全流程医保信息化管理的开发与应用

Science &Technology Vision 科技视界为切实减轻大病患者的经济负担,有效缓解参合居民看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生,为解决“看病难、看病贵”的问题,新农合及城镇居民医保作为医疗保障制度的具体执行者,其机构的服务能力、管理体制直接关系到新农合及城镇医保制度能否健康、持续发展,关系到全国9亿农村居民和3亿城镇居民的切身利益,关系到每年上万亿新农合基金和城镇居民医保基金的安全,关系到社会稳定、社会和谐和党的执政形象。

通过近几年的发展来看,在服务能力、管理体制上暴露出了一些问题,主要表现在:一是,一个病房三种医保,三个报销比例,现行医保制度是城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农合三种制度并存的,其中城镇居民医保和新农合所覆盖的人群占全体居民的85%以上,是目前医保全覆盖体系中最重要的部分,然而却因保障能力较低而成为体系中最薄弱的环节。

二是,两者都有管理机构,都是以县为基本单元独立运行的,管理成本很大,而且县区间信息共享渠道不畅。

报销比例不一致,报销目录也不一样,导致就医难的问题时有发生。

由于城镇医保与新农合作不接轨,带来很多就医上的麻烦。

新农合覆盖的是农村居民,医保覆盖的是城市居民。

长期以来,两项医保各自运行,标准不一,客观上造成了不公平。

目前,中央已明确指出实行三险合一。

现行的三种医疗保险制度中,居民医保与新农合有很多相同之处,最具融合的基础。

它们都是群众医疗保险制度,原理及运作流程基本一致,且它们所承保的医疗风险基本一样。

两者的自愿参保(参合)、筹资标准、筹资主体等筹资政策基本一致,覆盖人群的经济能力、现有保障受益水平也相差不大,两者并轨管理几乎不存在政策障碍。

建议:采用‘分步走’的战略,整合医保管理体制。

可以以县一级为运行单元,逐步统一经办机构,将城镇居民医保和新农合的管理部门统一合并,实现基金之间的流动与互助,提高基金使用的效率和抵御风险的能力。

加强医保信息化建设的管理与考核办法引言背景介绍管理流程考核指标奖惩机制总结和展望背景介绍医保信息化建设是运用信息技术手段改善医保管理和服务的过程，旨在提高医保业务的效率和准确性，改善用户体验。

医保信息化建设的管理与考核办法是对该领域进行规范管理和绩效考核的重要工具，旨在保障医保信息化建设工作的顺利进行，并促进其不断完善和提高。

管理流程需求调研：结合医保信息化建设的实际需求，进行详细的需求调研，明确满足医保业务需求的功能和性能要求。

技术选型：根据需求调研的结果，选择适合的技术方案和平台，确保医保信息化系统的稳定性和安全性。

开发和测试：根据需求和技术选型的结果，进行系统开发和测试，确保系统的功能和性能符合需求。

上线和运维：完成系统的开发和测试后，进行上线和运维工作，确保系统的稳定运行，并及时进行故障排除和优化。

考核指标系统功能完备性：评估医保信息化系统是否满足医保业务需求的功能要求。

系统性能和稳定性：评估医保信息化系统的性能和稳定性，包括系统的响应速度和可用性等指标。

数据准确性：评估医保信息化系统对数据的准确性和完整性的保障程度。

用户满意度：通过用户调查等方式，评估医保信息化系统的用户满意度的水平。

安全性和保密性：评估医保信息化系统对用户数据的安全性和保密性的保障程度。

奖惩机制为了激励各级医保信息化建设单位加强工作，同时对工作不到位的单位进行督促和整改，制定了一套奖惩机制，具体如下：奖励措施：对在医保信息化建设中取得显著成果的单位进行表彰和奖励，包括荣誉证书、奖金等。

督促措施：对存在问题的单位进行督促和指导，要求其及时进行整改并提升工作水平。

惩罚措施：对严重失职的单位进行惩罚，包括通报批评、停止资金支持等措施。

总结和展望医保信息化建设的管理与考核办法对推进医保信息化建设具有重要意义。

通过规范管理和科学考核，能够促使各级单位不断提高工作水平，提高医保信息化系统的服务质量和用户满意度。

未来，我们将继续完善管理与考核办法，提升医保信息化建设的质量和效率，更好地满足人民群众的医保需求。

医院医疗保险数据信息管理运用北京市医保中心医保管理数据信息采集系统日趋成熟，医保基金监管完成了从无到有、从人工审核到智能监控的转变，实现了对医疗行为的事前提醒、事中监控、事后分析，医保监管方式进入全口径审核、全方位监管时代。

