贵州省监理专业用表格——全部表格.docx

实用标准监理拟采用表格名称一览表编号表格名称备注A1工程开工 / 复工报审表A2施工组织设计（方案）报审表A3分包单位资格报审表A4报验申请表A5工程款支付申请表A6监理工程师通知回复单A7工程临时延期申请表A8费用索赔申请表A9工程材料 / 构配件 / 设备报审表A10工程竣工报验单YA-1混凝土浇注申请 A 类表格承包单位使用YA-2工程施工进度计划调整报审表YA-3工程变更费用申请表YA-4延长工期报审表YA-5整改复查报审表YA-6技术核定报审表YA-7施工质量问题（事故）报告单YA-8工程质量事故处理方案报审单YA-9施工备忘录B1监理工程师通知单B2工程暂停令B3工程款支付证书B4工程临时延期审批表B5工程最终延期审批表B6费用索赔审批表YB-1工程监理检查记录表YB-2见证记录YB-3见证取样和见证送检人员备案书YB-4监理备忘录 B 类表格监理单位使用C1监理工作联系单C2工程变更单 C 类表格各方通用YC-1实测项目检查记录表YC-2外观项目评分表YC-3质量保证资料检查记录表YC-4-1监理月报YC-5工程初验报告YC-6工程质量评估报告YC-7单位工程感观质量评定表YC-8单位工程质量综合评定表YC-9分部工程质量评定表YC-10分项工程质量检验评定表以上监理用表样式附后（除上表外，另加有监理月报样式）A1工程开工 / 复工报审表工程名称：编号：致：（监理单位）我方承担的工程，已完成了以下各项工作，具备了开工 / 复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/ 复工指令。

附件： 1、开工报告2、（证明文件）承包单位（章）项目经理日期审查意见：项目监理机构总监理工程师日期A2模板工程施工（方案）报审表工程名称：南明区前进小学教学楼工程编号：致：贵州富友临理有限责任公司（监理单位）我方已根据施工合同的有关规定完成了南明区前进小学教学楼工程模板工程施工方案的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。

附：模板工程施工方案承包单位（章）项目经理日期专业监理工程师审查意见：专业监理工程师日期总监理工程师审核意见：项目监理机构总监理工程师日期A3分包单位资格报审表工程名称：编号：致：（监理单位）经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。

分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。

请予以审查和批准。

附： 1、分包单位资质材料；2、分包单位业绩材料。

分包单位名称（部位）工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程合计承包单位（章）项目经理日期专业监理工程师审查意见：专业监理工程师日期总监理工程师审核意见：项目监理机构总监理工程师日期A4报验申请表工程名称：编号：致：（监理单位）我单位已完成了工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。

附件：承包单位（章）项目经理日期审查意见：项目监理机构总/ 专业监理工程师日期A5工程款支付申请表工程名称：编号：致：我方已完成了工作，按施工合同的规定，建设单位应在年月日前支付该工程款共（大写）（小写：），现报上工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

附件：1、工程量清单；2、计算方法。

承包单位（章）项目经理日期监理工程师通知回复单工程名称：编号：致：（监理单位）我方接到编号为的监理工程师通知后，已按要求完成了作以下回复。

详细内容：承包单位（章）项目经理日期复查意见：项目监理机构总/ 专业监理工程师日期A7工程临时延期申请表工程名称：编号：致：（监理单位）根据施工合同条款条的规定，由于原因，我方申请工程延期，请予以批准。

附件：1、工程延期的依据及工期计算合同竣工日期：申请延长竣工日期：2：证明材料承包单位项目经理日期A8费用索赔申请表工程名称：编号：致：（监理单位）根据施工合同条款条的规定，由于的原因，我方要求索赔金额（大写），请予以批准。

索赔的详细理由及经过：索赔金额的计算：附：证明材料承包单位项目经理日期A9工程材料 / 构配件 / 设备报审表工程名称：金狮小区 (百花组团 ) 22 号楼编号：致：贵阳宇建监理公司(监理单位 )我方于年月日进场的工程材料/ 构配件 / 设备数量如下（见附件）。

现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：，请予以审核。

附件： 1、数量清单2、质量证明文件3、自检结果承包单位（章）项目经理日期审查意见：经检查上述工程材料 / 构配件 / 设备，符合 / 不符合设计文件和规范的要求，准许 / 不准许进场，同意 / 不同意使用于拟定部位。

项目监理机构总/ 专业监理工程师日期A10工程竣工报验单工程名称：编号：致：（监理单位）我方已按合同要求完成了工程，经自检合格，请予以检查和验收。

附件：承包单位（章）项目经理日期审查意见：经初步验收，该工程1、符合/不符合我国现行法律、法规要求；2、符合/不符合我国现行工程建设标准；3、符合/不符合设计文件要求；4、符合/不符合施工合同要求。

综上所述，该工程初步验收合格/ 不合格，可以 / 不可以组织正式验收。

项目监理机构总监理工程师日期H-A1混凝土浇注申请工程名称：编号：浇注部位设计要求浇注砼量计划浇注时间年月日至年月日M 3以下内容是否通过验收（通过的项目请填验收人姓名）1钢筋4暖管预埋2模板5电管预埋3水管预埋6材料以下材料进场的数量、质量能否满足本次浇捣要求1砂3水泥2石子4外加剂混报告编号凝重量比：土水灰比：水泥石子砂水外加剂配坍落度：比外加剂掺量：施工负责人经办人单位值班人浇捣班组长技术措施落实情况监理意见：浇要注求1、浇捣前模板清是干净，浇水湿润2、后台计量器具交核，可证计量准确3、施工缝外浇水湿润，按要求接浆4、严格控制水灰比，按要求配料，振捣密实一式二份，查验后监理办公室留档一份，退承包人一份。

