昏迷诊断和鉴别诊断
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昏迷的鉴别诊断与处置
昏迷的鉴别诊断与处置引言昏迷是指病人失去知觉，无法与外界进行有效交流的状态，通常是一种严重的紧急情况。
昏迷可以由各种原因引起，包括颅内出血、中毒、缺氧、癫痫等。
在应急情况下，合理的昏迷鉴别诊断和速度快的处置是十分关键的。
鉴别诊断鉴别诊断是指根据昏迷的原因和临床表现来找出可能的诊断，并根据实验室检查和影像学检查结果加以确认。
颅内压增高颅内压增高是导致昏迷的常见原因。
病人可能表现出头痛、恶心、呕吐，瞳孔可能会出现散大或不等，甚至会出现静脉曲张。
中毒中毒是导致昏迷的另一个常见原因。
中毒可以是药物中毒、化学物质中毒、重金属中毒、食物中毒等。
中毒的表现取决于中毒的原因，常见的症状包括恶心、呕吐、腹泻、嗜睡等。
脑病变脑病变包括脑出血、缺氧、中风等疾病。
病人可能会表现出一侧性肢体无力、失语、颈部僵硬以及头痛等症状。
处置方法一旦确定了昏迷的原因，相应的处置措施就要采取。
以下列出了一些在处置昏迷病人时颇有帮助的方法。
快速初步检查到达病人现场后，医务人员应该第一时间进行快速初步检查。
这包括评估病人的意识程度、检查生命体征和体格检查。
这些检查有助于确定病人的状态，迅速了解病人的背景信息。
维持呼吸及循环维持呼吸和循环是病人处于昏迷状态下最紧要的事情。
医务人员应该尽可能迅速地采取初始呼吸和循环支持措施。
如果病人的呼吸和循环机能已严重损害，需要进行呼吸机治疗或透析。
病因治疗昏迷的病因治疗可能因情况而异，例如，对于中毒患者，洗胃和吸附剂治疗可能是必要的，对于脑出血患者，则需要缓解颅内压。
在治疗过程中，应尽快确定病因并采取相应的治疗措施以帮助病人恢复。
昏迷的鉴别诊断和处置需要全面的医学知识和技术，以便尽快找出病因并采取相应的治疗措施。
医务人员应该迅速而准确地评估病情，并能够快速采取必要的处置措施，以创造最佳的治疗结果。
昏迷患者检查方法
昏迷患者诊治流程
➢ 病情危重, 首先对症急救 ➢ 同时进行详细的全身&神经系统检查，
以及必要的辅助检查
➢ 尽快明确病因&确诊
一、急诊检查
病史采集(Tacking the history)
快速！
昏迷发病过程&缓急, 前驱症状，伴发症状&体征
昏迷为首发症状或在病程中出现
昏迷前有何疾病，有无类似发作 外伤&药物\毒物\农药中毒史 引起昏迷的内科疾病 短暂昏迷需询问癫痫史 注意与晕厥鉴别
意思范围缩小，同时伴有意识清晰度降低。
意识活动集中于很窄的范围，对狭窄范围内的各种刺激能够感 知，并做出相应反应，常有定向障碍，可有片段的错觉、幻觉 和妄想，偶尔出现攻击行为。
朦胧状态多突发突止，持续时间多为数分钟至数小时， 少数可长至数天。
发作结束后多陷入深度睡眠，意识恢复后对病中体验仅 能片段回忆，或全部遗忘。
多见于癫痫及癔症。
3. 以意识范围改变为主的意识障碍
(2) 漫游性自动症(ambulatory automatism)
是意识朦胧状态的特殊形式，以不具有幻觉、妄想和情绪改 变为特点。
患者在意识障碍期间可表现无目的、与所处环境不相适应 、甚至无意义的动作。如在室内或室外无目的地徘徊、机 械地重复某种日常生活中的简单动作等。
(3) 昏迷 (coma)
意识水平严重下降, 是一种病理性睡眠状态
对刺激无意识反应, 不能被唤醒
患者起病状态\症状&体征可能提示昏迷病因 可分为浅\中\深昏迷
意识障碍--临床分类
2. 以意识内容改变为主的意识障碍
(1) 意识模糊(confusion)
(2) 谵妄状态(delirium)--较前者严重
➢ 病情危重, 首先对症急救 ➢ 同时进行详细的全身&神经系统检查，
以及必要的辅助检查
➢ 尽快明确病因&确诊
一、急诊检查
病史采集(Tacking the history)
快速！
昏迷发病过程&缓急, 前驱症状，伴发症状&体征
昏迷为首发症状或在病程中出现
昏迷前有何疾病，有无类似发作 外伤&药物\毒物\农药中毒史 引起昏迷的内科疾病 短暂昏迷需询问癫痫史 注意与晕厥鉴别
意思范围缩小，同时伴有意识清晰度降低。
意识活动集中于很窄的范围，对狭窄范围内的各种刺激能够感 知，并做出相应反应，常有定向障碍，可有片段的错觉、幻觉 和妄想，偶尔出现攻击行为。
朦胧状态多突发突止，持续时间多为数分钟至数小时， 少数可长至数天。
发作结束后多陷入深度睡眠，意识恢复后对病中体验仅 能片段回忆，或全部遗忘。
多见于癫痫及癔症。
3. 以意识范围改变为主的意识障碍
(2) 漫游性自动症(ambulatory automatism)
是意识朦胧状态的特殊形式，以不具有幻觉、妄想和情绪改 变为特点。
患者在意识障碍期间可表现无目的、与所处环境不相适应 、甚至无意义的动作。如在室内或室外无目的地徘徊、机 械地重复某种日常生活中的简单动作等。
(3) 昏迷 (coma)
意识水平严重下降, 是一种病理性睡眠状态
对刺激无意识反应, 不能被唤醒
患者起病状态\症状&体征可能提示昏迷病因 可分为浅\中\深昏迷
意识障碍--临床分类
2. 以意识内容改变为主的意识障碍
(1) 意识模糊(confusion)
(2) 谵妄状态(delirium)--较前者严重
昏迷诊断和鉴别诊断
昏迷诊断和鉴别诊断
1.诊断：根据临床表现诊断不难。
2.鉴别诊断：
（1）嗜睡：是意识障碍的早期表现，处于睡眠状态，唤醒后定向力基本完整，但注意力不集中，记忆差，如不继续对答，又进入睡眠。
（2）昏睡状态：处于较深睡眠状态，较重的疼痛或言语刺激方可唤醒，作简单模糊的回答，很快入睡。
我们搜集整理。
（3）谵妄状态：意识水平有明显波动，症状昼轻夜重。
定向力和自知力均有障碍，注意力涣散，与外界不能正常接触；伴有明显的错觉和幻觉，多数为恐怖性，以致患者情绪惊恐，易于激惹，在幻觉与妄想的支配下可产生冲动性行为或自伤及伤人。
（4）意识模糊：或称朦胧状态，意识范围缩小，常有定向力障碍，较明显的是错觉，幻觉少见，情感反应与错觉有关。
（5）去皮质综合征：（缺氧或其他原因引起大脑皮质广泛损害，皮层功能丧失而皮层下机能存在）表现为：①意识丧失，醒觉存在（无自主运动和语言，但能睁、闭双眼或凝视，貌似清醒；
②仍保持有觉醒与睡眠的周期规律。
