157例护理不良事件分析及对策

157例护理不良事件分析及对策

陈美芬

【摘 要】目的:降低护理不良事件发生率,确保护理安全.方法:回顾性分析2007年1月-2009年12月我院各科呈报的157例护理不良事件及其原因.结果:药物性因素41例(占26.1%),病人或家属因素40例(占25.5%),医疗护理技术性因素25例(占15.9%),组织管理性因素19例(12.1%),医源性因素15例(占9.6%),医疗设备、器械性因素10例(占6.3%),医院卫生学因素7例(占4.5%).结论:护理人员必须重视护理不良事件的识别,加强药物使用和医疗设备、器械的安全管理,加强护患沟通,完善各项管理制度,将护理不良事件降到最低.

【期刊名称】《医院管理论坛》

【年(卷),期】2010(027)009

【总页数】3页(P26-28)

【作 者】陈美芬

【作者单位】浙江省丽水市中心医院

【正文语种】中 文

护理人员每天在工作中执行无数项护理活动，任何活动执行不当都有可能影响到病人的安全。但在众多的护理活动中，哪些护理活动最容易出现危及病人安全的事件呢？国外的研究与实践表明，医疗差错和不良事件报告系统可以给我们警示[1]。现将我院2007年1月～2009年12月呈报的157例护理不良事件分析如下。 资料来源

按照浙江省护理质量评价标准，护理不良事件包括给药错误、针刺伤、护理投诉、护理事故、压疮、烫伤、坠床、药物外渗、管道滑脱及其他差错等内容。事件的性质（分护理隐患和护理不良事件两大类）[2]。根据以上规定，我院2007年1月～2009年12月临床各科呈报的护理不良事件157例。

结果

对157件护理不良事件相关因素进行统计分析后得出以下结果：药物性因素41例，病人或家属因素40例，医疗护理技术因素25例，组织管理因素19例，医源性15例，医疗设备、器械因素10例，医院卫生学因素7例。

具体因素分析

药物性因素造成的护理不良事件包括药房发药错误或未按规定三餐分开发药；未发药到口；加床或转床导致护士发错药、用错药；药物有混浊、沉淀，瓶子有裂缝等或门诊病人药品自行保管不当导致药品质量下降；新药种类多、变换快，护士不了解药物性质；口服药片上无药名，护士识别困难；药物外包装或名称相似容易用错药，如克林霉素和氟康唑；安瓿上只有批号而无有效期，不容易发现过期药；多种药物配合使用、多种药物同一通路有出现配伍禁忌的危险；中午时段使用化疗药护士不能按规定巡视；未按规定位置摆放药物，临时停用的药物标签未及时取下，再次贴上标签时有2个患者的姓名混淆导致输错药；停用药物未及时退药，造成患者对护士不信任。

患者或家属因素造成的护理不良事件 疾病因素导致预后不良或有跌倒的危险；认知功能障碍或感觉功能减退的病人进行红外线照射治疗，家属随意调节照射高度导致烫伤；患者或家属期望值过高；患者对治疗护理不配合，擅自外出，擅自使用热水袋，自行调节输液速度，拒绝翻身，拒绝使用气垫床、床栏、约束带、心电监护；年老体弱者拒绝床上排便，夜间自行锁门拒绝测量生命体征；使用胰岛素后未听劝告外出用餐；患者之间出现使用空调和噪音矛盾，为了满足患者的不同需求转床出现治疗错误。

医疗护理技术因素造成的护理不良事件 未执行送检、转科制度，途中患者出现意外；标本不及时送检延误治疗；未按规定标识，如管道、坠床、药物过敏、特殊药物出现意外；管道固定不妥有意外脱管的危险；病历保管不良导致部分遗失；手术时间长未能有效变换体位；未注重细节管理，拔针后未能有效按压导致局部出血；化药者在已经化好的液体瓶上未注明已加入的字样，有导致重复加入药品的危险。

组织管理因素造成的护理不良事件 主要表现在年轻护士、实习生带教安全隐患（带教老师未做到放手不放眼，学生技术不过关，特别是实习后期，实习生面临就业问题，情绪有所波动，同时已具备一定的动手能力，存在独立操作的现象）；未认真落实各项规章制度，如：未认真执行操作规程而导致患者冻伤和烫伤，未认真执行三查七对有用错药、漏用药的危险，输血未按规定双人核对，未认真执行医嘱时间，提前或延迟用药，用药后未签名；多种原因未能按规定巡视病房，使药液外渗不能及时发现；一些规章制度未及时修改，规章制度不健全；患者物品丢失；防滑警示牌未放在需提示的位置。

医源性因素造成的护理不良事件医护人员言行不当导致纠纷；医嘱不符、开错或没有及时沟通，医嘱或护嘱不一致；年轻医护人员临床经验不足；习惯性思维；护士缺乏慎独精神和责任心，未及时巡视病房。

