TAPP手术记录讲解学习

图文详解TAPP手术要点和技巧导读疝修补术是最常见的外科手术之一。

腹腔镜方法治疗腹股沟疝的优势虽然在10年前就被证实，但是至今仍有争议。

此外，微创方法[ 经腹膜前疝修补术（TAPP）与完全腹膜外疝修补术（TEP）] 也是有争议的。

本文中，来自法国Les Bonnettes医院的R. Moldovanu等讨论了TAPP过程中的技巧和相关经验。

01禁忌证和适应证TAPP在理论上适用于任何疝的修补，包括绞窄疝和嵌顿疝，主要取决于外科医生的临床判断和手术技能。

TAPP 指南中的禁忌证包括：根治性前列腺切除术后大的阴囊疝；TAPP对小孩患者也是禁忌。

然而，对于年轻患者（18-30 岁）和女性，由于较低的复发率而被推荐。

此外，全身麻醉的禁忌证如心脏血管疾病、肺部疾病等以及腹膜粘连等也是腹腔镜手术的禁忌证。

麻醉和手术室布局02患者仰卧位，15ºTrendelenburg倾斜，双臂沿着身体内收，对单侧的疝亦是如此。

全身麻醉，根据最新的欧洲疝指南，不常规使用抗生素预防感染。

本文作者也完全同意欧洲指南，即基于患者的伤口感染风险因素（复发、高龄、免疫抑制等）和手术因素（长期的手术时间和引流管的使用）选择性使用抗生素预防。

腹腔镜设备放置于患者足部，外科医生从对面进行手术操作，手术助手站立于外科医生对面（图1）。

图1. 右侧腹股沟疝手术室设置鉴于双侧疝的发生率为15%~22%，所以患者手臂的位置是非常重要的，因为它允许从双侧行疝修补术，这是一个非常重要的技巧要点；两套腹腔镜设备的使用，可以简化对双侧疝手术时的房间设置，避免改变整个腹腔镜的位置，也更符合外科医生和手术助手的人体学原理。

03 气腹建立及套管位置利用气腹针充入二氧化碳建立气腹。

既往有手术史的患者和脐疝患者经常使用开放手术。

研究者将10mm套管针在脐位置置入，其他两个5mm套管针在锁骨中线脐水平一下1~2cm位置置入（图2）。

在腹腔镜视野下插入套管针以避免内脏或上腹部血管的损伤。

五、课后小结
1、腹股沟区的解剖。 2、做好病人手术体位的摆放。 3、手术用物的准备。 4、术中根据手术切口备好所需型号
戳克。
谢谢！
见于中老年以上的经产妇女。
腹腔镜疝修补的术式
1、经腹腔腹膜前疝修补术（TAPP） (transabdominal preperitoneal prosthetic) 2、完全腹腔内补片置入疝修术（IPOM）
3、完全腹膜外疝修补术（TEP） 4、经腹腔镜疝囊高位结扎术（适用于小儿）
二、巡回护士配合
1、病人体位： （1）术中患者头低脚高10~15度平 卧 ，头
部垫高20~30度（垫头圈）， 避免 头 部过度充血。 （2）患侧手臂外展供静脉输液，健侧手臂 内置与身体平行。 （3）双侧疝手术时两手臂均内置于身体两 侧，静脉输液可加延长管。
2、腹腔镜位置：手术台下方正中 3、超声刀位置：至少距其它电器一米 4、手术配合 ：
3、做好术中配合
（1）常规探查腹腔,检查腹腔内有无其他脏 器的器质性病变。
（2）递上一把无损伤抓钳，钳夹住疝囊将 其拉进腹腔，在疝囊上方切开腹膜，安装并测 试好超声刀，分离周围疏松组织，分离扩大腹 膜前间隙，游离疝囊与精索之粘连。
（3）将预量好的涤论补片卷成卷，经穿刺器 放入腹膜前间隙，用一把无损伤抓钳和一把血 管分离钳将涤纶补片展平后，以内环口为中心， 于腹膜外覆盖斜疝或直疝三角区域,用0/2微乔 依次缝合切开之腹膜。
腹腔镜疝修补术（TAPP）
王红玲
主要内容
一、腹股沟区的局部解剖及斜疝的概念 二、巡回护士配合要点 三、洗手护士配合要点 四、相关注意问题 五、课后小结
一、局部解剖
腹股沟区：是指 髂前上棘平面、腹直 肌外侧缘和腹股沟韧 带三者之间的三角通向 阴囊的潜在性区域。