③皮层下功能存在（瞳孔对光反射、角膜反射、掌颌反射均存在，偶尔出现无意识咀嚼、吞咽和自发性强哭强笑及痛、温觉刺激的原始反应。
④去皮层强直状态（呈上肢屈曲、下肢伸直，病理征阳性）。
（6）晕厥：是由于一时性全脑供血不足导致的短暂的意识丧失状态，发作时病人因肌张力丧失而倒地。
一般突然发生，持
续时间短暂，很快恢复。
急诊医学_意识障碍或昏迷的鉴别诊断
３. 昏迷（coma）
意识丧失，无语言反应。 （１）浅昏迷（semicoma）：强刺激，大声唤醒，
出现呻吟和肢体少许无意识活动，无自发肢体动作， 不清醒，两便失禁，四肢反射和瞳孔对光反应存在，
生命体征稳定。
（２）深昏迷（deep coma）：刺激无反应，无自主 活动，两便失禁，生命体征不稳定。
综合征，肺脑综合征，ＴＩＡ。
其中较轻一类，可能有少许肢体动作，肢体伸展反 射、巴宾斯基征、角膜反射和瞳孔对光反射消失。
三、意识内容变化的意识障碍
１. 模糊意识（confusion） 癔症中多见意识范围缩小，定向障碍，有错觉造成
的情绪反应，错觉和幻觉较轻。 在颅脑损伤中常见一种记忆缺失状态：脑外伤后，
在短期或长期记忆缺失，语言有明显或轻微错乱， 一旦神志清晰，对所发生的事全部不能回忆。
４. 脑死亡诊断标准和手续
⑴ＧＣＳ３分深昏迷。 ⑵无自主呼吸（经无呼吸试验）。 ⑶瞳孔固定，大多散大固定。 ⑷脑干反射消失，瞳孔对光反应消失（固定），角
膜反射、咽反射和咳嗽反射消失，娃娃现象（眼头 反射），无去脑或去大脑强直，无抽搐，但脑死亡 后2周内可能出现脊髓固有反射.
⑸脑电图平波。
1. 植物状态（vegetative state） 呼吸、循环、消化等自主神经功能存在；运动、感
觉和智能活动丧失；不能主动摄食（需经胃或肠灌 注）；双眼对光刺激和简单命令可跟踪，但无认知 能力；与外界无交流；无发声；两便失禁；无自主 肢体活动；有睡眠觉醒周期；有脑电活动（异常Ｅ ＥＧ） 持续一月、数月，或永久，称持续性植物状态，包 括失外套、无动缄默。
1. 嗜睡（somnolence）
呈睡眠状态，刺激唤醒后神智清晰，停止唤醒后又 入睡。
昏迷的诊断和鉴别诊断全篇
随意运动丧失：早期表现为自主活动减少，其后 在疼痛刺激下有肢体的逃避动作，随着意识障碍水平 的加深，眼外肌、表情肌、及躯体随意肌活动全部中 止，出现全身肌肉松弛，四肢软瘫，腱反射消失，生 理反射和病理反射消失。
4
昏迷程度的判断和评价
格拉斯哥（Ｇｌａｓｇｏｗ） 昏迷评分表
1、睁眼动作：
２、言语反应
３、运动反应
房室传导阻滞—Adams-Stockes综 合征
颅内血肿
脑挫伤
血管瘤、脑脓肿、脑肿瘤
脑水肿
脑梗死
脑脓肿、脑肿瘤
23
辅助检查 DSA：对于初步诊断为急性脑血管病所致昏迷的患者，急 诊行DSA检查，是明确诊断和进行溶栓治疗的重要手段， 特别对于椎-基底动脉血栓形成的昏迷患者，早期溶栓治疗 是抢救患者生命和防止神经系统后遗症的唯一方法。对于 慢性头痛，视力减退患者，DSA检查可明确颅内静脉窦血 栓形成的临床诊断。
2、神经系统检查：
1）瞳孔：双侧瞳孔的直径小于0.5mm~1.5mm,除外
巴比妥或其它安眠药中毒的情况下提示脑干、小脑 梗死或出血的可能；双侧瞳孔直径等大、同圆直径
9
2mm~3mm，对光反射迟钝，提示代谢性脑病；如果 双侧瞳孔直径2mm，对光无反射，提示病变累及丘脑 水平；如果直径4mm~5mm，呈对光无反射的固定瞳 孔提示病变累及中脑水平；如果一侧散大，提示同侧 发生了颞叶沟回疝；如果双侧散大，提示已发生了小 脑扁桃体疝；糖尿病患者低血糖昏迷或阿托品中毒时 也可出现双侧瞳孔散大，对光反射消失。
12
几种类似昏迷的状态：
1、不反应状态：见于癔症或受强烈刺激者。患者 对外界刺激无反应；呼吸急促或屏气；瞳孔对光反 射存在；神经系统无阳性体征。
2、木僵：见于精神分裂患者。患者不动、不言、 不食；对强烈刺激无反应；伴自主神经功能紊乱缓 解后有记忆。
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昏迷程度的判断和评价
格拉斯哥（Ｇｌａｓｇｏｗ） 昏迷评分表
1、睁眼动作：
２、言语反应
３、运动反应
房室传导阻滞—Adams-Stockes综 合征
颅内血肿
脑挫伤
血管瘤、脑脓肿、脑肿瘤
脑水肿
脑梗死
脑脓肿、脑肿瘤
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辅助检查 DSA：对于初步诊断为急性脑血管病所致昏迷的患者，急 诊行DSA检查，是明确诊断和进行溶栓治疗的重要手段， 特别对于椎-基底动脉血栓形成的昏迷患者，早期溶栓治疗 是抢救患者生命和防止神经系统后遗症的唯一方法。对于 慢性头痛，视力减退患者，DSA检查可明确颅内静脉窦血 栓形成的临床诊断。
2、神经系统检查：
1）瞳孔：双侧瞳孔的直径小于0.5mm~1.5mm,除外
巴比妥或其它安眠药中毒的情况下提示脑干、小脑 梗死或出血的可能；双侧瞳孔直径等大、同圆直径
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2mm~3mm，对光反射迟钝，提示代谢性脑病；如果 双侧瞳孔直径2mm，对光无反射，提示病变累及丘脑 水平；如果直径4mm~5mm，呈对光无反射的固定瞳 孔提示病变累及中脑水平；如果一侧散大，提示同侧 发生了颞叶沟回疝；如果双侧散大，提示已发生了小 脑扁桃体疝；糖尿病患者低血糖昏迷或阿托品中毒时 也可出现双侧瞳孔散大，对光反射消失。
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几种类似昏迷的状态：
1、不反应状态：见于癔症或受强烈刺激者。患者 对外界刺激无反应；呼吸急促或屏气；瞳孔对光反 射存在；神经系统无阳性体征。
2、木僵：见于精神分裂患者。患者不动、不言、 不食；对强烈刺激无反应；伴自主神经功能紊乱缓 解后有记忆。
昏迷的鉴别诊断和处置
概述
5、脑死亡（brain death) 所谓脑死亡是指全脑（包括脑干）呈不可逆
性损害，患者虽心跳存在，但脑功能永不恢复。 故又称“过度昏迷”(coma depa）或“不可逆性 昏迷”（irreversible coma)。
