病历书写的基本原则

《山东省病历书写基本规范》()与病历有关旳法律、法规及规章、原则◆法律《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国第5号主席令1999年5月1日)《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和国第21号主席令7月1 ) ◆法规《医疗事故解决条例》(中华人民共和国国务院第351号令9月1日)◆部门规章● 卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔〕11号3月1日)《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔〕193号9月1日)《卫生部有关下发住院病案首页旳告知》(卫医发[]286号1月1日)《处方管理措施》(中华人民共和国卫生部令第53号5月1日)《医院处方点评管理规范(试行) 》(卫医管发〔〕28号)《医学教育临床实践管理暂行规定》（卫科教发〔〕45号,1月1日)●山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范(》(鲁卫医字[]105号)● 医院：病历检查评分原则病案奖罚规定病房病历管理规定案科病历管理规定病历概念病历是指医务人员在医疗活动过程中形成旳文字、符号、图表、影像、切片等资料旳总和，涉及门（急）诊病历和住院病历。

它是有关患者疾病发生、发展、诊断、治疗状况旳系统记录，是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情旳具体观测所获得旳资料，通过归纳、分析、整顿、书写而成旳档案资料；病历转交到病案室并经病案管理人员整顿后归档则为病案。

不是所有医疗活动过程中形成旳文字、符号、图表等资料都是病历资料，如入院证、申请单和病理切片、X线片。

病历价值反映病情：疾病全过程、健康档案、民事权利、个人隐私反映医疗质量（病历质量是医疗质量旳文字体现）反映学术水平反映管理水平为医、教、研提供基础资料为医院管理、政府决策提供医疗信息鉴定法律责任旳根据付费凭据体现医疗发展史病历单纯为医院管理、医教研服务旳时代已经结束，而在解决医疗纠纷、意外伤害类事件等法律问题时旳原始证据作用及在医保医疗付费时旳凭据作用日显突出病历书写质量旳规定不再只是医院加强医疗质量内部监督管理旳需要，更核心旳是病历质量将面对旳是来自患者及社会旳挑剔以及法律法规旳约束病历已成为政府、医疗机构和社会关注旳热点病历意义培养医师思维旳基本措施，提高业务水平旳途径检查临床医师实际工作能力旳原则之一，它体现书写者工作态度、责任心、知识水平、实践经验、体现能力、文字修养、法律意识、病历书写管理制度旳理解执行状况。

病历书写应遵循的基本原则
1.准确性：应该具备准确的病史、身体检查结果、实验室检查结果和诊断。

2.完整性：病历应该包括完整的病史、身体检查结果、实验室检查结果、诊断和治疗计划。

3.易读性：应该使用清晰明了、易于阅读的字体和语言。

4.记录时间：每笔记录应该包括日期、时间和签名。

5.保密性：病历应该妥善保存，只有授权人员才能查看。

6.不要涂改：如有差错应该在旁边标注，不要直接涂改。

7.不要使用非正式的语言：抄录病人用语、缩写、难以理解的用语或口语。

8.诊断明确：诊断应该明确，避免使用模糊的词语。

9.结论清晰：病历结论应该清晰并与病人的诊断及治疗计划相符。

10.记录具体治疗措施：病历应该记录病人的具体治疗措施，包括用药方案、手术方案、治疗计划、康复计划等。

病历书写的原则和基本要求
病历书写的原则：
病历书写的原则是指导临床医师书写病历的基本要求，也是临床医师在书写病历的过程中必须遵循的一般性的规则，更是评价病历质量的基本依据。

新《规范》第三条规定：“病历书写应当客观、很是、准确、及时、完整、规范。

”这12个字就是病历书写的基本原则。

1、客观：以病史上来说，应当尽可能地根据病人描述的本来意思书写；从体征上来说，应该是医师亲自检查所感受到的一切阳性体征和重要的阴性结果。

不能是听来的，或主观臆测的，或抄袭电脑粘贴的东西。

2、真实：“真实”就是医师讯向病史，检查病人后，江病人陈述的病史以及自己查体获得的体征经述归纳、分析、综合判断，用医学术语和医学理论在病历上表达出来，从而使自己写的病历能够多真实地再现病人的疾病的发生、发展、演变的全过程。

3、准确：“准确”就是要求临床医师从病人提供的大量关于疾病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容，并进行加工和提炼（所谓去粗取精，去伪存真）。

另外，对于体格检查，从准确的角度讲，要求技术熟练、手法准确到位。

再对于疾病的诊断，也要求尽量准确。

4、及时：指临床医师必须在规定的时间内完成相应的病历内容的书写。

如应当在患者入院24小时内完成入院记录。

5、完整：指临床在询问病史时要详细，体格检查时要周全，不可遗漏。

另外，对病历也要求完整，病历不得缺项，病历资料不可丢失。

6、规范：是指临床医师重要按照法律、法规、部门规章，行业标准对病历的规定，要求去书写病历。

(最新)医疗机构病历管理规定一、前言为了加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》以及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。

二、病历保存管理1. 病历保存原则：确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。

2. 病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存，纸质病历应存放于专门的病历柜内，电子病历应存储在医疗机构的病历信息系统中。

3. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为15年，住院病历保存期限为30年。

4. 病历保存要求：（1）病历应保持整洁、完好，不得随意涂改、损坏或丢失。

（2）医疗机构应建立健全病历管理制度，指定专人负责病历的保存、归档和查阅等工作。

（3）病历应按照规定进行分类、编号，确保病历的有序存放。

（4）医疗机构应定期对病历进行整理、检查，发现问题及时处理。

（5）对于涉及医疗纠纷、重大医疗事故等特殊病历，应采取永久保存措施。

本规定自发布之日起实施，如有未尽事宜，可根据实际情况予以调整。

各相关部门应严格遵守本规定，确保病历管理工作的顺利进行。

三、病历书写1. 病历书写原则（1）及时性：医务人员应当在诊断、治疗、护理等过程中，及时记录患者的病情、检查、治疗等信息。

（2）真实性：病历内容必须真实反映患者的病情和诊疗过程，严禁篡改、伪造病历。

（3）完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理及转归等内容。

（4）连续性：病历记录应保持时间上的连续性，确保病程的连贯性。

2. 病历书写要求（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体工整、清晰，不得使用铅笔、圆珠笔或红色墨水。

（2）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用方言、口语或简称。

（3）病历书写应遵循医疗机构的病历模板和规定格式，确保病历的规范性和统一性。

四、病历归档管理1. 归档原则（1）按照病历保存期限和分类要求，将病历进行归档。

住院病历书写规范及原则（各科医生书写病历时参考）北京市平谷区中医院专用目录第一部分病历书写原则及要求-------------------3页第二部分首页的填写要求------------------------4页第三部分住院病历的书写规定--------------------7页第四部分患者住院时病案记录顺序------------------------11页第一部分病历书写原则及要求一、病历与病案的定义区别：1.病历：指医务人员在医疗活动中，形成的文字、符号、图表、影象、切片等资料的总和。

包括：门（急）诊病历和住院病历。

病历是动态的，它的形成是一个过程。

2.病案：病历中的诊疗过程按照一定规则形成的档案。

它是静态的，是经过整顿加工的。

二、书写病历的基本原则1.客观和真实原则要求病历记载的内容应当是真实的，不得涂改和伪造病历。

书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得用刮.粘.涂等办法掩盖或去处原来的字迹。

上级医务人员修改下级医务人员书写的病历时，应当注名修改日期.修改人员签名，并保持原来记录的清楚.可辩。

需要注意的是：在医患双方发生争议后，不应当再对病历内容进行修改，包括整理或完善病历。

2.准确原则要求病历记载的内容应当准确无误，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点准确。

3.及时原则要求医务人员应当在规定的时间内完成病历内容的书写。

例如：应当在患者入院后24小时内完成入院记录；对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程，对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程。

同时，规范还规定如果因抢救急危患者而未能及时书写病历时，可以在抢救后6小时内据实补记并加以说明。

4.完整原则病历的完整性往往为医务人员所忽略，例如病历中缺少关键性的检查报告，输血后病历中无输血单等，是得医疗机构在诉讼中经常处于不利的法律地位，甚至承担举证不能的法律后果。

病历书写基本原则
1.真实性：病历应当真实、客观记录患者的病情，不应采用虚构或夸大语言。

2.完整性：病历应当记录全部、详实的医学信息，包括患者的基本情况、既往史、现病史、体格检查结果、辅助检查结果、诊断和治疗方案等。

3.准确性：病历应当准确而详细地描述相关症状、体征及影像学表现，明确诊治操作及检查结果。

4.规范性：病历应采用统一的格式，按照病历书写的规范要求，包括病历书写时间、书写人姓名、患者基本信息、诊断、治疗计划等。

5.保密性：病历信息应当保密，遵守医疗职业道德和法律法规，不得泄露患者隐私信息。

6.及时性：病历应在患者就诊后及时完成，特别是重症患者应及时记录重要病情变化、诊断和治疗方案。

病历书写管理规定一、前言病历是医疗机构医务人员对病患的疾病过程、诊断和治疗情况进行记录的重要依据。

病历的书写质量直接关系到医患沟通、诊疗质量和医疗纠纷的发生与解决。

为了规范病历的书写管理，提高医务人员的专业水平和服务质量，特制定本管理规定。

二、病历书写的基本原则2.1 真实性原则：病历的内容必须真实、准确、客观，不得夸大、隐瞒病情，不得伪造或篡改内容。

2.2 完整性原则：病历应包括完整的病情描述、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等内容，确保病历记录对患者的状况进行全面的评估和处理。

2.3 逻辑性原则：病历的内容应符合逻辑，有条不紊，遵循病情演变过程，便于医务人员后续的诊断和治疗。

2.4 规范性原则：病历书写应按照医疗机构的规定格式进行，确保统一规范，便于阅读和查询。

2.5 保密性原则：医务人员需要遵守保密法律法规，确保患者的隐私不被泄露。

三、病历书写的内容和要求3.1 病历格式：病历应按照医疗机构的规定格式进行书写，包括病历封面、病程记录、检查记录、诊断记录等。

3.2 病史采集：医务人员在病历书写前应详细询问患者的病史、既往史、个人史和家族史等信息，并将其准确记录在病历中。

3.3 体格检查：医务人员应进行全面的体格检查，并将检查结果详细记录在病历中，包括查体部位、体征表现、检查结果等。

3.4 辅助检查：医务人员应将患者进行的辅助检查结果记录在病历中，包括实验室检查、影像学检查、病理检查等。

3.5 诊断和治疗：医务人员根据患者的临床表现、体格检查和辅助检查结果进行诊断，并将诊断和治疗的过程和结果详细记录在病历中，包括用药情况、手术操作、疗效评估等。

3.6 病历签名：医务人员在病历书写结束后应按照规定的方式签名，确保病历的真实性和责任明确。

四、病历书写的管理措施4.1 培训和考核：医疗机构应组织病历书写培训，并对医务人员进行病历书写能力的考核，确保其具备规范的病历书写能力。

4.2 监督和检查：医疗机构应建立病历书写的监督和检查制度，定期对医务人员的病历进行检查，及时发现和纠正书写不规范的问题。