同时，随着医保数据库的完善，北京市医保中心在加强总额控制的基础上，推进DRGs等多种支付方式结合的医保付费方式改革，并建立可量化的指标体系对定点医疗机构进行考评。

作为医保定点医疗机构，随着医疗保险管理方式信息化改革的不断推进，如何应对这一变革无疑是医院现代化建设过程中的一次重大挑战，采用科学的管理策略进行合理的信息数据管理已经成为当前医院所面临的主要任务。

目前，很多医院已将医保拒付管理、医保总额预付指标管理、医保DRGs费用管理等信息系统开发作为重要管理措施，而医保信息系统的有效运转依赖于准确有效的数据。

因此，对数据信息的精确获取和有效利用是医保信息化管理的基础和关键。

论述了数据信息在北京友谊医院医保管理中的作用、数据信息的获取及分析方法。

1数据为根本，确定医院战略决策随着北京市医保数据库、医保数据管理体系的建立，为提高医保基金使用效率，2013年起北京市医保中心逐步完善了总额预付管理的考评机制。

从仅对医疗总费用考核过渡到对定点医疗机构人次人头比、拒付比例、次均费用、药占比、病案上传率及质量、群众满意度等质量指标进行考核，并将考核结果纳入定点医疗机构年终考评。

2015年总额额度核算方式再次改变，将以往的结余额全部留用改为按分段计算累加（结余额在本院2014年指标额5%以内的部分全部纳入结余核增额，5%～10%以内的部分按50%纳入结余核增额，10%以上的部分不纳入结余核增额）。

医疗保险改革重点已由扩大范围转向提升质量[1]。

北京市医保中心总额预付管理方式的细化促使医院应加强自身应对能力才能确保总额预付基金的合理充分利用，避免总额基金的核减，保证医院可持续发展。

因此建立完善的信息数据链，是快速反应能力的基础，是危机问题应对的根本，及时调整的依据。

信息技术在我国医疗保险事业中的应用摘要医疗保障制度是社会保障制度的重要组成部分,中国自20世纪90年代开始,一直致力于医疗保险制度改革,而信息技术成为医疗保险制度制定和贯彻实施所依赖的必要手段。

本文结合我国医疗保险信息化建设,探讨了信息技术在我国医疗保险事业中的应用。

关键词医疗保险;信息系统;信息化建设1医保信息系统简介医疗保障制度是社会保障制度的重要组成部分,加快医保信息系统的建设步伐,加大科技投入,提高信息技术水平,是当前我国医疗保险改革的关键。

没有强大的技术支撑,制度改革就不可能顺利进行。

强大的高技术信息系统应做到:(1)实现计算机化管理:所有参保人的社会医疗保险业务均采用计算机进行处理,保障医疗保险基金按照医保制度要求安全、平稳、高效的运行;(2)提高监控能力,保障医疗保险基金高效运行。

(3)强大的技术平台可以实现对医疗保险基金的收入和支出进行全面监控和分析预测,并通过不断总结、分析各种信息数据,对医保政策执行情况进行总结和评价,为决策科学化提供有力的参考,为医疗保险基金长期、高效、安全运行和进一步发展提供技术保障措施。

1)系统组成。

联机事务处理平台:将三层体系结构的联机事务处理平台概念引入社会保障大型应用领域。

2)安全体系:提供完善的信息安全体系,包括:安全管理、物理安全、网络安全、系统安全、应用安全五方面。

3)系统应用特点。

能够与各种类型的医保服务机构系统实现快速连接,可以在较短时间内建立起一套安全高效的医保运作支撑体系。

可以实现参保人自由选择医院就医,实现支付费用的实时结算。

即参保人在就医、购药等情况下,可以按照医保政策仅支付需要个人承担的费用,需要医保支付的费用通过网络当场结算。

医保结算参数的调整只需在医保中心进行,可以保证系统对费用结算的统一、正确处理。

可以在此基础上平滑地扩充到”五保合一”的社会保险管理信息系统。

4)系统功能(1)从管理机构上划分信息中心功能:系统运行维护、医保卡管理、信息管理、业务操作控制、对外信息接口等。