诊断标准：文献报道很多，标准不一。国内 脑死亡诊断标准（草案）： (1)深度昏迷，对任何 刺激无反应。(2)自主呼吸停止。(3)脑干反射全部 或大部消失。(4）阿托品试验阴性。(5)脑电图呈 等电位。(6)其他：如颈动一静脉氧分压差消失或 明显减少；经颅多普勒超声(TCD）示颅内血流停 滞。
意识是指对内外环境的认知功能，即 感受到自身和环境的存在。它必须建立在 网状上行激动系统和大脑皮质完整的基础 上。意识障碍是指意识水平和意识内容受 到损害。
概述
概述
（二）昏迷的概念
昏迷是一种无意识状态，是意识水平 降到最严重的程度，或者说是一种最严重 的意识障碍。昏迷不同于晕厥，它是一种 持续状态，也不同于睡眠，它是不易唤醒 的，睡眠时脑氧代谢率是正常或增高 （REM期）的，但在昏迷时是显著降低的。
（二）、神经系统检查 1、瞳孔 (1)正常瞳孔：两侧等大，直径3-4 mm，对光刺激呈灵敏缩小。正常儿童瞳孔稍大，
老年人略小。 (2)丘脑瞳孔：颅内占位病变压迫丘脑，在早期呈现较小瞳孔，但光反应正常。 (3)大而固定瞳孔：直径超过7 mm，对光反应消失，通常因动眼神经受压所致。昏
迷患者出现该瞳孔的常见病因有天幕裂孔疝，抗胆碱能药物、阿托品类药物、乙醇或 拟交感类药物中毒。
概述
CVS(完全性植物状态）：＜3分；IVs（不完全性植物状态）:4一7分；TVS（过渡性植 物状态）:8-9分；脱离植物状态：10-11分；意识基本恢复：＞12分。
昏迷的诊断与鉴别诊断
临床极易混淆的意识障碍
❖精神抑郁状态(depression state)
❖强烈的精神创伤后,患者突然表现僵卧不 语,对刺激无反应,双目紧闭,眼睑瞬动,眼球 向上转动,呼吸急促,四肢乱动或肌张力增 高,病理反射阴性,给予适当处理可迅速恢 复
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11
临床极易混淆的意识障碍
❖木僵(stupor)
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4
昏迷的概念
广义的昏迷
健康 嗜睡 昏睡 浅昏迷 深昏迷 脑死亡
狭义的昏迷
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5
昏迷的概念
昏迷是觉醒状态与意识内容以及躯 体运动均完全丧失的一种严重的意识 障碍,对强烈的疼痛刺激也不能觉醒
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6
临床极易混淆的意识障碍
❖ 意识模糊(cloudiness) ❖ 精神错乱(psychoderanyement) ❖ 谵妄状态(delirium) ❖精神抑郁状态(depression state) ❖ 木僵(stupor) ❖ 痴呆(dementia) ❖ 失语(aphasia)
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25
完整的意识觉醒
❖非特异性上行投射系统
❖上行网状抑制系统：指在脑桥腹侧网状结 构 脑桥中部 延髓下部 尾状核 丘脑下部前 区,它们调节觉醒和睡眠
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26
完整的意识觉醒
❖边缘系统
❖包括海马、穹隆、海马旁回、杏仁核、隔 核、额叶眶后回、岛叶前部、下丘脑、丘 脑前核、中脑被盖内侧区、外侧部、脚间 部等,边缘系统参与情绪、智能、记忆和行 为
昏迷的诊断与鉴别诊断
瑞金医院 急诊科 盛慧球
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1
昏迷的概念
❖觉醒状态 ❖意识内容
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急诊医学科昏迷症状鉴别诊断
急诊医学科昏迷症状鉴别诊断（一）定义昏迷是指严重的意识障碍，指对外界的一切刺激无自主反应。
（二）病因及发病机制人的意识是由醒觉状态和意识内容两部分组成。
后者包括记忆、思维、定向、情感等精神活动，以及通过视听，语言和复杂的运动等与外界环境保持紧密联系的能力。
人的意识之所以呈清醒状态，是由于机体接受各种感觉器官传来的刺激而产生冲动，通过特异性的上行投影系统而到达大脑皮质，同时，从此特异性上行投影系统向脑干网状结构联络区发出侧支，激活该区网状上行激活系统，冲动通过丘脑弥散到整个大脑皮质。
被大脑皮质保持一定的兴奋性，从而使机体处于醒觉状态。
意识由于内容的完整是建立在醒觉状态的基础上，有赖于丘脑干网状结构，丘脑及整个大脑半球功能的完整状态。
颅内外各种病变若累及上行性网状激活系统任何一环节，丘脑、大脑，可引起意识障碍，严重引起昏迷；代谢性疾病、内分泌疾病或其他全身性疾病累及脑干网状结构，使网状结构神经元的突触后膜对介质的敏感性极度降低，或突触传递停止，或者是神经传递介质的合成停止而导致昏迷。
（三）诊断1.病史询问要点（1）起病方式：急骤起病迅速出现昏迷，多见于颅脑损伤、脑血管意外、外源性中毒、中暑及某些中枢性神经系统的急性感染，如昏迷发生缓慢，多见于代谢性疾病、脑肿瘤及结缔组织病等。
（2）有无服毒、服药或接触有毒物质，尤其对平素健康突然出现昏迷，一定要详细询问。
对发病前有强烈的精神刺激者、儿童或老年痴呆者或工作中有可能有毒物接触者更要警惕。
（3）是否脑外伤，脑外伤后出现昏迷而持续不醒，要考虑重型脑挫裂伤，若无意识障碍或短暂的意识昏迷后清醒，再逐渐出现昏迷，考虑颅内血肿。
（4）既往是否有高血压病、糖尿病、癫痫及心、肝、肾、慢性呼吸衰竭等内脏疾病史：这些疾病均可因为并发症而出现昏迷，如高血压脑出血、高血压脑病、糖尿病酮症酸中毒昏迷、肝昏迷、尿毒症昏迷、肺性脑病等；糖尿病史，考虑酮症酸中毒、高渗性昏迷、低血糖昏迷。
昏迷的诊断与鉴别诊断
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昏迷的鉴别诊断
• 1.几种特殊类型的意识障碍 • （1）去大脑皮质状态：是由于双侧大脑皮质
发生弥漫性的严重损害所致。其特点是皮质与 脑干的功能出现分离现象：大脑皮质功能丧失， 对外界刺激无任何意识反应，不言不语；而脑 干各部分功能正常：患者眼睑开闭自如，长睁 眼凝视，痛觉灵敏，角膜与瞳孔对光反射均正 常。四肢肌张力增高，双上肢常屈曲，双下肢 伸直，大小便失禁，还可以出现吸吮反应及强 握反应，甚至伴有手足徐动、震颤、舞蹈样运 动等不随意运动。
