安徽省家庭经济困难学生认定申请表(电子版)

特困供养学生：□是□否；孤残学生：□是 □否；烈士子女：□是□否；
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是 □否。
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入元。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
个人承诺
承诺内容：
附件：
家庭经济困难学生认定申请表（样表）
学校：院系：专业：年级：班级：
基本情况
姓 名
性 别
出生年月
籍 贯
身份证号码
家庭人口
手机号码
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮Hale Waihona Puke 编码家长手机号码家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
特殊群体类型
建档立卡贫困家庭学生：□是□否；最低生活保障家庭学生：□是□否；
学生本人(或监护人)签字
注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”

家庭经济困难学生认定申请表（样表）
学校：××大学院系：××管理学院专业：××管理年级：××班级：××
注： 1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。

1
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。

3.承诺内容需本人手写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。

”
4.特殊群体类型可多选，其中领取生活困难补助金和低收入家庭特指北京市民政部门认定、低收入农户特
指北京市农业农村部门认定。

5.学校不可删减样表填写内容，但可以根据需要增加。

2。

3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
家庭经济困难学生认定申请表样板
学校：院系：专业：年级：班级：
基本
情况
姓名
性别
出生年月
籍贯
证件号
家庭
人口
联系方式
家庭
通讯
信息
地址
邮政编码
家长联系方式
家庭
成员
情况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入
（元）
健康状况
特殊
群体
类型
脱贫家庭学生：□是否；脱贫不稳定家庭学生：□是否；
最低生活保障家庭学生：□是 □否；低保边缘人口：是 □否；特困供养学生：□是□否；孤儿：□是否；事实无人抚养儿童：□是 □否；烈士子女：□是□否；家庭经济困难残疾学生：□是 □否；残疾人子女：是 □否；边缘易致贫家庭学生：□是□否；因病因灾因意外事故等刚性支出较大或收入大幅缩减导致基本生活出现严重困难家庭学生：□是□否。
影响
家庭
经济
状况
有关
信息
家庭人均年收入元。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。其他情况：。
个人
承诺
承诺内容：
学生本人(或监护人)签字
注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。

家庭遭受突发意外事件：
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：
家庭成员失业情况：
家庭欠债情况：
其他情况：
申请理由及个人承诺
申请理由：
承诺内容：
【申请人手工填写：本人（或监护人）承诺以上所填写资料属实，如有虚假，愿承担相应责任，并取消相应受助资格，退回已享受的资助资金。】
本人（或监护人）签字：
年 月 日
认定推荐档次及类型
□特别困难：
□农村建档立卡 □农村低保家庭 □城市低保家庭
□农村特困救助供养 □城市特困救助供养 □孤儿□烈士子女
□家庭经济困难残疾学生 □家庭经济困难残疾人子女
□大疾病 □突发自然灾害 □突发重大事故
□其他类型：
□比较困难
班级审核意见
评议小组组长签字：
年 月 日
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）审核，
□同意评议小组意见
□不同意评议小组意见，调整为：
工作组组长签字：
年 月 日
学校审核意见
经学校学生资助工作领导小组或家庭经济困难学生认定工作组审查，并公示无异议，本学年该学生符合/不符合 家庭经济困难学生认定条件；认定困难类型为：
特别困难突发事件困难比较困难不困难。
学生家庭困难认定申请表
( - 学年)
学校： 院系：
专业班级： 学号：
学生信息
姓名
性别
出生年月
籍贯
身份证号
家庭人口
手机号码
入学前户籍所在地
家
庭
基
本
信
息
详细通讯地址
邮政编码
家长手机号码
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位

