心脏三维解剖分析(左心)

1-35）。
这在开始并没有什么问题，但随着解剖学和电生理 学发展，其最初的解剖定义和电生理特点也发生一 些变化。尤其是电生理特点，这几位前辈其实并没 有界定过，都是后来者界定的，所以有些地方并没 达成共识。下面大致描述下基本受认可的电生理般 较短。
那第一个问题来了，我们多少都有过触电经 历，人是优良的导体，心房心室又是连在一 起的，冲动既然房室结会延搁一段时间下传， 冲动为什么不直接由心房肌传导到心室肌而 非要经过房室结—希氏束下传？
因为心房和心室之间不导电，正常心脏在中间有一 个纤维环, 这层纤维环就像一层绝缘的橡胶垫做成 的墙，把心房和心室隔开了，电信号只能由房室结 希氏束下传，旁道就是胚胎发育期间未完全 退化的
组织，连接于心房和心室，它破坏了游戏的规则， 它钻了心房和心室绝缘墙的墙角，在心房和心室之 间建立了一个秘密导电通道，俗话说只要锄头轮的 好，没有墙角挖不倒，有了旁道心脏的和谐生活就 被搅乱了，在临床上表现为预激综合征。下图是心 脏常见的旁道示意图（图 1-33）。
旁道至少包括三个知识点：（1）解剖命名；（2）别称（很多旁道是以发现者名字命名）； （3）电生理特点。
二尖瓣环和三尖瓣环相比，形状更规则，类 似于圆形，质地也更硬，有利于大头挂靠。 另外冠状静脉刚好环绕一半的瓣环，可以把 CS 电极放置在这个位置。以上种种决定了在 左侧标注预激综合征旁道会更容易些。之所 以在预激综合征时，要简单对其进行分型， 就是这个道理，它决定我们大体消融方式。
左房：左房解剖相对简单。它的知识点大多 和房颤有关。首先左心耳是房颤栓子最容易 形成的地方，要明确这个地方是否有血栓， 普通二维超声检出率不高。前面说过左房在 心脏最靠后的地方，后面是食管。如果经过 食道把超声探头伸下去，就很靠近左房，也 就比较容易检出血栓。如果病人无法长期口 服抗凝药，而血栓风险又很大，可以考虑行 介入左心耳封堵，或手术切除左心耳。
由于肥厚的室间隔，原本流出道通畅的血流 被分隔成 A、 B 两个部分，在心肌收缩时 A 处血流很快冲入主动脉，但 B 处血流由于被 肥厚的室间隔阻挡还不能很快流到 A 处。这 样 A 处形成相对真空，产生虹吸效应（文丘 里效应），把正在关闭的二尖瓣前叶 C 给吸 过来，形成二尖瓣前瓣反常运动，使 M 超曲 线 CD 段反常上抬，这就是肥厚梗阻心肌病 超声心动图 SAM 征的解剖基础（图 1-30）。
Jame 束：传导得快 全或无传导，双向传导，一般 较短。
Mahaim：传导得慢，递减传导，一般只能顺传， 一般较长。
电生理上预激综合征的射频消融，简单说就 是对旁道进行定位，然后用高温或冷冻方法 在适当的位置把旁道切断，使它不能形成折 返环，这样就不会再产生房室折返性心动过 速（AVRT）。而在没有射频消融的时代只能 依靠开胸手术切断旁道，代价很高，现已基 本淘汰。
所以心脏大体形态解剖是所有造影解剖、断 层解剖、超声切面解剖的基础，打好基础我 们才容易理解其他解剖方式。心脏各部位供 血将在心脏血管及造影解剖篇中介绍。
下面，我们挖开左室，看一看他的内部结构， 左室和右室一样有流入道和流出道。注意一 点，二尖瓣前叶是左室流入道和流出道天然 的分隔屏障，这个不必用过于复杂语言去描 述，大家还是感性认识一下（图 1-28）。
再往下就是房室结和希氏束，希氏束分出左 右两个束支，右束支沿着隔缘肉柱行走，最 后发出蒲肯野纤维分布于乳头肌和右室心肌。 左束支分出左前分支和左后分支两个大支。
我们先来简单认识一下冲动在心脏如何传导， 冲动由窦房结形成，经前、中、后三个节间 束、房间束扩布到心房，然后在房室结耽搁 大概 0.12 秒，经希氏束传导左右阻滞及其分 支，到浦肯野纤维传导心肌，引起心脏收缩。
