腹腔镜胆囊切除术并发症的处理及预防

腹腔镜胆囊切除术并发症有哪些？如何处理？

近年随着微创技术不断发展，腹腔镜胆囊切除术已成为临床公认的一种安全有效的胆道疾病方法，其具有创伤性少、患者痛苦少、术后恢复快等优点，目前已在国内普及应用。然而，腹腔镜手术始终为一种侵入性操作，术后并发症不可避免，常见的有胆漏、胆管受损、出血、胆道结石残留等，若不及早发现、及时处理有可能会影响其术后康复进程，甚至危及生命安全。本文主要就腹腔镜胆囊切除术术后常见并发症的发生原因及其处理方法进行论述。

1腹腔镜胆囊切除术的治疗原理

腹腔镜胆囊切除术为临床常见的术式，其治疗原理是将一种特制的鞘管插入至腹腔内，注入2～5ml二氧化碳以建立气腹使腹腔达到一定的压力，再在腹部穿刺开4个长度0.5～1.5cm的小孔，将胆囊三角区结构解剖出来，然后逐渐将胆囊管、胆囊动脉离断夹闭，将整个胆囊切除。若患者的胆囊体积较大，虽将胆囊移到腹壁穿刺出，先将胆囊切开取出结石或用负压吸引器吸取胆汁，待胆囊塌陷后再取出胆囊。整个手术时间大约在30～90分钟，操作简单安全。

传统开腹手术存有针对性差、切口长、创伤大、切口愈合慢、并发症多、术后恢复慢等缺点。而腹腔镜下胆囊切除术具有切口小（切口1.5cm以内）、术中出血少、疼痛轻、术后恢复时间短（一般术后6～8小时可下床，12～24小时肛门排气后可进食，3～5天可出院）等优势。

2腹腔镜胆囊切除术的适应症和禁忌症

（1）适应症：①症状性胆石病；②无症状性胆石病，但伴有并发症；③非结石性胆囊炎；④胆囊息肉最大直径大于0.5cm；⑤瓷胆囊。 （2）禁忌症：①伴有血流动力学障碍的弥漫性腹膜炎；②伴有无法控制出血性疾病；③不能耐受全麻；④伴有严重心肺疾病，或病理性肥胖；⑤伴有肝硬化、门静脉高压；⑥有广泛腹部手术病史；⑦伴有活动性胆管炎。

3腹腔镜胆囊切除术后常见并发症及处理

（1）出血

腹腔镜胆囊切除术围手术期并发出血的常见部位有穿刺孔出血、胆囊床出血以及胆囊动脉出血。其中，胆囊床出血的血液主要来源于门静脉系统的分支，需予以压迫止血。穿刺处出血主要是由于切口裂开，故需重新缝合切口或压迫止血。而对于术中并发胆囊动脉出血，需一边吸引一边使用分离钳夹将血管断端夹闭。