• 问题1：如何铺好带钩的自粘性补片（免 缝合，自固定补片，如，美敦力公司产品） 因为有钩子它会到处粘，不好铺。
• 解决方法是：用这一补片自带的内包装塑 料膜，剪下来，（剪成比补片略小1-2cm大 小，将带钩的一面向外侧）将两层膜放在 一起卷起来，先将上方放好，然后，像放 卷帘一样，慢慢放下来。如下图。
TAPP手术精品“七步法”解说
眉山市中医医院普外科 张国柱副主任医师
• 陈双教授（中山大学附属六院）的“腔镜 腹股沟疝修补TAPP（七步法）”，的确有
很多反响，近来又再次聆听教授的口授与 演示，力求将TAPP手术学深学好，搞清有 关理念，练好手艺，然后为大家服务好。
一、腔镜简史
• 上世纪的80年代的腹腔镜技术，改变了外科历 史，从技术层面和治疗层面都是一次飞跃。
完成手术前，拔除脐孔的大套管，这个孔一 定要缝合。以免发生拔套管孔疝。
在今天拼爹的年代，外科手术拼什么，细节！ 还是细节！
第6步 放补片，缝合关闭腹膜
无论是TAPP还是TEP都是腹膜前间隙进行操 作的，手术原理都是用较大张的补片覆盖整 个肌耻骨孔。这样可以治疗和防止斜疝、直 疝和股疝。
• （上图，为巴德的3D补片，分左右，像Bre 一样）
• 要点：补片要够大，要铺平，特别是在 下方若卷曲。是造成腔镜术后疝复发的原 因。
• 上、下两个图比较出套管放置不同两手操作 的交角也不同。
第2步，划眉毛，即在腹股沟疝上方横行 切开腹膜
• 具体说，就是在疝的内口上方，1cm上切开 腹膜。犹如在眼睛的上方，划（开）出一 条固称为“划眉毛”，所以称为“划眉 毛”。划眉毛的长度，向外至髂前上棘， 向内不要脐内侧皱襞。这一操作过程会跨 越腹壁下血管，处理方法是就是用钳提拉 腹膜，由于CO2气腹的存在，可让血管的前 方进些气体，以保证“划眉毛”的过程安 全。

腹膜前间隙的分离

腹膜前间隙的分离范围大致为：内侧至耻骨联 合，外侧至腰大肌和髂前上棘上方至联合肌腱 上至少3cm，内下方至 耻骨梳韧带和闭孔水平， 外下方至精索成ห้องสมุดไป่ตู้腹壁 化
补片的覆盖范围

内界为腹直肌，外界为髂腰肌，上界为联合肌 腱，下界为耻骨支和耻骨梳韧带，这个被肌肉 和耻骨围成的区域称为肌耻骨孔。肌耻骨孔内 没有肌层结构，只有一层腹横筋膜抵挡腹腔内 全部的压力。补片修复的 原则就是要代替腹横筋膜 来覆盖住整个肌耻骨孔并 与周围的肌性和骨性组织 有一定的重叠。
补片的固定

补片是否需要固定有不同的看法，目前较为普 遍的观点是除了较大的直疝以外（大于4cm） 都可以不固定补片，条件是选用足够大的补片 （10~15cm）。补片的固定可采用缝合、疝固 定器、纤维蛋白胶等各种方法。如果采用前两 种方法，必须注意只有四个结构是可以用来固 定补片的：联合肌腱、腹直肌、陷窝韧带、耻 骨梳韧带。严禁在危险三角、死亡冠、神经区 域内钉合补片。