经济困难学生认定申请表填写模板尊敬的学校领导：您好！我是XX学校的一名学生，因为家庭经济困难，特此申请经济困难学生认定。

以下是我对家庭经济状况的详细描述：一、家庭基本情况1.家庭成员情况：家庭成员包括申请人、申请人父母或监护人、以及其他共同生活的家庭成员。

请详细列出家庭成员的基本情况，包括姓名、年龄、职业、健康状况等。

2.家庭收入情况：请详细描述家庭的主要收入来源，包括父母的工资、其他家庭成员的工资、租金、农业收入等。

同时，请说明家庭年收入的具体数额。

3.家庭支出情况：请详细描述家庭的主要支出项目，包括食品、住房、医疗、教育、水电费等。

同时，请说明家庭年支出的具体数额。

4.家庭负债情况：请说明家庭目前存在的负债情况，包括贷款、债务等。

同时，请说明家庭负债的具体数额。

二、申请人基本情况1.申请人身份信息：请详细描述申请人的基本身份信息，包括姓名、性别、民族、出生日期、学号、班级等。

2.学习成绩：请说明申请人在校期间的学习成绩，包括综合素质、学科竞赛、荣誉称号等。

3.生活状况：请详细描述申请人的生活状况，包括住宿条件、饮食情况、交通情况等。

4.经济困难情况：请详细说明申请人家庭经济困难的实际情况，包括生活费不足、家庭贫困状况等。

同时，请提供相关证明材料，如低保证、贫困证明等。

三、申请意愿1.申请目的：请详细说明申请人申请经济困难学生认定的目的，以及申请资助的意义。

2.资助用途：请详细描述申请人希望获得的资助用于哪些方面，如学费、生活费、书籍费用等。

3.还款意愿：请说明申请人对于获得资助的还款意愿，以及还款计划。

四、其他说明1.家庭经济状况变化：请说明家庭经济状况近期是否有变化，以及变化的原因。

2.其他资助情况：请说明申请人家庭是否已经获得其他资助，如政府补助、社会捐赠等。

3.特殊情况：请说明申请人家庭是否存在特殊情况，如残疾、重病等。

以上是我对家庭经济状况的详细描述，如有任何遗漏，请随时与我联系。

感谢您对我的申请给予关注和支持，期待您的回复。

安徽省家庭经济困难残疾大学生资助年度申请审批表
说明：1、本表由申请学生或监护人填写。

要求情况属实，字迹清楚工整，选择项在“□”内打“√”。

2、本表审核权限按照文件要求填写盖章。

3、申请标准：根据所接受的相应层次教育的资助标准填写。

4、本表一式三份，由市、县级残联存档。

附件1
“通向明天——交通银行残疾青少年助学计划”
受助残疾学生花名册
说明：1、本表要求情况属实，字迹清楚工整，不缺项漏项。

“学历”在选项栏内打“√”。

2、高中生花名册，由学校指定专人填写，逐级汇总至省级残联，由学校和学校隶属地残联、省级残联存档备查。

3、大学新生花名册，由省级残联指定专人填写并存档备查，汇总至中国残联存档。

填表人签字______________ 项目负责人签字_____________
安徽省家庭经济困难残疾大学生资助花名册
填报单位：制表人: 联系电话：。

□ 同意评ห้องสมุดไป่ตู้小组意见。
性别
系 班
□ 不同意评议小组意见。调整为 资
院（系）。 意见 工作组组长签字：
年月日
□
出生年月 政治面
貌
在校联系 电话
学生签字：
对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术关，系电，力根通保据过护生管高产线中工敷资艺设料高技试中术卷资，配料不置试仅技卷可术要以是求解指，决机对吊组电顶在气层进设配行备置继进不电行规保空范护载高与中带资负料荷试下卷高问总中题体资，配料而置试且时卷可，调保需控障要试各在验类最；管大对路限设习度备题内进到来行位确调。保整在机使管组其路高在敷中正设资常过料工程试况中卷下，安与要全过加，度强并工看且作护尽下关可都于能可管地以路缩正高小常中故工资障作料高；试中对卷资于连料继接试电管卷保口破护处坏进理范行高围整中，核资或对料者定试对值卷某，弯些审扁异核度常与固高校定中对盒资图位料纸置试，.卷保编工护写况层复进防杂行腐设自跨备动接与处地装理线置，弯高尤曲中其半资要径料避标试免高卷错等调误，试高要方中求案资技，料术编试交写5、卷底重电保。