浅析腹腔镜胆囊切除术并发症处理和预防措施　彭拥军　【中圈分类号］Ｒ６１４．２　【文献标识码】Ａ　【文章编号］１６７２－－３７８３（２０１０）１０－－０２５１－－０２　作者简介：彭拥军，男，主治医师。一直从事普外科专业。在省级、国家级刊物发表数篇论文。　【摘要】本文回顾分析了我院自２００２－－２００９年在腹腔镜下行胆囊切除术４３２例中各类并发症共ｌ３例的发生、处理及预防　措施，结合多年工作心得总结了腹腔镜胆囊切除术并发症的预防和处理体会，供同仁参考。　【关键词】腹腔镜胆囊切除术；并发症；处理；预防　ｌ临床资料　在４３２例慢性胆囊炎并结石（或息肉）患者中，女３４６例，　男８６例，年龄２１～８５岁，平均年龄５３岁。使用腹腔镜行胆　囊切除术。术中、术后并发症有：胆囊动脉出血中转手术２　例，肝胆总管损伤３例。十二指肠损伤大出血死亡ｌ例，黄疸　１例，胆囊床积液１例，切口疝ｌ例，背痛２例，膈肌损伤致气　胸１例。　２术中并发症　主要有出血、胆道损伤。　２．１出血：时常发生在胆囊炎症重，水肿明显，粘连严　重、解剖关系不清的情况下，往往由于盲目解剖Ｃａｌｏｔ三角所　致。本院２例出血中，有１例在尚未打开Ｃａｌｏｔ三角被膜前电　刀碰到胆囊动脉致胆囊三角区被膜下广泛血肿，导致术野不　清、组织结构难以辨认而开腹中转手术；另１例为胆囊动脉断　裂喷血致视野不清而开腹中转手术。体会：①分离Ｃａｌｏｔ三角　时一定要仔细，可先从文氏孔上方胆囊后面分离浆膜，尽量用　电钩将浆膜层挑起，看清电钩下无血管后再点状电切，有血管　时可先电凝两端后靠远端切断。②若胆囊动脉断裂喷血时，　不要惊慌，用吸引器吸干视野内的出血，再用纱布压住出血　处，或用左手抓钳先压住或转移喷血方向，右手换双极电凝止　血钳，看准后夹住喷血处。夹住后有两种处理方法：一是若喷　血处解剖关系未清，有较多余地，可让助手换一把止血钳夹住　血管断端，术者右手再换钛夹钳夹住断端；二是若喷血处无余　地，可电凝止血，待胆囊切下后再补钛夹。③急性炎症期胆囊　要边切边凝，必要时可多上钛夹保证手术安全。④若胆囊床　处渗血可重复电凝，也可滴医用快速胶止血。⑤若在止血过　程中很可能损伤肝胆管时应果断中转开腹。　２．２肝胆管损伤的防治：腹腔镜胆囊切除术胆管损伤率　为０．５—１　。肝胆管损伤的常见原因：①初学者经验不足，不　熟悉腹腔镜下的解剖关系，由于牵拉不当，容易误将肝总管或　胆总管、右肝管当成胆囊管钳夹。②因肥胖、气腹不佳等致手　术视野显露不清或因渗血、出血影响手术视野清晰，均会增加　肝胆管损伤的危险。③不易辨认右肝管的解剖变异、胆囊管　过短、胆囊管增粗的处理不当。④胆囊三角区因急性炎症充　血水肿或慢性炎症紧密粘连，如胆囊壁明显增厚、胆囊萎缩、　胆囊管嵌顿性结石等均是造成胆管损伤的危险因素。肝胆管　损伤最常发生于胆囊管与胆总管交接处解剖关系不清，或因　胆囊萎缩、胆囊管增粗、过短或过度牵拉致胆囊管与胆总管成　角及胆道变异等。作者遇到的３例中１例为胆总管全切断，１　例为胆总管半切断，行端端吻合后Ｔ型管支架引流术，术后１　～３拔管痊愈；１例肝总管全切断，行Ｒｏｕｘ—ｙ胆肠吻合２次，　愈后良好。　我认为：①手术医生一定要有较丰富的胆道手术经验，熟　悉胆道系统的解剖，能熟练处理术中各种意外的情况。