斜疝疝囊的处理
精索成分的腹壁化 尽可能将疝囊完整剥离， 但对于某些较大、病程较 长的斜疝疝囊，可横断疝 囊，远端旷置 横断疝囊口必须关闭

直疝疝囊处理

直疝患者直疝三角处的腹横筋膜明显增厚，称 为“假性疝囊”，不要误认为是疝囊而强行剥 离。较大的直疝在将疝囊从直疝三角内剥离后 会留有一个空腔，可将 “假性疝囊”拉出后与耻 骨结节骨膜或耻骨梳韧带 钉合固定，既可将松弛的 腹横筋膜拉紧，又可以降 低术后血清肿的发生率。
TAPP手术技巧
套管穿刺

脐孔置10mm套管放置30度腹腔镜头，患侧腹 直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下水平 分别置入5mm套管作为操作孔，三个戳孔构成 以疝为圆心的同心弧。双侧疝时两侧的套管应 置于对称的位置。

经腹腹膜前修补手术（TAPP）经腹腹膜前修补手术（Transabdominal preperitoneal，TAPP）于1992年首次报道，其本质是利用腹腔镜器械、通过后经路所进行的一种腹膜前腹股沟疝修补手术，其特点是先进入腹腔，打开腹膜后将疝囊回纳，在腹膜前间隙植入补片，覆盖肌耻骨孔，最后再关闭腹膜。

第一节手术适应证和禁忌证【适应证】1.腹横筋膜薄弱的患者，如中老年患者、直疝或复合疝患者等。

2.腹内压增高的患者，如存在慢性支气管炎、便秘、前列腺肥大等合并症的患者。

3.希望尽快恢复体力活动的患者。

4.双侧疝和复发疝患者。

【禁忌证】1.不能耐受全麻的患者。

2.腹腔内广泛粘连无法分离的患者。

3.腹腔内感染、腹膜炎患者。

4．绞窄性腹股沟疝患者。

5．不适宜植入补片的患者。

第二节手术方法【术前准备】与开放式手术相同【麻醉】首选气管内插管，全身麻醉。

也有椎管内麻醉的报道。

【体位】头低脚高10~15度平卧位。

患侧手臂外展供静脉输液用，对侧手臂内置与身体平行。

双侧疝时两侧手臂均内置，静脉输液可通过足背静脉进行。

术者位于患侧的对侧进行操作，助手位于患侧持镜。

监视器置于手术台下方正中（图1-1）。

图1-1 手术室布局（右侧疝）【手术步骤】1．套管穿刺：脐孔穿刺，建立CO2气腹至12~15mmHg。

常规置入三个套管：脐孔置10mm套管放置30度腹腔镜头，患侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下水平分别置入5mm套管作为操作孔，三个戳孔构成以疝为圆心的同心弧（图1-2）。

双侧疝时两侧的套管应置于对称的位置。

图1-2 套管穿刺部位（右侧疝）2．腹腔探查：进入腹腔后，首先要辨认5条脐韧带和3个陷窝（图1-3），其次观察疝的部位、大小、内容物等以及有无对侧的“隐匿疝”，并记录疝的类型和分型。

1）脐韧带：（1）脐正中韧带（Fold umbilical median）：脐正中韧带位于中央，是中线的标志。

该韧带是腹膜在正中线上膀胱底部到脐之间形成的皱襞，是脐尿管闭塞后的残留痕迹，通常不会很明显。

腹腔镜疝修补术（TAPP）手术记录
全麻满意后，患者取仰卧、头低足高位，常规消毒、铺巾。

脐下取10mm弧形切口，气腹针穿刺充气造CO2气腹，气腹压力维持于12mmHg，置入10mm穿刺器，进腹腔镜探查见：右侧脐外侧韧带与脐内侧韧带之间直疝三角区见一约2×3cm大小疝环口，余腹腔内探查未见异常。