9
• ②眼底检查：颅脑损伤或颅内出血后12~24h
即可出现神经乳头水肿的变化。但严重的视乳 头水肿多数是由于较长时期颅内压增高的后果， 应考虑有脑肿瘤、脑脓肿等占位病变的可能。 如视网膜有广泛的渗出物、出血则应考虑有糖 尿病、尿毒症、高血压脑病等可能。玻璃体下 较大的或视网膜广泛的浅表出血通常见于蛛网 膜下腔出血。
安眠药、一氧化碳中毒等。 • （２）尿检异常，尿毒症，糖尿病等 • （３）休克状态：低血糖、心梗、肺栓塞、大
出血等 • （４）有黄疸，肝性脑病等。 • （５）有紫绀，肺性脑病等。 • （６）有高热，重症感染、中暑、甲状腺危象
等。 • （７）体温过低，休克、酒精中毒，粘膜性水
肿昏迷等。 • （８）头部外伤，脑震荡等。 • （９）其他：癫痫等。
心力衰竭、心脏停搏、心肌梗死;脑血管阻力增加的高血压脑病、
高黏血症;血压降低的各种休克等。
•
C.低血糖：如胰岛素瘤、严重肝脏疾病、胃切除术后、胰岛
素注射过量及饥饿等。
•
⑤水、电解质平衡紊乱：如高渗性昏迷、低渗性昏迷、酸中
毒、碱中毒、高钠血症、低钠血症、低钾血症等。
•
⑥物理性损害：如日射病、热射病、电击伤、溺水等。 16
昏迷的鉴别诊断
• 1.几种特殊类型的意识障碍 • （1）去大脑皮质状态：是由于双侧大脑皮质
发生弥漫性的严重损害所致。其特点是皮质与 脑干的功能出现分离现象：大脑皮质功能丧失， 对外界刺激无任何意识反应，不言不语；而脑 干各部分功能正常：患者眼睑开闭自如，长睁 眼凝视，痛觉灵敏，角膜与瞳孔对光反射均正 常。四肢肌张力增高，双上肢常屈曲，双下肢 伸直，大小便失禁，还可以出现吸吮反应及强 握反应，甚至伴有手足徐动、震颤、舞蹈样运 动等不随意运动。
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• ②眼底检查：颅脑损伤或颅内出血后12~24h
即可出现神经乳头水肿的变化。但严重的视乳 头水肿多数是由于较长时期颅内压增高的后果， 应考虑有脑肿瘤、脑脓肿等占位病变的可能。 如视网膜有广泛的渗出物、出血则应考虑有糖 尿病、尿毒症、高血压脑病等可能。玻璃体下 较大的或视网膜广泛的浅表出血通常见于蛛网 膜下腔出血。
安眠药、一氧化碳中毒等。 • （２）尿检异常，尿毒症，糖尿病等 • （３）休克状态：低血糖、心梗、肺栓塞、大
出血等 • （４）有黄疸，肝性脑病等。 • （５）有紫绀，肺性脑病等。 • （６）有高热，重症感染、中暑、甲状腺危象
等。 • （７）体温过低，休克、酒精中毒，粘膜性水
肿昏迷等。 • （８）头部外伤，脑震荡等。 • （９）其他：癫痫等。
心力衰竭、心脏停搏、心肌梗死;脑血管阻力增加的高血压脑病、
高黏血症;血压降低的各种休克等。
•
C.低血糖：如胰岛素瘤、严重肝脏疾病、胃切除术后、胰岛
素注射过量及饥饿等。
•
⑤水、电解质平衡紊乱：如高渗性昏迷、低渗性昏迷、酸中
毒、碱中毒、高钠血症、低钠血症、低钾血症等。
•
⑥物理性损害：如日射病、热射病、电击伤、溺水等。 16
昏迷的急诊诊断与处理
癫痫
消化道出血
严重高颅压
高热
血压过高或 过低的调控
血糖异常
紧急处理
紧急处理 2
昏迷的治疗
对症治疗 颅压高：降颅压药物如甘露醇、速尿、甘 油等，必要时进行侧脑室穿刺引流等 抗感染及控制过高体温 控制高血压 纠正休克：升压药物和中枢兴奋药 处理伤口：有开放性伤口时应及时止血、 扩创、缝合、包扎，并应注意 有无内脏出血 用安定、鲁米那等止抽
植物状态：
认知功能丧失,无意识活动,不能执行 执行指令 保持自主呼吸和血压 有睡眠-觉醒周期 不能理解和表达语言 能自动睁眼或在刺激下睁眼 可有无目的性眼球跟踪运动 丘脑下部及脑干功能存在(心跳、呼吸、血压及脑干反射)
与其它疾病鉴别
与其它疾病鉴别
通过症候群： 即由昏迷向植物状态过渡的阶段。临床表现有睡眠觉醒周期，觉醒时处于高度抑制状态，问话不回答，不能做指令性动作，缺乏主动言语，刺激后引起肢体的某种动作，也可表现情感反应障碍,幻觉、妄想等。 病人由昏迷渐表现通过综合症时，即意味病情好转。
昏迷的诊断
昏迷的诊断
体检：
昏迷的诊断
实验室检查 药毒物筛查 动脉血气（怀疑缺氧） 一氧化碳定性检查 快速血糖 血生化检查 腰穿(压力、常规、生化) EEG 血、尿、便常规
昏迷的诊断
神经影像学检查 意识障碍原因较难确定，需行 头颅CT：对梗死、出血、占位、感染有一定特异性。但对早期脑梗死、等密度的蛛网膜下腔出血和脑干病变诊断价值不高 MRI检查对白质脑病、后颅凹病变（脑干、小脑）或小梗死灶诊断价值很高
昏迷的病因
颅外疾病：
有害气体中毒：一氧化碳等 有害溶剂中毒：苯、汽油、氰化物等 金属中毒：铅、汞等 动物及植物毒素中毒：鱼胆、毒蛇、河豚 鱼、霉变、甘庶等
消化道出血
严重高颅压
高热
血压过高或 过低的调控
血糖异常
紧急处理
紧急处理 2
昏迷的治疗
对症治疗 颅压高：降颅压药物如甘露醇、速尿、甘 油等，必要时进行侧脑室穿刺引流等 抗感染及控制过高体温 控制高血压 纠正休克：升压药物和中枢兴奋药 处理伤口：有开放性伤口时应及时止血、 扩创、缝合、包扎，并应注意 有无内脏出血 用安定、鲁米那等止抽
植物状态：
认知功能丧失,无意识活动,不能执行 执行指令 保持自主呼吸和血压 有睡眠-觉醒周期 不能理解和表达语言 能自动睁眼或在刺激下睁眼 可有无目的性眼球跟踪运动 丘脑下部及脑干功能存在(心跳、呼吸、血压及脑干反射)
与其它疾病鉴别
与其它疾病鉴别
通过症候群： 即由昏迷向植物状态过渡的阶段。临床表现有睡眠觉醒周期，觉醒时处于高度抑制状态，问话不回答，不能做指令性动作，缺乏主动言语，刺激后引起肢体的某种动作，也可表现情感反应障碍,幻觉、妄想等。 病人由昏迷渐表现通过综合症时，即意味病情好转。
昏迷的诊断
昏迷的诊断
体检：
昏迷的诊断
实验室检查 药毒物筛查 动脉血气（怀疑缺氧） 一氧化碳定性检查 快速血糖 血生化检查 腰穿(压力、常规、生化) EEG 血、尿、便常规
昏迷的诊断
神经影像学检查 意识障碍原因较难确定，需行 头颅CT：对梗死、出血、占位、感染有一定特异性。但对早期脑梗死、等密度的蛛网膜下腔出血和脑干病变诊断价值不高 MRI检查对白质脑病、后颅凹病变（脑干、小脑）或小梗死灶诊断价值很高