②对　初学者严格的技术培训，由有经验丰富的医师传、帮、带、监督　指导。使初学者逐步适应和熟悉腹腔镜下肝门、胆囊三角区　的解剖关系和可能的解剖变异。由易到难，逐步扩大手术适　应证。③分离胆囊浆膜层时可先从文氏孑Ｌ壶腹部上方开始，　远离胆总管和肝总管，逐步接近Ｃａｌｏｔ三角。④单纯胆囊结石　的患者腹腔镜下解剖Ｃａｌｏｔ三角区多不困难。对炎性粘连的　困难病例，首先初步判断炎性粘连的牢固程度，多数患者在壶　腹的反下方可游离出小空间，并分辨出与之相连变细的胆囊　管。急性炎症期、粘连严重时切不可急于求成，在视野清楚条　件下利用两手及助手造成的反张力逐步分离，可多处进行，最　好不要先分离胆囊三角，可以逆行、顺逆结合分离胆囊，看清　“三管一壶腹”的关系后再切断胆囊管。⑤对不能完全确定胆　囊管者切不可轻易剪断，可采用逆行切除。⑥除了浅表的束　状粘连带可做锐性分离外，Ｃａｌｏｔ三角区的解剖应尽可能采用　钝性分离外，尽可能避免应用电凝电切，由于充血水肿，再分　离粘连过程中会有某种程度的出血或渗血，除了来自胆囊动　脉或其分支的出血。一般小的出血或渗血经反复冲洗、纱布　压迫都可止血，不要轻易上钛夹止血，更切记盲目电凝止血，　以防肝、胆总管损伤。⑦分离时电刀尽量远离胆总管及肝总　管，以免引起因电热反应引起胆道损伤。⑧根据术中的情况：　出血、渗血止血困难，术野不清，结构不清，胆囊三角区粘连、　炎症水肿重分离困难等，要及时中转开腹。若损伤胆管，最好　立即开腹处理，行Ｔ管引流或Ｒｏｕｘ—ｙ胆肠吻合，支架管应　保留３—６个月，夹管后经Ｔ型管造影胆总管通畅无症状者可　拔管。　３术后并发症　术后并发症主要有黄疽、胆囊床积液、切口疝、背痛、膈肌　损伤等。　３．１术后出现黄疸：我院１例为急性胆囊炎并结石，水　肿、粘连严重、胆囊张力极高、胆囊壁厚，经减张及逐步分离后　切下胆囊，胆囊管处理满意。术后第１天出现巩膜黄疸、腹　痛，经Ｂ超、ＣＴ检查均未发现异常，黄疸逐步加深，于术后第　４天经灌肠后患者排出大量稀便，腹痛缓解、黄疽渐退。术后　黄疸可能由于胆囊切除处炎性水肿、渗液压迫胆总管、胆囊内　炎性胆汁手术中流人胆道所致的一过性黄疸。ＬＣ术后出现　黄疸不一定是胆总管损伤，经反复Ｂ超检查、ＣＴ均不支持肝　内外胆道扩张、胆管梗阻，可一边消炎、利胆、对症处理，一边　观察病情进展，如黄疸无缓解并继续加重时可行手术探查。　对于结石漏入胆总管，钛夹夹住胆总管侧壁，胆总管离断等导　致梗阻性黄疸，应采取相应的措施解决。　３．２胆囊床积液：其中有１例ＬＣ后胆囊床积液，ＣＴ、Ｂ　超均证实胆囊窝有液性暗区，经抗炎、对症等保守治疗不明显　且钛夹松动胆漏再次手术方治愈。胆囊床积液多与ＬＣ后胆　囊床渗血及毛细胞胆管漏有关，故ＬＣ术中胆囊床电凝一定要　彻底、充分止血，若不放心时可置胶管引流，以防术后胆囊床　积液感染。　３．３切口疝：１例术后半年出现切口疝，是由于结石过　大扩大取石孔取出结石后而未缝合腹膜层及腱膜层所致。　３．４术后背痛：术后有２例出现右肩背部疼痛，这是腹　腔镜手术时人工气腹二氧化碳经膈肌吸收后刺激膈神经所　致。术后放置引流管的未出现背痛。　３．５十二指肠及膈肌损伤：１例十二指肠损伤７天后死　一２５１