后分别于双侧腹直肌外侧缘平脐水平置入10mm、5mm穿刺器。

沿疝内口上方约2cm处向同侧髂前上棘方向剪开腹膜，充分游离腹膜前间隙，显露腹壁深血管、耻骨联合、耻骨梳韧带与腹直肌，显露髂耻束，继续分离耻骨梳韧带至其与故静脉交界处。

辨认出髂耻束，注意误伤生殖股神经。

充分游离腹膜前间隙后置入一15×8cm大小网片，缝合固定于耻骨梳韧带、腹直肌后鞘上方，检查见无活动性出血，连续缝合关闭腹膜。

放气腹、拔出各戳卡。

手术顺利。

术中出血是一种常见的问题，需要及时处理和控制。
手术器械卡顿
手术器械卡顿会影响手术的进行，及时解决是必要的。
摄影角度和光线
选择合适的摄影角度和光线条件，确保手术过程的清晰记录。
操作技巧的实践和演示
1
模拟手术实践
通过模拟手术实践，让学员熟悉
专家现场演示
2
TAPP手术的整个操作流程。
请来著名外科专家进行现场演示，分
术前准备和评估
患者的术前准备和疾病评估 是确保手术顺利进行的关键。
TAPP手术的步骤和操作流程
1
建立腹腔镜入路
2
通过腹腔镜入路，观察腹腔内器官的
状况，为手术做好准备。
3
插入腹腔镜工作孔
4
插入腹腔镜工作孔，进行疝修补手术。
麻醉和体位
患者进行全麻，采取俯卧位，确保手 术的舒适和安全。
完整解剖腹壁和腹腔
《TAPP手术技巧》PPT课 件
手术技巧对于TAPP手术的成功至关重要。在本次课件中，我们将深入探讨 TAPP手术的定义、操作流程和关键技巧，以及解决常见问题和摄影事项。
手术技巧的重要性
1 提高成功率
优秀的手术技巧可以大大提高TAPP手术 的成功率，减少手术并发症。
2 缩短手术时间
熟练掌握手术技巧可以有效缩短手术时间， 减轻患者的手术压合适的手术技巧可以减少手术创伤， 促进术后恢复的快速进行。
优秀的手术技巧是外科医生专业形象的重 要体现，让患者充满信心。
TAPP手术的定义和背景知识
什么是TAPP手术？
TAPP手术是腹腔镜下腹侧视 解剖法，常用于治疗腹腔内 疝。
为什么选择TAPP手 术？
TAPP手术具有显露清晰、控 制简单、并发症少等优点。

概述
经腹腔途径腹膜前补片置入术 (transabdominal preperitoneal prosthetic,TAPP) 全腹膜外补片修补术（totally extraperitoneal prosthetic, TEP）。
概述
耻骨孔概念的引入，可以将腹股沟斜疝、 直疝和鼓疝看做是腹膜在耻骨肌孔的不 同腹壁薄弱区突出的结果，完整地以补 片覆盖整个耻骨肌孔并牢固固定是预防 疝复发和再发的预防重要措施。
⑥腹膜的关闭: 可用钉合或缝合的方法来关闭腹膜。腹 膜应充分关闭，避免补片与腹腔内容物 接触，否则可能引起术后肠梗阻，甚至 肠漏。
பைடு நூலகம்
TEP手术步骤
①戳孔位置： 有多种选择，可以向前述的TAPP的戳孔 一样，也可以在脐下的下腹正中线上等 分三个孔。这几种方式各有优缺点。
②进入并建立腹膜前间隙： 在脐下1cm左右的第一个戳孔很重要。先做一个 12mm的皮肤横切口，要稍偏一些。分开皮下脂肪， 显露腹直肌前鞘。提起腹直肌前鞘，做一个横向切 口，在切开的前鞘上预留一根0号薇乔线。纵向分开 腹直肌，显露腹直肌后鞘。沿着后鞘置入去掉内芯 的10mm戳卡。用30度镜直视镜推，直至显示正确 的腹膜前间隙层面。继续向前分离至耻骨结节和显 示出Cooper韧带。然后在直视下分别置入第二、三 个戳卡。
腹股沟管后壁解剖
TAPP手术步骤
①戳孔位置： 一般选用脐孔（10mm）做为观察孔， 在脐平面的稍下的两层腹直肌外缘各打 一个5mm的操作孔。如果是单侧疝，也 可以将健侧的操作孔移至脐下5cm处。
②腹膜的切开： 进人腹腔后，首先要辨认5条韧带:①脐中韧 带:位于中线，是脐尿管闭塞后的残留痕迹;② 脐内侧韧带:是覆盖在闭塞的脐动脉表面的腹 膜皱褶，位于脐中韧带的两侧，膀胧位于两 条脐内侧韧带之间;③脐外侧韧带:是覆盖在腹 壁下动脉表面的腹膜皱褶，位于脐内侧韧带 的外侧。通常在疝缺损上缘3cm弧形切开腹 膜，内侧不能超过脐内侧韧带，以免损伤膀 胧，切开中间的腹膜时应避免损伤腹壁下动 脉。