昏迷的病因
颅外疾病：
有害气体中毒：一氧化碳等 有害溶剂中毒：苯、汽油、氰化物等 金属中毒：铅、汞等 动物及植物毒素中毒：鱼胆、毒蛇、河豚 鱼、霉变、甘庶等
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射；消失提示脑桥上段受损 6．下颌反射：消失提示脑桥上段受损；
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昏迷诊断和鉴别诊断
7. 眼前庭反射：用4℃冰水快速注入一侧外耳道， 正常人可立即出现眼球震颤，快相向冰水注射 对侧。存在提示中脑、桥脑功能保存，消失提 示桥脑下段受累；
8．眼心反射：用手指压迫眼球，正常时心率减 慢，延髓受损反射消失。
意 识
特异性上行投射系统网状结构联络区
障 效应区丘脑的非特异性核团大脑皮质
碍
的
产
生
机
制
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昏迷诊断和鉴别诊断
•
意 • 两侧大脑半球广泛
识 • 脑干或丘脑的病变
障 碍
• 来势较急的病变
的
产
生 机 制
1. 弥漫性脑损害 (2/3) 2. 脑干损害 (1/3)
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昏迷诊断和鉴别诊断
……. 2%
• Plum and Posner (1980): （500例）
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昏迷诊断和鉴别诊断
神经系统获得性代谢性疾病分类
• 表现为意识模糊、昏睡或昏迷的代谢性脑病： 缺血-缺氧；高碳酸血症；低血糖、高血糖、肝 衰竭、Reye综合征，尿毒症，电解质紊乱，酸 中毒。
• 以锥体外系症状为表现：获得性肝病，高胆红 素血症，胆红素脑病，甲旁减
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昏迷诊断和鉴别诊断
定性：中毒性/代谢性脑病
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昏迷诊断和鉴别诊断
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昏迷诊断和鉴别诊断
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昏迷诊断和鉴别诊断
意识障碍的鉴别诊断
• 失语：完全性失语，睁眼，有自发有目的 动作。
• 晕厥：一过性 • 假性昏迷：癔病，木僵，闭锁综合征 • 醒状昏迷 • 发作性睡病
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昏迷诊断和鉴别诊断
意识障碍的病因
昏迷诊断和鉴别诊断
• 嗜睡：持续性病理性睡眠状态，易被唤 醒，醒后可配合查体，回答基本正确， 停止刺激后入睡。
• 昏睡：难于唤醒，强刺激可唤醒，不能 完全配合查体及正确回答问题，停止刺 激立刻入睡。
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昏迷诊断和鉴别诊断
•昏迷对外周和自身缺乏意识，对各种刺激缺乏反应
• 浅昏迷：意识完全丧失，各种刺激无法 唤醒，痛刺激有反应，对光反射存在， 有吞咽反射，生命体征稳定。
昏迷诊断和鉴别诊断
定位：脑桥受损
• 昏迷 • 针尖样瞳孔 • 眼前庭反射消失，角膜反射消失 • 长吸气呼吸、丛集样呼吸 • 四肢驰缓或伸展
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昏迷诊断和鉴别诊断
定位：延髓受损
• 意识清楚
• 瞳孔缩小，光反 射存在
• 共济失调式呼吸 或呼吸骤停
• 驰缓性瘫痪
•深昏迷 •瞳孔扩大、光反射消 失 •所有脑干反射消失 •共济失调式呼吸或呼 吸骤停
• 和鉴别诊断
查体—一般情况—呼吸
•Diencephalon •Low midbrain / Upper pons •Discrete lesion at level of mid/caudal pontine level
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•Ondine咒语
lower pons / medulla
昏迷诊断和鉴别诊断
意识障碍的分类
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昏迷诊断和鉴别诊断
• 意识清醒度下降：嗜睡，昏睡，浅昏迷，中度 昏迷，深昏迷 •昏睡
•死
•清醒
亡
•昏迷
•嗜睡
• 伴意识内容改变意识模糊，谵妄 • 特殊类型的意识障碍：去皮质状态、无动缄默
症，闭锁综合征
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昏迷诊断和鉴别诊断
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同侧瞳孔散大：消失而其他反射存在提示间脑 受损。 2．额眼轮匝肌反射：用手指向外上方牵拉受检 者眉梢外侧皮肤并固定之，然后用叩诊锤轻叩 检查者手指，引起同侧眼轮匝肌收缩闭眼；消 失而其他反射存在提示间脑-中脑水平受损。
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昏迷诊断和鉴别诊断
3．眼头反射：阳性提示间脑损害； 4．瞳孔对光反射：消失提示中脑平面受损； 5．角膜反射：刺激双侧角膜，有无瞬目反
9.掌颏反射：皮质或皮质下病损出现。
10.角膜下颌反射：出现提示间脑或中脑损害
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昏迷诊断和鉴别诊断
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昏迷诊断和鉴别诊断
• 四、反射 深浅反射、病理反射
• 五、感觉：肢体运动、痛苦表情 • 六、脑膜刺激征