HA-2工程施工进度计划调整报审表工程名称：编号：监理单位：兹上报工程、施工进度计划（调整计划），请审核批准。

编制说明：附件：计划表（包括形象进度、工程量、工作量、机械、劳动力计划）+项目负责人：编制人：日期：监理工程师审查意见：1、同意2、不同意3、应补充专业监理工程师：日期：总监理工程师：日期：抄报：HA-3工程变更费用申请单工程名称：编号：变更项目申请日期要求批复日期项目名称原设计数量变更后数量变工程量单位单价合计工程量单位单价合计更后工程量变更情况及理由劳动力设备材料及工程增减施工单位负责人填表人填表日期HA-4延长工期报审表工程名称：编号：监理单位：工程，根据合同条款的规定，由于的原因，要求延长工期天，即竣工工期从原来年月日延长到年月日（包括已延长工期在内），请予批准。

申报单位：负责人：日期：监理审查意见：专业监理工程师：日期：总监理工程师：日期：HA-5整改复查报审表工程名称：编号：监理单位：根据第号监理通知单内容，我们已于年月日整改完毕。

请复查：复查情况如下：呈报单位：负责人：日期：监理工程师复查意见：专业监理工程师：日期：HA-6技术核定报审表工程名称：编号 :监理单位：因的原因，提出第号技术核定单，请予审查，批准。

附件：施工单位：负责人：日期：监理工程师审查意见：经与设计单位的设计人商讨一致认为该技术方案：1 、符合有关技术规范的要求□2 、需要重新修订该技术方案□总监理工程师：日期：抄送：HA-7工程质量问题（事故）报告工程名称：编号：监理单位：年月日时在见设计图纸发生工程质量问题（事故）,报告如下：1、经过情况及原因的初步分析：2、性质：3、造成损失及人员伤亡：损失金额伤人亡人4、补救措施及初步处理意见：待进行现场调查后 ,再另作详细报告 ,并提出处理方案待审查。

施工单位：监专业监理工程师：理负责人：签总监理工程师：收日期：日期：抄送：HA-8工程质量事故处理方案报审单工程名称：编号：监理单位：年月日时,在见设计图纸发生的问题 ,已于月日提出《工程质量问题（事故）报告单》,现提出处理方案 ,请予审查。

附件： 1 、工程质量事故详细报告2、工程质量事故处理方案施工单位：负责人：日期：监理工程师审查意见：设计单位审查意见：总监理工程师：设计人：日期：日期：抄送：HA-9施工备忘录工程名称：编号：监理单位：事由：内容：附件：施工单位：负责人：日期：监理工程师审核意见：专业监理工程师：日期：总监理工程师：日期：B1监理工程师通知单工程名称：贵阳市市西路422# 启新商住楼编号：致：（施工单位）事由：内容：项目监理机构总/ 专业监理工程师日期B2工程暂停令工程名称：编号：致：（承包单位）由于原因，现通知你方必须于年月日时起，对本工程的部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：项目监理机构总监理工程师日期B3工程款支付证书工程名称：南明区前进小学教学楼工程编号： 03致：南明区教育局（建设单位）根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写）（小写：元）。

请按合同规定及时付款。

其中：1、承包单位申报款为：612752.28元2、经审核承包单位应得款为：3、本期应扣款为：4、本期应付款为：附件：1、承包单位的工程付款申请表及附件：2、项目监理机构审查记录。

项目监理机构：总监理工程师：日期：2009 年 8 月 24日B4工程临时延期审批表工程名称：编号：致：（承包单位）根据施工合同条款条的规定，我方对于你方提出的工程延期申请（第号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：暂时同意工期延长日历天。

使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年月日延迟到年月日。

请你方执行。

不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：项目监理机构总监理工程师日期B5工程最终延期审批表工程名称：编号：致：（承包单位）根据施工合同条款条的规定，我方对于你方提出的工程延期申请（第号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：最终同意工期延长日历天。

使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年月日延迟到年月日。

请你方执行。

不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：项目监理机构总监理工程师日期B6费用索赔审批表工程名称：编号：致：（承包单位）根据施工合同条款条的规定，你方提出的费用索赔申请（第号），索赔（大写），经我方审核评估：不同意此项索赔。

同意此项索赔，金额为（大写）。

同意 / 不同意索赔的理由：索赔金额的计算：项目监理机构总监理工程师日期H-B1工程监理检查记录工程名称：编号：工程名称施工单位检查部位、内容存在问题（质量、安全、进度、投资等）YG-B2编号 :001见证取样和见证送检人员备案书致：（施工单位）贵州建工集团第九建筑工程公司（质量监督机构）贵州省质监站（见证取样检测中心、试验室）贵阳市建筑工程质量检测中心我单位决定，由罗仕洲王吉茂同志担任金狮小区四工区工程的见证取样和见证送检人员。