手术记录：左腹股沟斜疝修补术
术前及术后诊断：
1.术前诊断：左腹股沟斜疝
2.术后诊断：左腹股沟斜疝
手术方式：
1.手术名称：左腹股沟斜疝修补术
2.手术方法：采用腹腔镜辅助下疝修补术（TAPP）
麻醉方式：
1.麻醉类型：全身麻醉
2.麻醉方法：气管插管
手术经过：
1.患者平卧，脐下作一弧形切口，长约5cm，依次切开皮肤、皮下组织及腹外斜肌腱
膜；
2.在腹外斜肌腱膜下方充分分离腹膜外脂肪及腹膜，显露耻骨上窝；
3.在耻骨上窝后方约1cm处作一小切口，穿过腹壁下血管；
4.牵拉两侧腹壁，形成腹膜前空间，并充入二氧化碳气体，维持腹内压在8-10mmHg；
5.在脐部及左右侧腹壁各作一小切口，通过脐部切口插入腹腔镜，并在左右侧腹壁切
口插入操作钳；
6.在耻骨上窝处将腹膜打开一小口，显露疝囊口；
7.用操作钳提起疝囊，沿疝囊颈上部分离并游离疝囊至根部；
8.将疝囊完全游离后，将腹膜前间隙关闭，将补片置于腹膜前间隙内，覆盖整个耻骨
上窝及疝环口；
9.放置牵拉器并充入二氧化碳气体，关闭腹腔及各小切口。

术后注意事项：
1.手术完毕后患者应保持平卧位；
2.常规心电监测和氧气吸入；
3.观察伤口有无渗血、渗液及红肿等异常情况；
4.术后应用抗生素预防感染；
5.术后第一天可进流食，第二天可逐渐增加半流食及软食等易消化食物；
6.术后第一天可下床活动，逐渐增加活动量；
7.术后一周内避免剧烈活动及重体力劳动；
8.如有异常情况及时就医。