要气护管设设装线备备置敷4高、调动设中电试作技资气高，术料课中并3中试、件资且包卷管中料拒含试路调试绝线验敷试卷动槽方设技作、案技术，管以术来架及避等系免多统不项启必方动要式方高，案中为；资解对料决整试高套卷中启突语动然文过停电程机气中。课高因件中此中资，管料电壁试力薄卷高、电中接气资口设料不备试严进卷等行保问调护题试装，工置合作调理并试利且技用进术管行，线过要敷关求设运电技行力术高保。中护线资装缆料置敷试做设卷到原技准则术确：指灵在导活分。。线对对盒于于处调差，试动当过保不程护同中装电高置压中高回资中路料资交试料叉卷试时技卷，术调应问试采题技用，术金作是属为指隔调发板试电进人机行员一隔，变开需压处要器理在组；事在同前发一掌生线握内槽图部内 纸故，资障强料时电、，回设需路备要须制进同造行时厂外切家部断出电习具源题高高电中中源资资，料料线试试缆卷卷敷试切设验除完报从毕告而，与采要相用进关高行技中检术资查资料和料试检，卷测并主处且要理了保。解护现装场置设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。

附件4：
高等学校家庭经济困难学生认定申请表学校：安徽师范大学皖江学院
学生本人基本情况
姓名性别出生年月民族
身份证号码政治面貌
家庭人均
年收入
元学院系专业
年级班在校联系电话
学
生
陈述
申请认
定理由
学生签字：年月日注：可另附详细情况说明。

民主评议推
荐
档
次
A.家庭经济一般困
难□
陈
述
理
由
评议小组组长签字：年月日
B.家庭经济困难
□
C.家庭经济特殊困
难□
D.家庭经济不困难
□
认
定决定系意见
经评议小组推荐、本院（系）
认真审核后，
□同意评议小组意见。

□不同意评议小组意见。

调
整为。

工作组组长签字：
年月日
学院学
生资助
管理机
构意见
经学生所在系提请，本机构认真核实，□同
意工作组和评议小组意见。

□不同意工作组和评议小组意见。

调整为：。

负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）。

附件2：
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：安徽师范大学
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学 院
系
专 业
年 级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A.家庭经济一般困难□
陈述理由
评议小组组长签字：年月日
B.家庭经济困难□
C.家庭经济特殊困难□
D.家庭经济不困难
□
认定决定
学院
意见பைடு நூலகம்
经评议小组推荐、学院认真审核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在学院提请，本机构认真核实，
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）

家庭困难学生认定申请表
本申请表用于申请认定家庭困难学生身份。

请申请人如实填写所有信息，保证信息的准确性和完整性。

个人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
户籍地址：
现居地址（如果与户籍地址不同）：
联系电话：
电子邮箱：
家庭信息：
家庭成员人数：
家庭人口构成（请注明家庭成员的关系和年龄）：
父亲姓名：
父亲职业：
母亲姓名：
母亲职业：
家庭月总收入：
家庭月总支出：
申请理由：
请详细描述您家庭的困难情况，包括但不限于以下方面：
1. 家庭经济困难的原因；
2. 家庭成员的健康状况和医疗支出情况；
3. 家庭住房和生活条件情况；
4. 其他可能影响家庭经济状况的因素。

附件材料：
请提供以下附件材料以支持申请：
1. 申请人及家庭成员的身份证复印件；
2. 申请人及家庭成员的户口簿复印件；
3. 申请人及家庭成员的收入证明（例如工资单、银行流水等）；
4. 申请人及家庭成员的医疗证明（如果有）；
5. 其他相关的证明材料（例如住房证明、社会救助证明等）。

