TAPP手术记录讲解学习

图文详解TAPP手术要点和技巧导读疝修补术是最常见的外科手术之一。

腹腔镜方法治疗腹股沟疝的优势虽然在10年前就被证实，但是至今仍有争议。

此外，微创方法[ 经腹膜前疝修补术（TAPP）与完全腹膜外疝修补术（TEP）] 也是有争议的。

本文中，来自法国Les Bonnettes医院的R. Moldovanu等讨论了TAPP过程中的技巧和相关经验。

01禁忌证和适应证TAPP在理论上适用于任何疝的修补，包括绞窄疝和嵌顿疝，主要取决于外科医生的临床判断和手术技能。

TAPP 指南中的禁忌证包括：根治性前列腺切除术后大的阴囊疝；TAPP对小孩患者也是禁忌。

然而，对于年轻患者（18-30 岁）和女性，由于较低的复发率而被推荐。

此外，全身麻醉的禁忌证如心脏血管疾病、肺部疾病等以及腹膜粘连等也是腹腔镜手术的禁忌证。

麻醉和手术室布局02患者仰卧位，15ºTrendelenburg倾斜，双臂沿着身体内收，对单侧的疝亦是如此。

全身麻醉，根据最新的欧洲疝指南，不常规使用抗生素预防感染。

本文作者也完全同意欧洲指南，即基于患者的伤口感染风险因素（复发、高龄、免疫抑制等）和手术因素（长期的手术时间和引流管的使用）选择性使用抗生素预防。

腹腔镜设备放置于患者足部，外科医生从对面进行手术操作，手术助手站立于外科医生对面（图1）。

图1. 右侧腹股沟疝手术室设置鉴于双侧疝的发生率为15%~22%，所以患者手臂的位置是非常重要的，因为它允许从双侧行疝修补术，这是一个非常重要的技巧要点；两套腹腔镜设备的使用，可以简化对双侧疝手术时的房间设置，避免改变整个腹腔镜的位置，也更符合外科医生和手术助手的人体学原理。

03 气腹建立及套管位置利用气腹针充入二氧化碳建立气腹。

既往有手术史的患者和脐疝患者经常使用开放手术。

研究者将10mm套管针在脐位置置入，其他两个5mm套管针在锁骨中线脐水平一下1~2cm位置置入（图2）。

在腹腔镜视野下插入套管针以避免内脏或上腹部血管的损伤。

经腹腹膜前修补手术（TAPP）经腹腹膜前修补手术（Transabdominal preperitoneal，TAPP）于1992年首次报道，其本质是利用腹腔镜器械、通过后经路所进行的一种腹膜前腹股沟疝修补手术，其特点是先进入腹腔，打开腹膜后将疝囊回纳，在腹膜前间隙植入补片，覆盖肌耻骨孔，最后再关闭腹膜。

第一节手术适应证和禁忌证【适应证】1.腹横筋膜薄弱的患者，如中老年患者、直疝或复合疝患者等。

2.腹内压增高的患者，如存在慢性支气管炎、便秘、前列腺肥大等合并症的患者。

3.希望尽快恢复体力活动的患者。

4.双侧疝和复发疝患者。

【禁忌证】1.不能耐受全麻的患者。

2.腹腔内广泛粘连无法分离的患者。

3.腹腔内感染、腹膜炎患者。

4．绞窄性腹股沟疝患者。

5．不适宜植入补片的患者。

第二节手术方法【术前准备】与开放式手术相同【麻醉】首选气管内插管，全身麻醉。

也有椎管内麻醉的报道。

【体位】头低脚高10~15度平卧位。

患侧手臂外展供静脉输液用，对侧手臂内置与身体平行。

双侧疝时两侧手臂均内置，静脉输液可通过足背静脉进行。

术者位于患侧的对侧进行操作，助手位于患侧持镜。

监视器置于手术台下方正中（图1-1）。

图1-1 手术室布局（右侧疝）【手术步骤】1．套管穿刺：脐孔穿刺，建立CO2气腹至12~15mmHg。

常规置入三个套管：脐孔置10mm套管放置30度腹腔镜头，患侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下水平分别置入5mm套管作为操作孔，三个戳孔构成以疝为圆心的同心弧（图1-2）。

双侧疝时两侧的套管应置于对称的位置。

图1-2 套管穿刺部位（右侧疝）2．腹腔探查：进入腹腔后，首先要辨认5条脐韧带和3个陷窝（图1-3），其次观察疝的部位、大小、内容物等以及有无对侧的“隐匿疝”，并记录疝的类型和分型。

1）脐韧带：（1）脐正中韧带（Fold umbilical median）：脐正中韧带位于中央，是中线的标志。

该韧带是腹膜在正中线上膀胱底部到脐之间形成的皱襞，是脐尿管闭塞后的残留痕迹，通常不会很明显。

腹腔镜疝修补术（TAPP）手术记录
全麻满意后，患者取仰卧、头低足高位，常规消毒、铺巾。

脐下取10mm弧形切口，气腹针穿刺充气造CO2气腹，气腹压力维持于12mmHg，置入10mm穿刺器，进腹腔镜探查见：右侧脐外侧韧带与脐内侧韧带之间直疝三角区见一约2×3cm大小疝环口，余腹腔内探查未见异常。