TAPP手术技巧1.术前准备：首先要进行充分的术前准备工作。

包括患者的病史了解、术前评估以及肠道准备等。

此外，还需要将患者安置在手术台上，并将患者下肢固定在绷带中，以确保手术期间的安全。

2.麻醉：TAPP手术可以采用全麻或局麻，取决于患者的情况和术者的经验。

无论使用全麻还是局麻，都要确保患者的麻醉效果良好，以提供安全和无痛的手术环境。

3.切口选择：在进行TAPP手术时，需要选择适当的切口位置。

常见的切口位置为脐周、腹股沟正中线和腹股沟斜线等。

选择切口位置时，应根据疝囊的大小、位置以及患者的身体情况进行考虑。

4.腹腔镜入路：首先，用腹针穿刺法在脐部进入腹腔，并注入一定量的二氧化碳气体，以建立腹腔镜工作空间。

然后，在脐部插入腹腔镜，进行腹腔镜下观察和操作。

5.解剖学认识：在进行TAPP手术时，要准确地识别和解剖疝囊和腹膜解剖结构。

这是确保手术安全和有效进行的重要前提。

6.疝囊处理：进入腹腔后，要尽可能地完整地解剖疝囊，并将其分离出来。

在处理疝囊时，要注意避免损伤其他重要结构，如精索和输尿管等。

7.疝孔修补：用钉扣或线结构将疝孔闭合，以防止疝囊再次脱出。

可以根据疝孔的大小和位置选择不同的修补方式，如经脐环法、股内束法等。

8.腹腔检查：在完成疝孔修补后，要进行腹腔检查，以确保没有其他腹腔疾病存在。

特别是要检查是否存在其他腹腔疝，如腹股沟间断性疝等。

9.引流与关闭：在手术结束时，要留置引流管，以便排除潜在的腹腔积液。

然后，逐层关闭切口，注意将脱垂皮下层和皮肤层分开缝合。

10.术后处理：手术结束后，要对患者进行细致的术后处理和观察。

包括患者的疼痛控制、饮食控制以及切口伤口的处理等。

总结：TAPP手术技巧是一种安全、有效的腹腔镜下腹股沟疝修补手术。

在进行TAPP手术时，需要注意术前准备工作的充分性，切口位置的选择，腹腔镜入路的合理性以及对解剖结构的准确认识等。

只有在高度注意这些细节的基础上，才能进行准确、安全的TAPP手术，取得良好的手术效果。

经腹腹膜前修补手术（TAPP）经腹腹膜前修补手术（Transabdominal preperitoneal，TAPP）于1992年首次报道，其本质是利用腹腔镜器械、通过后经路所进行的一种腹膜前腹股沟疝修补手术，其特点是先进入腹腔，打开腹膜后将疝囊回纳，在腹膜前间隙植入补片，覆盖肌耻骨孔，最后再关闭腹膜。

第一节手术适应证和禁忌证【适应证】1.腹横筋膜薄弱的患者，如中老年患者、直疝或复合疝患者等。

2.腹内压增高的患者，如存在慢性支气管炎、便秘、前列腺肥大等合并症的患者。

3.希望尽快恢复体力活动的患者。

4.双侧疝和复发疝患者。

【禁忌证】1.不能耐受全麻的患者。

2.腹腔内广泛粘连无法分离的患者。

3.腹腔内感染、腹膜炎患者。

4．绞窄性腹股沟疝患者。

5．不适宜植入补片的患者。

第二节手术方法【术前准备】与开放式手术相同【麻醉】首选气管内插管，全身麻醉。

也有椎管内麻醉的报道。

【体位】头低脚高10~15度平卧位。

患侧手臂外展供静脉输液用，对侧手臂内置与身体平行。

双侧疝时两侧手臂均内置，静脉输液可通过足背静脉进行。

术者位于患侧的对侧进行操作，助手位于患侧持镜。

监视器置于手术台下方正中（图1-1）。

图1-1 手术室布局（右侧疝）【手术步骤】1．套管穿刺：脐孔穿刺，建立CO2气腹至12~15mmHg。

常规置入三个套管：脐孔置10mm套管放置30度腹腔镜头，患侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下水平分别置入5mm套管作为操作孔，三个戳孔构成以疝为圆心的同心弧（图1-2）。

双侧疝时两侧的套管应置于对称的位置。

图1-2 套管穿刺部位（右侧疝）2．腹腔探查：进入腹腔后，首先要辨认5条脐韧带和3个陷窝（图1-3），其次观察疝的部位、大小、内容物等以及有无对侧的“隐匿疝”，并记录疝的类型和分型。

1）脐韧带：（1）脐正中韧带（Fold umbilical median）：脐正中韧带位于中央，是中线的标志。

该韧带是腹膜在正中线上膀胱底部到脐之间形成的皱襞，是脐尿管闭塞后的残留痕迹，通常不会很明显。

腹腔镜腹股沟疝修补术（TAPP）解剖系列--超普平片的裁剪及
置放固定
相对于李金斯坦手术，TAPP手术的优势之一就是补片对于缺损的肌间隙修补范围广，能覆盖直疝、斜疝、股疝以及闭孔疝的区域，这就要在腹膜外Retzius和Brogros间隙分离出足够的空间。