申请人声明：
本人保证所填写的所有信息真实、完整和准确，如有不实之处，愿意承担相关的法律责任。

本人同意相关部门对本申请所涉及的信息进行核实，并提供进一步的材料和证明。

申请人签名：
日期：。

影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入元。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
个人承诺
本人保证所填信息真实，并同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。
手写签名：
年月日
本人是同学的（□父亲□母亲□监护人），该同学所填信息真实，同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。
家庭经济困难学生认定申请表（样表）
学校院（系）年级专业学（籍）号
学生基本情况
姓名
性别
民族
出生年月
相片
身份
证号
户籍（转入学校户籍的学生填写入学前户籍）
□城镇□农村
家庭基本情况
家庭
情况
家庭人口数
家庭成员在学人数
户籍
地址
省（自治区）市县（市、区）镇（街道）（门牌号）
邮政
编码
联系人
联系电话
家庭成员情况（直系亲属）
学生家长或监护人手写签名：
年月日
认定结果
学生就读学校年级（专业或班级）认定评议小组意见：
组长签字：
年月日
学生就读学校院（系）认定工作组意见：
组长签字（加盖部门公章）：
年月日
学生就读学校认定领导小组意见：
负责人签字（加盖部门公章）：
年月日
姓名
与学生
关系
年龄
工作（学习）单位
联系电话
从业
情况
文化程度年收入（元） Nhomakorabea健康状况
特殊群体类型
1.建档立卡贫困家庭学生□是□否2.最低生活保障家庭学生□是□否3.特困供养学生□是□否

姓名性别出生年月身份证扶贫办等部门核发相关证件号码家庭详细通讯地址通讯信息邮政编码家长手机号码姓名与学生工作学习单位职业年收入年龄健康状影响家庭人均年收入家庭家庭遭受自然灾害情况
附件：
家庭经济困难学生认定申请表
学校：院系：专业：年级：班级：
基本情况
姓 名
性 别
出生年月
籍 贯
身份证号 码
扶贫办等部门核发相关证件号码
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
家长手机号码
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入元。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
特殊群体类型
请本人或法定监护人在此栏亲笔书写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
学生本人(或监护人)签字
建档立卡贫困家庭学生：□；最低生活保障家庭学生：□；
特困供养学生：□；孤儿：□；烈士子女：□；
家庭经济困难残疾学生：□；残疾人子女：□
申请资助项目
高校：□助学金 □国家励志奖学金
中职：□助学金 □免学费
高中：□助学金 □免学费
义教：□寄宿生生活补助 □非寄宿生生活补助
学前：□入园资助金
个

附件2
XXXXXX学院家庭经济困难学生认定申请表
系别：专业：班级：学号：
学生基本情况
姓 名
性 别
出生年月
籍 贯
身份证号 码
家庭人口
入学前
户 口
□城镇 □农村
家 庭
类 型
□建档立卡贫困户 □低保家庭 □烈士或优抚对象子女 □父母一方或双方残疾
□单亲 □重病 □城镇下岗职工子女
□其他（主要情况：）
家庭通讯地址
学生本人签名：年月日
家庭经济困难认定
小 组 意 见 班 级 认 定 评 议
认定评议小组名单：
经年月日评议小组民主评议，认定同学符合家庭经济困难学生（□特别困难 □困难）标准条件，主要依据是：。
班主任签字： 年 月 日
意 见 系 （部） 认 定 工 作 组
认定工作组成员名单：
□同意班级评议小组意见。
困难等次建议为：□特别困难 □困难
邮 政编 码
在校联系电话
家庭联系电话
家庭主要成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位பைடு நூலகம்
职业
年收入（元）
健康状况
家庭有关信息
家庭年收入（元）。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员失业情况：。
家庭欠债情况及原因：。
其他情况：。
本人承诺以上所填内容真实无误，如有虚假，本人愿意承担相应责任。
党总支书记签字： 年 月 日
意 见 学 院
年 月 日
(请正反页打印)