医疗设备、器械因素造成的护理不良事件 因输液调节器、化疗泵、止痛泵质量问题，导致输液速度、准确性不足的危险；急救物品、药品使用后未及时补充或未按规定检查，导致延误抢救，如氧气筒漏气、采血试管漏气、监护仪故障导致数值不准确；微泵无蓄电功能，停电时或电插座松动时导致用药速度准确性不足；地面不平整、卫生间湿滑、走廊无扶手，使患者容易滑倒；信号灯故障或加床床位无信号灯，患者不能及时呼叫护士；床栏质量不佳，未能真正保护患者。

医院卫生学因素造成的护理不良事件 配药时多瓶液体同时打开；病房装修空气噪音污染；未按规定对体温表、雾化用物进行消毒，接台手术时紫外线消毒未达到规定时间。

对策

加强护士风险意识教育 针对目前病人自我保护意识增强和护士防范护理不良能力相对不足的特点，在健全护理管理机制的同时，从提高法律意识入手，全面培训护士的风险意识。举办《医疗事故处理条例》学习班，组织学习法律法规和部门规章，请医疗律师进行专题讲座，及时通报医院各科有关安全信息和护理不良问题，及时提醒大家应注意的问题，组织医疗、护理纠纷的个案分析会等。已发生的不良事件是最好的风险教育素材，利用它向护士进行风险意识教育，让大家从中吸取教训，防患于未然。

建立护理不良事件管理组织 护理部由专人负责具体实施护理不良事件管理，各科配备安全管理员。安全管理员负责及时收集本科现存的和潜在的护理不良事件信息，识别在护理工作中可能出现的安全隐患，及时上报，采取对策。护理部定期召开护理安全管理会，分析护理现状及问题，不断找出安全隐患并提出有针对性的防范措施，注重护理质量的环节监控。

完善各项规章制度 完善的制度是减少护理不良事件发生的有力保障。在充分分析评估的基础上，制订符合目前形势的、实用的规章制度和防范风险细则。并在实施过程中不断充实完善，从而增强医护人员的风险意识，提高医护质量，减少不良事件的发生。

第一，针对药物性风险，制定《护理安全用药规范》。除了强调三查七对外，我们优化了工作流程，医生直接电脑输入、护士核对后打印，并与医院药事管理委员会取得联系，尽量选用安瓿上有有效期和药片上有药名的药物，新进入本院的药物在电脑上提示主要的注意事项，第一次使用该药的护士必须认真阅读说明书，同时将容易出现问题的环节向各科通报，认真执行医嘱谁执行谁签名的制度，严格执行二人备药核对制，对特殊药物的摆放、科室备用药物的管理全院作出了统一规定，并作为持续质量改进项目进行整改，同时加强对药房工作人员的管理。

第二，针对患者或家属因素，除了加强护患沟通外，我们建立了护理告知、签字制，对特殊病人、特殊情况包括拒绝的护理操作实施告知签字制。如置入PICC管和深静脉穿刺操作前，病人或家属须在《特殊护理操作告知书》上签字；病人拒绝心电监护时，护士在护理记录上如实记录，并让患者或家属签字；新入院病人带来的压疮等，须执行《压疮报告制》，并在压疮报告单上签字。

第三，制定了《常用仪器设备维修保养制度和护理用品管理规范》。设备管理部门做到每半年对病人使用的推车、轮椅、血压计、氧气表等进行检测。护士每两周对微泵进行检测一次，每周对备用氧气进行压力测定以便及时发现氧气是否漏气。科室新添置的医疗仪器和新使用的材料，护士长必须认真学习，制定操作程序并上报护理部，通过审核后组织科室护士学习，培训率需达到100%。护理物品如发现质量问题及时上报，分析原因，规范更换或采取相应对策。

第四，修订了《危重病人院内转送制度》、《病区安全管理规定》、《病人皮肤管理规定》、《管道护理的有关规定》、《防止病人跌倒工作流程》等。入院后护士即采用BRANDE评分和跌倒评分，对跌倒高危人群采取相应的措施，如口头和书面健康教育，采用明显的坠床标识，使用床栏或约束带；对有压疮高风险因素的病人，实施压疮预报制；制定了管道护理的程序和统一标识；逐步改善地面等环境问题。

加强护士业务培训 针对新上岗和轮转等低年资具有潜在风险的护士制订了一对一带教及单独上岗前护士长评价制度，要求他们学习新知识、新技术，严格执行三基三严，把安全教育贯穿在日常工作中；每季度进行理论及技能考核，包括各项规章制度。

护理风险是客观存在的，不少风险事件在操作过程中由潜在变为现实，这说明护理风险普遍存在于临床护理活动中[3]。对可能出现的护理不良事件的管理和识别，通过不断地培训，可以防患于未然，降低护理不良事件的发生。

参考文献

1 李明子.建立医疗差错和不良事件报告系统确保病人安全.中国护理管理,2007,7(3):43

2 徐林珍，黄丽华，胡斌春等.浙江省护理不良事件网络上报系统的构建和应用.中华护理杂志,2009,44(12):1102

3 孙枚,翠芳. 护理不良管理概述. 中国卫生质量管理，2006,13(1):28