内侧需显露耻骨联合过中线2cm，内下方超过耻骨梳韧带2cm。

外侧显露髂耻束达髂前上棘，亦即常规补片覆盖范围。

补片一般采用15cm*15cm 超普平片，根据每个病人的实际情况，裁剪后大小约10cm*15cm，置入修补区尽量展平。

如果是斜疝，那么外侧要尽量留宽弧度，内侧留窄弧度，同时保证补片大小约10cm*15cm。

先将平片的内下角置入耻骨膀胱间隙，接着展平内上角，再沿着去腹膜化下边缘依次展平至外下角，最后展平外上角，这时要特别注意补片上缘要盖住疝环的上方边界。

展平顺序总图如下
补片展平后，生物胶首先牢靠固定疝环上缘补片，再依次固定髂耻束、耻骨梳等处。

手术记录姓名：程启性别：男年龄：63岁病区及床号：住院号: 589981手术日期：7W601 床2009-02-16术前诊断：左腹股沟疝手术者：术后诊断：左腹股沟斜麻醉：全身麻醉疝手术名称：TAPP（单侧、麻醉员：双侧）手术经过：患者全麻成功后，取仰卧位，常规消毒铺巾。

于脐下做约1厘米切口，切开皮肤、皮下组织及白线，直视下置入10毫米Trocar及腹腔镜，探查腹腔，见—侧腹股沟疝，余腹腔脏器—异常在腹腔镜监视下于置入第一穿刺器（5毫米Trocar），第二操作孔位于，穿刺置入5 毫米Trocar。

充CO至腹膜前间隙内压力为12mmH g回纳—侧疝内容物后横断疝囊，疝囊约 _厘米X 厘米，疝环直径—厘米，疝囊经腹壁下血管外侧突出，于疝环上缘横行切开腹膜自同侧脐内侧襞至同侧髂前上棘水平，游离腹膜前间隙，内侧过中线，外至髂前上棘，下至耻骨梳韧带下2cm,壁化精索，检查（有、无）复合疝，。

保护精索血管和输精管。

检查无活动性出血，置入补片型号______________________ （__ 厘米x _厘米），展平后覆盖肌耻骨孔，内侧过中线，外侧到髂前上棘水平腰大肌表面，下方进入Retzius间隙过耻骨梳韧带和耻骨结节，以3—0 Prolene 缝线关闭腹膜。

侧同样方法操作，疝囊约厘米x 厘米，疝环直径厘米，位于腹壁下血管侧，检查（有、无）复合疝，。

将疝囊横断。

置入补片型号___________________ （—厘米x _厘米）,两张补片于中线处重叠约2厘米。

术中（有、无）分破腹膜，及处理___________________________ 。

创面注入0.5%布比卡因ml 。

直视下放尽CQ气体后关闭各切口（脐下切口缝合前鞘）。

手术顺利，术中出血少，麻醉满意，术后患者转入复苏室。

备注：手术时间： _____ min记录者（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。

TAPP手术技巧｀汪有强2021.3.232020-12-17经腹腹膜前修补术简称TAPP手术，手术过程是打开腹膜，把突出腹膜的疝囊拉回腹腔，补片覆盖耻骨肌孔，然后关闭腹膜的过程。