后分别于双侧腹直肌外侧缘平脐水平置入10mm、5mm穿刺器。

沿疝内口上方约2cm处向同侧髂前上棘方向剪开腹膜，充分游离腹膜前间隙，显露腹壁深血管、耻骨联合、耻骨梳韧带与腹直肌，显露髂耻束，继续分离耻骨梳韧带至其与故静脉交界处。

辨认出髂耻束，注意误伤生殖股神经。

充分游离腹膜前间隙后置入一15×8cm大小网片，缝合固定于耻骨梳韧带、腹直肌后鞘上方，检查见无活动性出血，连续缝合关闭腹膜。

放气腹、拔出各戳卡。

手术顺利。

手术记录：左腹股沟斜疝修补术
术前及术后诊断：
1.术前诊断：左腹股沟斜疝
2.术后诊断：左腹股沟斜疝
手术方式：
1.手术名称：左腹股沟斜疝修补术
2.手术方法：采用腹腔镜辅助下疝修补术（TAPP）
麻醉方式：
1.麻醉类型：全身麻醉
2.麻醉方法：气管插管
手术经过：
1.患者平卧，脐下作一弧形切口，长约5cm，依次切开皮肤、皮下组织及腹外斜肌腱
膜；
2.在腹外斜肌腱膜下方充分分离腹膜外脂肪及腹膜，显露耻骨上窝；
3.在耻骨上窝后方约1cm处作一小切口，穿过腹壁下血管；
4.牵拉两侧腹壁，形成腹膜前空间，并充入二氧化碳气体，维持腹内压在8-10mmHg；
5.在脐部及左右侧腹壁各作一小切口，通过脐部切口插入腹腔镜，并在左右侧腹壁切
口插入操作钳；
6.在耻骨上窝处将腹膜打开一小口，显露疝囊口；
7.用操作钳提起疝囊，沿疝囊颈上部分离并游离疝囊至根部；
8.将疝囊完全游离后，将腹膜前间隙关闭，将补片置于腹膜前间隙内，覆盖整个耻骨
上窝及疝环口；
9.放置牵拉器并充入二氧化碳气体，关闭腹腔及各小切口。

术后注意事项：
1.手术完毕后患者应保持平卧位；
2.常规心电监测和氧气吸入；
3.观察伤口有无渗血、渗液及红肿等异常情况；
4.术后应用抗生素预防感染；
5.术后第一天可进流食，第二天可逐渐增加半流食及软食等易消化食物；
6.术后第一天可下床活动，逐渐增加活动量；
7.术后一周内避免剧烈活动及重体力劳动；
8.如有异常情况及时就医。

TAPP手术技巧1.术前准备：首先要进行充分的术前准备工作。

包括患者的病史了解、术前评估以及肠道准备等。

此外，还需要将患者安置在手术台上，并将患者下肢固定在绷带中，以确保手术期间的安全。

2.麻醉：TAPP手术可以采用全麻或局麻，取决于患者的情况和术者的经验。

无论使用全麻还是局麻，都要确保患者的麻醉效果良好，以提供安全和无痛的手术环境。

3.切口选择：在进行TAPP手术时，需要选择适当的切口位置。

常见的切口位置为脐周、腹股沟正中线和腹股沟斜线等。

选择切口位置时，应根据疝囊的大小、位置以及患者的身体情况进行考虑。

4.腹腔镜入路：首先，用腹针穿刺法在脐部进入腹腔，并注入一定量的二氧化碳气体，以建立腹腔镜工作空间。

然后，在脐部插入腹腔镜，进行腹腔镜下观察和操作。

5.解剖学认识：在进行TAPP手术时，要准确地识别和解剖疝囊和腹膜解剖结构。

这是确保手术安全和有效进行的重要前提。

6.疝囊处理：进入腹腔后，要尽可能地完整地解剖疝囊，并将其分离出来。

在处理疝囊时，要注意避免损伤其他重要结构，如精索和输尿管等。

7.疝孔修补：用钉扣或线结构将疝孔闭合，以防止疝囊再次脱出。

可以根据疝孔的大小和位置选择不同的修补方式，如经脐环法、股内束法等。

8.腹腔检查：在完成疝孔修补后，要进行腹腔检查，以确保没有其他腹腔疾病存在。

特别是要检查是否存在其他腹腔疝，如腹股沟间断性疝等。

9.引流与关闭：在手术结束时，要留置引流管，以便排除潜在的腹腔积液。

然后，逐层关闭切口，注意将脱垂皮下层和皮肤层分开缝合。

10.术后处理：手术结束后，要对患者进行细致的术后处理和观察。

包括患者的疼痛控制、饮食控制以及切口伤口的处理等。

总结：TAPP手术技巧是一种安全、有效的腹腔镜下腹股沟疝修补手术。

在进行TAPP手术时，需要注意术前准备工作的充分性，切口位置的选择，腹腔镜入路的合理性以及对解剖结构的准确认识等。

只有在高度注意这些细节的基础上，才能进行准确、安全的TAPP手术，取得良好的手术效果。