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昏迷诊断和鉴别诊断
辅助检查
• 脑电图：癫痫、半球损害、脑炎、脑死亡 • 腰穿：颅压、感染、出血 • CT或磁共振：出血、梗塞、肿瘤、脓肿、
• 小脑共济失调：甲减，高热，腹腔炎性腹泻疾 病
• 精神病或痴呆：Cushing病，类固醇脑病，甲 亢性精神病及甲减，胰腺性脑病
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昏迷诊断和鉴别诊断
意识障碍的诊断过程
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昏迷诊断和鉴别诊断
病史采集
• 发生形式：缓急、持续时间、演变 • 昏迷前的症状：发热、偏瘫、抽搐、精神
• 深昏迷：一切刺激无反应，一切反射消 失，肌张力低，生命体征明显变化。
• 中度昏迷：介于深浅昏迷之间。
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昏迷诊断和鉴别诊断
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昏迷诊断和鉴别诊断
• 意识模糊：意识水平轻度下降，意识范围缩小， 定向力障碍，错觉，幻觉少。
• 谵妄状态：较意识模糊重，定向力、自知力障 碍，丰富的错觉和幻觉，精神运动性兴奋：兴 奋、躁动、大喊大叫、胡言乱语。以兴奋性增 高为主。谵妄可发生于急性感染的发热期，也 可见于某些药物中毒、肝性脑病和中枢神经系 统疾病等
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昏迷诊断和鉴别诊断
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昏迷诊断和鉴别诊断
• 瘫痪：眼睑闭合速度 鼓帆征 坠落试验 痛刺激：压眶、甲床 足外旋、屈双膝双足立于床面 腱反射、肌张力、病理反射是否 对称
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昏迷诊断和鉴别诊断
查体—神经系统检查
三、反射--脑干反射 1．睫脊反射：疼痛刺激正常人的锁骨上区引起
昏迷诊断和鉴别诊断
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昏迷诊断和鉴别诊断
Neurologic signs in coma with downward transtentorial herniation
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昏迷诊断和鉴别诊断
定性：幕下病变
• 突发昏迷，或昏迷前先有脑干或小脑定 位体征
• 昏迷发生時，伴随(或先有)局部性之脑 干功能障碍(brainstem signs)
昏迷诊断和鉴别诊断
查体—一般情况
• 血压：高血压：颅高压、中风、SAH、高血压脑 病、颅内感染、尿毒症等；低血压：糖尿病昏迷、 镇静剂、安眠药中毒、严重感染、心肌梗死、低 血容量、肾上腺皮质功能减退、休克。
• 皮肤：紫绀：先心、心力衰竭、慢阻肺、癫痫； 樱桃红色：CO中毒；出血点：感染、败血症、血 小板减少；皮肤苍白、肢冷：严重贫血、恶液质、 尿毒症、休克、循环衰竭；黄疸：肝昏迷、钩体 病、Reye综合征；擦伤：外伤、癫痫；出汗：低 血糖、休克；干燥：糖尿病酸中毒、尿毒症。
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昏迷诊断和鉴别诊断
• 瞳孔中等大小无反应
– 中脑 – (Edinger- Westphal)
• 小瞳孔，无反应或迟钝
– 桥脑, 胆碱能药物中毒
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昏迷诊断和鉴别诊断
查体—神经系统检查
• 1、眼部检查:眼球位置 自发性眼球游动：提示脑干功能好 一侧偏斜：大脑或桥脑 注视鼻尖：丘脑病变、脑积水、广 泛中脑损害、代谢性障碍 不对称：III，IV颅神经损害
• 3%急诊患者
• 幕上(supratentorial)病灶…….. 20%（脑出血，44%）
• 幕下(infratentorial)病灶… … 13%（脑干梗塞， 62%）
• 弥漫性或代謝(diffuse/metabolic)脑病 65%
药物中毒：46%；缺血、缺氧：27%；神经系统：8%
• 心因性之无反应
经症状 • 既往病史：外伤、高血压、糖尿病、肾病、
心脏病史
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昏迷诊断和鉴别诊断
查体—一般情况
• 体温:体温低：休克、低血糖、巴比妥中毒、甲减、 垂体功能低下、肾上腺功能减退等。先发热后有 意识障碍可见于重症感染性疾病、甲亢危象；先 有意识障碍后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔 出血、甲胺磷中毒等
• 脉搏：快：感染、心脏（>170）；慢：中毒、休 克、颅高压,<40,房室传导阻滞、心梗；脉搏不规 则：脑干。
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昏迷诊断和鉴别诊断
查体—一般情况：呼吸
• 特异性气味：烂苹果味—糖尿病酸中毒； 肝臭味—肝昏迷 尿臭味—尿毒症 酒精中毒---酒味 氰化物---焦杏仁味
• 呼吸频率：呼吸缓慢是呼吸中枢受抑制的表现， 见于吗啡、巴比妥类、有机磷农药等中毒，银环 蛇咬伤等；
必须建立在网状激活系统和大脑皮质完整的
基础上。
• 包括意识的内容和意识清醒度
• 意识内容：高级的皮质活动，包括记
•
忆、思维、定向及情感等—皮质
• 意识的清醒度：大脑皮质维持一定的
•
兴奋性，使机体处于觉醒状态。
•
脑干。
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昏迷诊断和鉴别诊断
•
• 解剖生理学基础：脑干上行网状激活系统和
大脑皮质
寄生虫
