医院住院患者满意度调查表
尊敬的病员（家属）同志：
您好！为了进一步提高医院医疗服务质量和水平，使医疗服务更加贴近群众、贴近社会，请您利用几分钟时间客观公正的对医院管理进行评价，便于我
医院门（急）诊患者满意度调查表
尊敬的病员（家属）同志：
您好！本院为了进一步提高医疗服务质量，营造更好的医疗服务环境，请您利用几分钟时间客观公正的对医院管理进行评价，以利我们改进工作。
谢谢!
医院职工满意度调查表
科室职工同志：
您好！为了进一步提高医院的管理水平，使医院管理理念、制度和措施更加贴近职工。
请您参与医院管理评价，提出您的宝贵意见和建议，我们表示感。
1．医院依法执业登记、科室设置、岗位职责服务内容、服务窗口人员情况，以及单位地址、乘坐何路公交车等。
2．医务人员依法执业注册情况及相关资质信息。
3．开展的诊疗项目、专科服务内容及特色、专家姓名及专长、门诊急诊时间等。
4．重大医疗技术准入及大型医用设备的配置许可。
5．门诊、急诊和病房管理制度，病员入出院、转院管理制度。
6．病人的病情告知、诊断、治疗以及使用贵重药品、进行特殊检查和手术应履行的程序。
7．技术规范(指国家及各级有权机关颁布)的主要规定。
8．直接涉及病人的权利和义务，与医院秩序直接相关的有关内容。
9 ．医疗纠纷处理程序等。
10．重大疾病的控制和预防情况。
11．医疗服务质量检查和医院评价结果。
12．医院各科室实际开放床位数和每日空床数。
13．经过物价部门批准的各种对外对外对外对外对外对外对外对外对外对外对外对外对外长期长期长期及时长期及时及时长期长期及时及时每日长期固定固定固定动态固定动态动态固定固定动态动态动态固定信息统计科信息统计科信息统计科信息统计科医政科医政科医政科防疫室统计科魏树舫魏树舫魏树舫魏树舫魏树舫魏树舫魏树舫魏树舫魏树舫魏树舫魏树舫魏树舫魏树舫收费项目、收费标准和收费依据(包括项目编码、名称、项目内涵、计价单位、实际执行价格及说明等)。
14．常用药品(包括药品通用名、商品名、剂型、规格、计价单位、价格、生产厂家，主要中药饮片产地等情况，并明示是否列入国家基本医疗保险药品目录的药品)和贵重医用耗材(包括产品名称、规格型号、价格和生产厂家等)的采购价格和零售价格。
15．医院人均门诊费用、人均住院费用、单病种人均费用。
16．集中招标入围药品、医用耗材选择的原则、确标的办法和结果。
17 ．基建修缮工程、医疗设备、药品、卫生耗材、办公用品、疫苗、征服、车辆保险维修、后勤社会化服务项目、新农合资金选择保险公司、公房租赁、预决算及审计情况，包括医疗设备、药品招标要求、投标资格、评标标准、定标方法、投标人、投标价格、中标人、中标价格、采购数量、合同条款、审计、监督办法等。
研究生毕业课题解毒通络法治疗出血性中风病急性期临床评价病例报告表(Case Report Form )患者编号：患者组别：患者姓名缩写:联系方式：研究者姓名：研究者单位:填写说明在正式填写以下表格内容前，请认真阅读填写说明1、 筛选合格者填写病历报告表。
2、 表中凡有“□”的项，请在符合的条目上划“X”，如：匕不得留空。
3、 填写病例报告表一律使用钢笔或碳素笔，填写数据务必准确、清晰，数据禁止擦 除或涂抹，如有错误发生，可在错误处上方书写正确值，将错误值划上“一”， 修改者签名并加注日期，必要时说明理由。
举例：-99.6 90.4JL 09 07 10。
4、 患者姓名一律以拼音缩写，填写大写字母，四格填满。
四字姓名者，填写每字拼 音的第一个字母；三字姓名者填写三字首字母及第三字第二字母；两字姓名者填 写两字拼音前两字母。
5、 所有检查项目均须填写，因故未查或漏查，请填写 N D ”；具体用药剂量和时间不 明，请填写NK ”。
6、 观察表的每页均须填写患者编号、 患者姓名缩写，观察医生必须签署姓名和日期。
7、 验证期间应如实填写不良事件记录表。
8、 临床验证应严格按照临床验证方案要求进行。
验证不同时期需完成的检查和记录 的项目，请对照临床研究流程图执行。
入组筛选表举例：张红知情同意书尊敬的志愿受试者或委托人：我们正在进行一项中风病中医药治疗的临床研究工作，我们将进行解毒通络方治疗出血性中风急性期临床疗效评价的研究。
医生会跟你详细介绍本研究内容，如果您决定参加该研究，医生将根据研究需要对您进行评估是否符合参加本试验的条件，询问您相关问题，还将对您进行必要的检查，并在治疗过程中的不同时间点对您进行多次评估。
如果您同意，并符合本研究的入选条件，将被随机分到实验组（加用中药解毒通络方）及对照组的其中一组进行治疗观察。
无论是否使用解毒通络方对您的治疗我们都保证是及时、全面、合理的。
解毒通络方是我们在治疗中风病过程中长期总结的经验方，为更好的研究其临床疗效，仍需临床进一步评价，故非常感谢您对我们研究的配合与支持。
医疗机构许可审批表政务服务中心受理号：医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫办发[2002]117号文件《卫生机构（组织）代码分类代码证》的通知的有关规定填写.3、表1 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、表1 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、表1服务对象填写要求同4。
6、表1法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法定代表人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人的姓名。
7、表2在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。
8、表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目，未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、表3在每项空格中填写相应项目的人数。
11、表3管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。
12、表3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
13、表4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
14、表5凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。
15、表5出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数16、表5平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
