肌障碍型压力性尿失禁和合并有急迫性尿失禁的混合性尿失禁也有效，对多次行尿失禁手术失败的病例，也有较高的治愈率。近年来医用合成悬吊带发展迅速，阴道无张力尿道中段悬吊带术是目前全球应用最多的压力性尿失禁的手术方法，有经耻骨后路径和经闭孔路径完成。尤其对年老和体弱患者增加了手术安全性。
悬吊带术适应证：
1)解剖型压力性尿失禁。
2)内括约肌障碍型压力性尿失禁。
3)混合性尿失禁药物治疗效果不佳者。
悬吊带术禁忌证：
1)未完成发育的患者。
2)妊娠患者。
3)计划要怀孕的患者。
(2)耻骨后膀胱尿道悬吊术：术式很多，有经腹和“缝针法”途径。所有术式遵循2个基本原则，仅在应用上有所差别：缝合尿道旁阴道或阴道周围组织，以提高膀胱尿道交界处；缝合至相对结实和持久的结构上，最常见为髂耻韧带，即
Cooper韧带(称Burch手术)。Burch手术目前应用最多。手术治愈率为85％～90％。Burch手术十年前被认为是治疗压力性尿失禁的金标准术式。近年来随着腹腔镜技术的发展和微创外科技术的进步，使压力性尿失禁的微创治疗也取得了长足的发展。腹腔镜下Burch手术可由腹膜内途径和腹膜外途径完成。腹腔镜下治疗压力性尿失禁的Burch手术优点有：腹腔镜的放大作用，分离更为精细，术中出血少；避免了开腹大切口、住院时间短、恢复快；术后需要止痛少、肠道功能恢复快和能较早地恢复正常的性生活；如合并有其他妇科疾患，可以同时术中解决。腹腔镜下Burch手术缺点：为选择性3级腹腔镜操作，学习到掌握需要的时间较长；手术时间较长，年老或合并有并发症的患者不能耐受手术。
对于传统的尿道折叠缝合术(Kelly手术)用于压力性尿失禁的治疗已有共识，即该手术方法比较简单，但对压力性尿失禁的解剖学恢复和临床效果均较差，术后一年治愈率约为30％左右，并随时间推移而下降。目前认为该手术不能治疗以压力性尿失禁为主诉的患者。
参 考 文 献
[1]王华强，尤剑鹏，蒋波.女性压力性尿失禁[J].医学文选.2003年06期.
[2]杨勇, 鞠彦合, 吴士良, 段继宏,那彦群,郭应禄.膀胱颈悬吊术与尿道中段悬吊术治疗女性压力性尿失禁疗效比较[J].中华泌尿外科杂志.2005年07期.