第一步：在脐孔、打一个观察孔，12mm戳卡置入，在平脐水平腹直肌外侧缘各打一个5mm操作孔。

注意避开腹壁下血管，曾出现损伤腹壁下血管的情况，处理方法：缝扎。

此图是TAPP手术的解剖学基础，打开腹膜，直疝三角，斜疝内环口，股疝的腹腔内开口映入眼帘，同时危险三角，疼痛三角的显示让我们在术中知道哪是禁区。

第二步：打开腹膜进入腹腔后，首先要辨认 5 条皱襞和 2 个陷窝: 位于中央的是脐中皱襞，这是中线的标志。

脐中皱襞的两侧是脐内侧皱襞，脐内侧皱襞的外侧是脐外侧皱襞，其后方是腹壁下动静脉。

在疝囊内口上方1-1.5cm左右切开腹膜，切开一弧形口子，好比“画眉毛”。

注意：向外侧至髂前上棘，向内侧不要超过脐内侧皱襞，这一过程中会跨过腹壁下动脉，勿损伤，经验钳夹提拉腹膜，让进气体，相对安全。

第三步：腹膜前间隙的解剖和分离这里主要提到两个间隙：耻骨后膀胱间隙（Retzius间隙）和髂窝间隙（Bogros间隙）Retzus间隙的前界：耻骨联合、耻骨上支、闭孔内肌筋膜；后界（下方）：为膀胱（在男性还有前列腺），两侧界：为腹壁下血管，向下从内环出来的在腹壁下血管外侧的输精管向下延续。

该图为开放的Retzus间隙的的图像腹股沟区后间隙，又称Bogros间隙 (英文，Bogros` space)又称为腹股沟区后间隙（Theretroinguinal space）这一间隙可看作是腹膜前间隙在腹股沟区的延续。

其前方是腹横筋膜，后方是腹膜，外侧为髂筋膜。

耻骨后膀胱间隙（Retzius间隙）在人体有一个，而Bogros间隙有两个，而TAPP手术主要在这两个间隙操作。

这里不得不提的是死亡冠血管。

死亡冠在耻骨梳韧带的外侧靠近髂静脉的区域，有时会有一根粗大的动脉吻合支跨过，这是一支异常的闭孔动脉，上方与腹壁下动脉相连，下方与闭孔动脉相连，一旦损伤，会引起相当麻烦的出血。

1。

简史腹腔镜疝修补术（laparoscopic inguinal hernia repair,LIHR）在1982年就有了报道,不过当时Ger医生是直接钳闭疝囊，没有用补片加强腹膜前。

目前我们所用的腹腔镜疝修补术是从20世纪90年代初起步的.1991年,Arregui首次报道了经腹腔途径腹膜前补片置入术（transabdominal preperitoneal prosthetic,TAPP）.公元1992年，Fitzgibbongs首次实施了腹腔内网片修补术（intraperitoneal onlay mesh, IPOM）。

公元1993年，Phillips、Mckernan及Law各自实施了全腹膜外补片修补术（totally extraperitoneal prosthetic，TEP）。

陕西省人民医院普通外科刘瑞廷2. 腹腔镜疝修补术出现的意义腹腔镜疝修补术到目前还是有争议的，但争议的声音好像越来越小。

越来越多的RCT显示腹腔镜疝修补术和开放式疝修补术相比，有更快的术后恢复，更低的复发率，更低的疼痛不适率,同时兼有切口小、美观和探查对侧疝、隐匿疝和股疝的优点。

腹腔镜疝修补术的开展也使得腹膜前修补得到了迅猛的推广. 因为在开展腹腔镜疝修补术前，“外科医生对于腹股沟管后壁几乎一无所知，它隐藏在医生的视野之外”（W。

J。

L YTLE,1945)。

大部分医生很难相像PHS补片或者Kugel补片放在腹膜前是个什么情形，所以就觉得腹膜前技术很难。

但自从有了腹腔镜技术,大家何以很清楚的看到腹膜前的结构，进而对其解剖有了一个直观的正确的认识。

即使大部分医生不做腹腔镜疝修补术，这种对腹膜前解剖的认识，对于他们做开放式后入路腹膜前修补术也有莫大的帮助。

目前，国内外也出现了机器人做TAPP的报道，除了费用昂贵外，机器人手术彰显了很多优势,如三维立体画面、操作杆可以关节样弯曲而灵活异常等。

3。

TAPP的手术步骤：①戳孔位置：一般选用脐孔（10mm）做为观察孔，在脐平面的稍下的两层腹直肌外缘各打一个5mm的操作孔。