• 对原因不明者，要果断抓住机会，尽快检 查。
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昏迷诊断和鉴别诊断
定位：皮质—皮质下受损
• 醒状昏迷或昏迷 • 瞳孔大小正常，光反射存在，睫脊反射存
在 • 玩偶征阴性或阳性，眼前庭反射存在 • 呼吸正常或潮式呼吸、过度换气后暂停、
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昏迷诊断和鉴别诊断
7. 眼前庭反射：用4℃冰水快速注入一侧外耳道， 正常人可立即出现眼球震颤，快相向冰水注射 对侧。存在提示中脑、桥脑功能保存，消失提 示桥脑下段受累；
8．眼心反射：用手指压迫眼球，正常时心率减 慢，延髓受损反射消失。
意 识
特异性上行投射系统网状结构联络区
障 效应区丘脑的非特异性核团大脑皮质
碍
的
产
生
机
制
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昏迷诊断和鉴别诊断
•
意 • 两侧大脑半球广泛
识 • 脑干或丘脑的病变
障 碍
• 来势较急的病变
的
产
生 机 制
1. 弥漫性脑损害 (2/3) 2. 脑干损害 (1/3)
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昏迷诊断和鉴别诊断
……. 2%
• Plum and Posner (1980): （500例）
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昏迷诊断和鉴别诊断
神经系统获得性代谢性疾病分类
• 表现为意识模糊、昏睡或昏迷的代谢性脑病： 缺血-缺氧；高碳酸血症；低血糖、高血糖、肝 衰竭、Reye综合征，尿毒症，电解质紊乱，酸 中毒。
• 以锥体外系症状为表现：获得性肝病，高胆红 素血症，胆红素脑病，甲旁减
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昏迷诊断和鉴别诊断
定性：中毒性/代谢性脑病
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昏迷诊断和鉴别诊断
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昏迷诊断和鉴别诊断
意识障碍的鉴别诊断
• 失语：完全性失语，睁眼，有自发有目的 动作。
• 晕厥：一过性 • 假性昏迷：癔病，木僵，闭锁综合征 • 醒状昏迷 • 发作性睡病
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昏迷诊断和鉴别诊断
意识障碍的病因
昏迷诊断和鉴别诊断
• 嗜睡：持续性病理性睡眠状态，易被唤 醒，醒后可配合查体，回答基本正确， 停止刺激后入睡。
• 昏睡：难于唤醒，强刺激可唤醒，不能 完全配合查体及正确回答问题，停止刺 激立刻入睡。
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昏迷诊断和鉴别诊断
•昏迷对外周和自身缺乏意识，对各种刺激缺乏反应
• 浅昏迷：意识完全丧失，各种刺激无法 唤醒，痛刺激有反应，对光反射存在， 有吞咽反射，生命体征稳定。
昏迷诊断和鉴别诊断
定位：脑桥受损
• 昏迷 • 针尖样瞳孔 • 眼前庭反射消失，角膜反射消失 • 长吸气呼吸、丛集样呼吸 • 四肢驰缓或伸展
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昏迷诊断和鉴别诊断
定位：延髓受损
• 意识清楚
• 瞳孔缩小，光反 射存在
• 共济失调式呼吸 或呼吸骤停
• 驰缓性瘫痪
•深昏迷 •瞳孔扩大、光反射消 失 •所有脑干反射消失 •共济失调式呼吸或呼 吸骤停
• 和鉴别诊断
查体—一般情况—呼吸
•Diencephalon •Low midbrain / Upper pons •Discrete lesion at level of mid/caudal pontine level
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•Ondine咒语
lower pons / medulla
昏迷诊断和鉴别诊断
意识障碍的分类
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昏迷诊断和鉴别诊断
• 意识清醒度下降：嗜睡，昏睡，浅昏迷，中度 昏迷，深昏迷 •昏睡
•死
•清醒
亡
•昏迷
•嗜睡
• 伴意识内容改变意识模糊，谵妄 • 特殊类型的意识障碍：去皮质状态、无动缄默
症，闭锁综合征
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昏迷诊断和鉴别诊断
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同侧瞳孔散大：消失而其他反射存在提示间脑 受损。 2．额眼轮匝肌反射：用手指向外上方牵拉受检 者眉梢外侧皮肤并固定之，然后用叩诊锤轻叩 检查者手指，引起同侧眼轮匝肌收缩闭眼；消 失而其他反射存在提示间脑-中脑水平受损。
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昏迷诊断和鉴别诊断
3．眼头反射：阳性提示间脑损害； 4．瞳孔对光反射：消失提示中脑平面受损； 5．角膜反射：刺激双侧角膜，有无瞬目反
9.掌颏反射：皮质或皮质下病损出现。
10.角膜下颌反射：出现提示间脑或中脑损害
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昏迷诊断和鉴别诊断
• 四、反射 深浅反射、病理反射
• 五、感觉：肢体运动、痛苦表情 • 六、脑膜刺激征
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昏迷诊断和鉴别诊断
辅助检查
• 脑电图：癫痫、半球损害、脑炎、脑死亡 • 腰穿：颅压、感染、出血 • CT或磁共振：出血、梗塞、肿瘤、脓肿、
• 小脑共济失调：甲减，高热，腹腔炎性腹泻疾 病