・１７０・　医　８卷第３期Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｉｎｎｏｖａｔｉｏｎ　ｏｆ　Ｃｈｉｎａ，Ｊａｎｕａｒｙ．２０１　１，Ｖｏｌ，８　Ｎｏ．３　

１．４手术后期的综合治疗手术后黏膜形态与功能恢复大　

约需要３个月以上的时间，在这段时间内应坚持综合治　

疗　Ｊ。手术后除继续应用手术前所用药物外，还加用抗生　

素。１２２例（２００５年１２月以后大部分老年患者无论是否有　

下肢静脉曲张、肺栓塞等疾病均预防性使用抗凝药物）使用　

低分子肝素皮下注射５０００　ＩＵ，１次／ｄ，共３—５　ｄ。手术后出　

现并发症患者则给予对症处理。　

２结果　２．１术前综合因素评估　因全身疾病而禁忌手术的患者９　

例，包括严重高血压４例，未治疗的心力衰竭２例，急性心肌　

梗死２例，均转内科治疗。经内科系统保守治疗后进行手术　

３２７例，９７例患者手术前未给予药物治疗。　

２．２术中及术后并发症原合并疾病手术后无加重３０９例，　

其中术前合并哮喘４８例，合并下肢静脉曲张ｌ７例。３０９例　

中术后使用抗凝药物１２２例，未使用抗凝药物１８７例。原有　

合并症手术后加重５例，１例心肌梗死，４例哮喘术前均未使　用预防性药物。手术后出现新的并发症肺梗塞１０例，该组　

病例手术后肺栓塞发生前均未使用抗凝药，出现后使用抗凝　

血药物治疗。　３讨论　

老年患者随着年龄增加，其血黏度增加，血流淤滞，血管　

平滑肌张力降低以及血管的退行性改变，心脏生理老化，造　

成心肌收缩力下降、心排血量减少、心脏的适应力下降、气道　

反应的刺激阈值降低，加上基础肺功能储备不足等使老年人　

容易患高血压、冠心病、脑梗死、肺源性心脏病等。因此，老　

年患者手术中容易出现围手术期并发症。　

围手术期发生肺栓塞在外科已屡见不鲜，重者可发生猝　死＿３　Ｊ。本组患者手术后发生肺栓塞１０例。肺栓塞发生与深　

静脉血栓形成有直接关联　Ｊ。手术创伤造成血液的高凝状　态，静脉壁损伤是静脉血栓形成的重要因素，加之老年患者　

易患高血压、糖尿病、下肢静脉曲张及手术时间长等均易造　

腹腔镜胆囊切除术并发症的防治策略

目的：分析腹腔镜胆囊切除术中的并发症，探讨预防及治疗措施。方法：对本科2009年11月～2011年2月收治的1 000例腹腔镜胆囊切除术患者的临床资料进行回顾性分析，观察其术后并发症的发生情况。结果：1 000例患者术中无一例患者发生副损伤及休克，54例患者出现并发症，并发症的发生率为5.4%，其中，25例患者出现胆汁漏，术后腹腔出血19例，切口感染10例。结论：应该重视其术后的并发症，术中仔细操作，熟悉其操作部分的生理解剖结构，要由有经验的医生完成手术，术中一旦出现副损伤应及时采取相应措施，减少腹腔镜胆囊切除术的术后并发症。

标签： 腹腔镜；胆囊切除术；并发症；防治策略

随着显微外科技术的发展，腹腔镜技术越来越多地被应用到各种手术中，与传统的手术开腹技术相比其具有创伤小、愈合快、出血量少、术后遗留瘢痕小等一系列优点[1]，被越来越多的人所接受，腹腔镜技术在胆囊疾病中的应用较早，其有如此多的优点的同时，也存在很多的术后并发症，腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）的并发症会影响患者的恢复，亦会给患者造成很大的危害，笔者通过分析腹腔镜胆囊切除术中的并发症，探讨其预防及治疗措施，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所选研究对象为本科2009年11月～2011年2月收治的1 000例行腹腔镜胆囊切除术的患者，其中，男性患者586例，女性患者414例，所有患者的年龄为21～76岁，平均48.7岁。胆囊息肉345例，胆囊穿孔128例，急性胆囊炎伴胆囊结石411例，慢性胆囊炎伴胆囊结石116例。所有患者术前均经临床、B超及CT等确诊。

1.2 治疗方法

所有患者术前均行常规检查，肝肾功能未见异常。患者取仰卧位、头高脚低位，全麻后常规消毒，铺洞巾，使用CO2填充气腹，气腹压为14mmHg，采用腹腔镜3孔操作法进行操作，在脐部做切口，在电视监视系统直视下进行手术，术中先仔细分离胆囊三角，分离胆囊动脉，再分离胆囊管，以防止造成不必要的胆管损伤，用钳夹夹住胆囊动脉和胆囊管，用特制钛钉将它们分别夹紧，用剪刀剪断胆囊动脉和胆囊管，用钳子提起胆囊，切除的胆囊自主操作孔中取出。结石过多或过大，可配合碎石一起进行，以便使胆囊能够从切口处取出。术后严密观察患者的生命体征变化，观察并发症的发生情况。