家庭经济困难学生认定申请表样表
申请人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
年级：
班级：
联系电话：
户籍所在地：
家庭住址：
家庭经济状况：
1. 家庭成员及与申请人的关系：
2. 家庭成员姓名：
3. 家庭成员与申请人的经济来源和收入情况：
4. 家庭成员的工作情况：
5. 家庭成员的健康状况和医疗费用：
6. 家庭成员的教育状况和教育费用：
7. 家庭成员的负债情况：
8. 家庭拥有的不动产和汽车情况：
特殊困难情况：
1. 是否存在重大疾病、残疾或其他特殊困难：
2. 如果存在，详细说明情况：
申请理由：
1. 说明申请家庭经济困难学生认定的原因：
2. 申请人对学校提供的资助和帮助有何期望：
其他补充材料：
1. 申请人和家庭成员的身份证明复印件：
2. 申请人和家庭成员的收入证明复印件：
3. 申请人和家庭成员的医疗费用证明复印件：
4. 申请人和家庭成员的教育费用证明复印件：
5. 其他相关证明材料复印件：
申请人声明：
本人郑重声明所提供的信息和材料真实有效，如有虚假情况，愿意承担相应的法律责任。

申请人签名：
日期：
备注：请申请人将填写完整的申请表和相关材料提交至学校相关部门，并按照学校要求进行审批和认定。

学校将根据申请人的经济状况和特殊困难情况，提供相应的资助和帮助，帮助申请人顺利完成
学业。

申请人需保留好相关材料的复印件和申请表的副本，以备日后参考和核查。

家庭经济困难学生认定申请表
(学年)
学校：年级：班级:
基本信息
姓名
性别
出生
年月
籍贯
身份
证号
家庭
人口
民族
入学前户籍所在地
家庭
基本
信息
详细通讯地址
邮政编码
家长手机号码
学生手机号码
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康
状况
家庭经济状况
家庭人均年收入元。
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
负责人签章：
年月日
（加盖公章）
注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
2.学校、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3.学校审核意见中的负责人签章为学校校长签章，加盖学校公章。
□农村经济困难残疾学生□农村经济困难残疾人子女
□其他类型：
□突发事件特殊困难：
□突发重大疾病□突发自然灾害□突发重大事故□其他类型：
□比较困难
学校审核意见
经学校学生资助工作领导小组或家庭经济困难学生认定工作组审查，并公示无异议，本学年该同学：符合；不符合家庭经济困难学生认定条件；
认定困难类型为：
特别困难；突发事件困难；比较困难；不困难。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。
家庭欠债情况：。
其他情况：。
申请
理由
及个
人承
诺
申请理由：
个人承诺：
本人（或监护人）签字：
年月日
认
定
推
荐
档
次
及

家庭经济困难学生认定申请表
申请人信息
姓名：___________ 学号：___________ 班级：___________
身份证号：___________ 联系电话：___________ 电子邮箱：___________ 住址：___________
家庭基本情况
家庭成员情况
成员姓名与申请人关系年龄工作单位/学校职业/学历
家庭收入情况
请填写家庭每月收入情况，包括工资、养老金、社保金、租金等。

收入来源月平均收入（元）
家庭负债情况
请填写家庭每月负债情况，包括房贷、车贷、信用卡等。

负债来源月平均支出（元）
申请理由
请简要描述家庭经济困难的具体情况，包括家庭收入较低、负债较高、生活水
平较低等方面。

申请材料
请提供以下材料：
•申请人和家庭成员身份证复印件
•申请人和家庭成员学生证（在校学生）
•申请人和家庭成员工作证（工作人员）
•家庭收入证明（工资单、社保卡等）
•家庭负债证明（贷款合同、信用卡账单等）
•其他相关证明材料
申请人声明
1.我承诺所填写的信息真实、准确，并愿意提供进一步的证明材料。

2.如有虚假申报，本人将承担申请结果被取消的后果。

3.我同意允许相关部门审核本人和家庭的经济状况。

4.我保证提供的材料都是合法、真实的。

申请结果通知方式
请注明您希望接收申请结果的通知方式（短信、电话、邮件等）以及联系方式：___________
申请日期：___________
申请人签字：___________。