• 精神病或痴呆：Cushing病，类固醇脑病，甲 亢性精神病及甲减，胰腺性脑病
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昏迷诊断和鉴别诊断
意识障碍的诊断过程
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昏迷诊断和鉴别诊断
病史采集
• 发生形式：缓急、持续时间、演变 • 昏迷前的症状：发热、偏瘫、抽搐、精神
• 深昏迷：一切刺激无反应，一切反射消 失，肌张力低，生命体征明显变化。
• 中度昏迷：介于深浅昏迷之间。
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昏迷诊断和鉴别诊断
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昏迷诊断和鉴别诊断
• 意识模糊：意识水平轻度下降，意识范围缩小， 定向力障碍，错觉，幻觉少。
• 谵妄状态：较意识模糊重，定向力、自知力障 碍，丰富的错觉和幻觉，精神运动性兴奋：兴 奋、躁动、大喊大叫、胡言乱语。以兴奋性增 高为主。谵妄可发生于急性感染的发热期，也 可见于某些药物中毒、肝性脑病和中枢神经系 统疾病等
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昏迷诊断和鉴别诊断
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昏迷诊断和鉴别诊断
• 瘫痪：眼睑闭合速度 鼓帆征 坠落试验 痛刺激：压眶、甲床 足外旋、屈双膝双足立于床面 腱反射、肌张力、病理反射是否 对称
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昏迷诊断和鉴别诊断
查体—神经系统检查
三、反射--脑干反射 1．睫脊反射：疼痛刺激正常人的锁骨上区引起
昏迷诊断和鉴别诊断
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昏迷诊断和鉴别诊断
Neurologic signs in coma with downward transtentorial herniation
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昏迷诊断和鉴别诊断
定性：幕下病变
• 突发昏迷，或昏迷前先有脑干或小脑定 位体征
• 昏迷发生時，伴随(或先有)局部性之脑 干功能障碍(brainstem signs)
昏迷诊断和鉴别诊断
查体—一般情况
• 血压：高血压：颅高压、中风、SAH、高血压脑 病、颅内感染、尿毒症等；低血压：糖尿病昏迷、 镇静剂、安眠药中毒、严重感染、心肌梗死、低 血容量、肾上腺皮质功能减退、休克。
• 皮肤：紫绀：先心、心力衰竭、慢阻肺、癫痫； 樱桃红色：CO中毒；出血点：感染、败血症、血 小板减少；皮肤苍白、肢冷：严重贫血、恶液质、 尿毒症、休克、循环衰竭；黄疸：肝昏迷、钩体 病、Reye综合征；擦伤：外伤、癫痫；出汗：低 血糖、休克；干燥：糖尿病酸中毒、尿毒症。
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昏迷诊断和鉴别诊断
• 瞳孔中等大小无反应
– 中脑 – (Edinger- Westphal)
• 小瞳孔，无反应或迟钝
– 桥脑, 胆碱能药物中毒
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昏迷诊断和鉴别诊断
查体—神经系统检查
• 1、眼部检查:眼球位置 自发性眼球游动：提示脑干功能好 一侧偏斜：大脑或桥脑 注视鼻尖：丘脑病变、脑积水、广 泛中脑损害、代谢性障碍 不对称：III，IV颅神经损害
• 3%急诊患者
• 幕上(supratentorial)病灶…….. 20%（脑出血，44%）
• 幕下(infratentorial)病灶… … 13%（脑干梗塞， 62%）
• 弥漫性或代謝(diffuse/metabolic)脑病 65%
药物中毒：46%；缺血、缺氧：27%；神经系统：8%
• 心因性之无反应
经症状 • 既往病史：外伤、高血压、糖尿病、肾病、
心脏病史
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昏迷诊断和鉴别诊断
查体—一般情况
• 体温:体温低：休克、低血糖、巴比妥中毒、甲减、 垂体功能低下、肾上腺功能减退等。先发热后有 意识障碍可见于重症感染性疾病、甲亢危象；先 有意识障碍后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔 出血、甲胺磷中毒等
• 脉搏：快：感染、心脏（>170）；慢：中毒、休 克、颅高压,<40,房室传导阻滞、心梗；脉搏不规 则：脑干。
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昏迷诊断和鉴别诊断
查体—一般情况：呼吸
• 特异性气味：烂苹果味—糖尿病酸中毒； 肝臭味—肝昏迷 尿臭味—尿毒症 酒精中毒---酒味 氰化物---焦杏仁味
• 呼吸频率：呼吸缓慢是呼吸中枢受抑制的表现， 见于吗啡、巴比妥类、有机磷农药等中毒，银环 蛇咬伤等；
必须建立在网状激活系统和大脑皮质完整的
基础上。
• 包括意识的内容和意识清醒度
• 意识内容：高级的皮质活动，包括记
•
忆、思维、定向及情感等—皮质
• 意识的清醒度：大脑皮质维持一定的
•
兴奋性，使机体处于觉醒状态。
•
脑干。
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昏迷诊断和鉴别诊断
•
• 解剖生理学基础：脑干上行网状激活系统和
大脑皮质
寄生虫
• 对原因不明者，要果断抓住机会，尽快检 查。
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昏迷诊断和鉴别诊断
定位：皮质—皮质下受损
• 醒状昏迷或昏迷 • 瞳孔大小正常，光反射存在，睫脊反射存
在 • 玩偶征阴性或阳性，眼前庭反射存在 • 呼吸正常或潮式呼吸、过度换气后暂停、