心电图上的缺血 简要 定位为 V1V2 间壁、 V3V4 前壁、V5V6 侧壁、V7V8 后壁、 II/III/AVF 下壁，这个心电图上的定位和解剖 位置大体相当（图 1-26）。这里再强调一下
心脏空间观念，如果你发现心尖正对着你， 那一定不是前后位，这是左前斜 45-60 度的 左前斜位，注意右上角那个题注。
肺静脉在左房有四个开口，与上腔静脉一样没有静 脉瓣，进化出肌袖组织。这些部位含有 P 细胞，多 成为房颤的发源地，大多数情况下肺静脉口的这些 部位参与房颤起源与维持。少数情况下作为旁观组 织存在，如起源于上腔静脉的房颤，所以目前最常 用的消融方式还是肺静脉消融，当然有时候 CFAE 区（心房复杂碎裂电位区）和 GP（神经节）也参 与房颤形成，所以线性消融、肺静脉隔离术、腔静 脉消融 成为环肺静脉消融的必要补充方式（图 131）。
本节简要介绍了心脏左右室的大体形态解剖 和心脏传导系统解剖，对这些解剖部位的了 解有助于对心脏断层切面解剖和心脏超声解 剖界面的理解。而心脏的血管解剖因其特殊 的临床地位而独立成节，那么让我们一起进 入心脏解剖与临床入门精要——《心脏的血 管解剖与造影》。
这个图和二维超声心电图左室节段性室壁运动分析的 16 分 法模型一致。心肌严重缺血或梗死后相应心肌出现运动减弱、 停止或矛盾运动，其定位对冠心病的定位诊断和预后评价有 重要的临床意义。把左室划分成几部分，怎么划分最有利于 节段性室壁运动分析？
2000 年美国超声心动图协会推荐左室壁 16 分法，这种分法 最符合临床特点与心肌供血分布，也和心电图心肌缺血定位 相互呼应。就是把这个模型用超声束再切成 3 部分，但似乎 出问题了。三六一十八，怎么多出两块？在心尖部前后间隔 融合为一段，下壁消失，所以减去两段就是十六段（图 127）。
我们通过排列组合的方法很容易记住解剖命 名。「旁束」也可以用「束、旁道、连接、 纤维」等代替，比如房束旁束也可以叫房束 旁道、房束纤维，都是一个意思。（图 1-34）
为纪念在旁道发现中做出卓越贡献的解剖学 家、病理学家和医学家，有时候我们用他们 的名字来命名旁道，比如：Kent 束、 Mahaim 束、James 束，这些旁道与解剖旁 道对应关系如下，颜色越深代表越常见（图
（三）左心房
左心耳 左房窦部 小梁化部
左心房
（四）左心室
流入道（窦部） 小梁化部 流出道（主动脉 前庭）
二尖瓣复合体 主动脉瓣口
左室
室间隔既是右室的组成部分，也同样是左室 的组成部分。在心肌缺血的定位中，左室的 概念包括室间隔（前间壁+后间壁）、左室前 壁、左室侧壁、左室后壁、左室下壁。下图 剥离右房、右室等杂七杂八的东西，单独把 左室提取出来进行展示。（图 1-25）
下面讨论的问题跟左室流出道密切相关，大家一定都猜到了 -----肥厚型心肌病。
肥厚型心肌病分为四型：
I 型：仅前室间隔肥厚 II 型：前室间隔+后室间隔（即室间隔） III 型：室间隔+左室前壁+左室侧壁（最多见占 52%） IV 型：仅有后室间隔，或仅有侧壁或仅有心尖部
肥厚性心肌病又分梗阻型和非梗阻型，那么它为什么会梗阻？ 直观地看一下就知道了（图 1-29）。
心脏传导系统解剖如下（图 1-32）
相对于复杂多变的心律失常来说。心脏的传 导系统解剖要相对简单一些，但了解心脏的 传导系统解剖是是分析复杂心律失常的前提。
窦房结位于上腔静脉和右心耳交界的界沟，它自律 性最高，控制整个心脏节律性收缩。窦房结往下是 前、中、后三个节间束，其中前节间束发出上房间 束分布于左房，但是在解剖学并未分离出实体的节 间束组织。目前认为它们可能并不存在，只是一些 传导速度较快的通路，所以用虚线表示。这几个通 路不但传导快还有抗髙钾功能，在髙钾血症时心房 的心肌细胞已无法收缩，无法产生 P 波，而冲动却 仍然可以沿着节间束传导到房室结使心肌收缩，这 个就是髙钾血症早期的窦室传导。