8老年科护理教学查房
时间：2020年1月10日 地点：护士办公室
主持人：护士长 记录人：曹某
参加人员：高级职称：护士长
中级职称：屈某 蒋某 赵某 彭某
初级职称： 王某
查房主题：慢性阻塞性肺疾病的教学查房
一、病例介绍：
责任护士曹某详细汇报病例，提出护理诊断及护理
（一）病情：患者曹某某，男，72岁，咳嗽咳痰20余年，气促5年，加重5天。查体：体温：36.5℃，脉搏：98次/分，呼吸：26次/分，血压：137/75mmHg，急性面容，口唇紫绀，神清，双肺可闻及干湿罗音，心界无扩大，心率98次／分，律齐，心音无明显增强和减弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿。四肢肌力及肌张力正常，病理征阴性。
（二）既往史： 既往冠心病病史1年余，未规律服药，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压病病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。余既往史、个人史、婚育史、家庭史详见第一次入院记录。
（三）相关检查结果：血常规、尿常规、肝肾功能、BNP、心肌酶、电解质：均正常。2020-03-17 生化报告:极低密度脂蛋白
0.56(mmol/L)，高密度胆固醇 0.92(mmol/L)，甘油三脂 1.79(mmol/L)↑，全程C-反应蛋白 14.54(mg/L)↑。床旁心电图：1、窦性心律；2、部分导联T波改变。廖斌主任医师查看患者后指示：1、患者慢阻肺病史多年，反复住院治疗，易感染，此次气促症状加重仍考虑感染所致，予以联合抗感染治疗；2、患者胃肠道不适，予以护胃、改善肠道功能等对症治疗，继观。
2015年2月科室业务查房记录
时间：2015年2月10日
地点：心肺临床康复科示教室
内容：慢性阻塞性肺疾病
主查人员：
参加人员：
一、护士长主管护师xxx：各位护士姐妹们大家下午好，今天我们选择的是一慢性阻塞性肺疾病的病人。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨护理该病的措施及方法。今天我们使用三级查房体系，由主管护师--护师—护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士xx汇报简要病史。
二、1、简要病史：
患者xxx，女，74岁，农民，因“反复咳嗽、咯痰20+年，加重伴气紧3天” 于2012-01-30
15:02拟于“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入我科。 患者入院前20+年多于受凉后出现咳嗽、咯痰，无咯血，无畏寒、发热，无胸闷、胸痛，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，好发于冬春季，每年咳嗽、咯痰达3个月以上，在外院诊断为“慢支炎”，经治疗后（具体治疗不详），症状反复。3天前患者受凉后上述症状复发，咳嗽、咯黄白粘痰，伴胸闷、气紧，无咯血、无潮热、盗汗，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，今为求进一步治疗遂来我院。
既往有多年头痛病史，常间断服用“头痛粉”，症状可缓解，近年来感全身疼痛不适。既往长期吸烟，每日约1包，已戒3年。2月前曾性甲状腺瘤切除术。
患病后精神食欲睡眠差，二便正常。
查体：T 36.8℃, P 110次/分, R 21次/分, Bp 135/78mmHg。
慢性病容，神志清楚，呼吸较急促，唇色无发绀，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，胸廓桶状胸，双肺叩呈过清音，双肺呼吸音减弱，呼气延长，可闻及干湿鸣音，腹平、软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，莫菲氏征阴性，肠鸣正常，双下肢无水肿。
辅助检查：血常规：中性细胞比率85.44%（正常值45%~77%），其余均正常；血生化：CO2结合率33.4mmol/L（正常值21~32mmol/L），血清总胆固醇5.51mmol/L（正常值≤5.2mmol/L）钾3.4mmol/L(正常值3.5~5.5mmol/L)其余均正常；尿常规正常， 肝肾功能正常;血管彩超检查：主动脉硬化伴瓣膜蜕变；主动脉瓣、三尖瓣口返流声像；左室收缩功能亢进；左侧颈总动脉和右侧颈外动脉起始部粥样硬化斑；CT：肺气肿征；右肺上叶、中叶及左肺下叶散在感染灶。
2015年2月科室业务查房记录
时间：2015年2月10日
地点：心肺临床康复科示教室
内容：慢性阻塞性肺疾病
主查人员：
参加人员：
一、护士长主管护师xxx：各位护士姐妹们大家下午好，今天我们选择的是一慢性阻塞性肺疾病的病人。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨护理该病的措施及方法。今天我们使用三级查房体系，由主管护师--护师—护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士xx汇报简要病史。
二、1、简要病史：
患者xxx，女，74岁，农民，因“反复咳嗽、咯痰20+年，加重伴气紧3天”于2012-01-3015:02拟于“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入我科。患者入院前20+年多于受凉后出现咳嗽、咯痰，无咯血，无畏寒、发热，无胸闷、胸痛，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，好发于冬春季，每年咳嗽、咯痰达3个月以上，在外院诊断为“慢支炎”，经治疗后（具体治疗不详），症状反复。3天前患者受凉后上述症状复发，咳嗽、咯黄白粘痰，伴胸闷、气紧，无咯血、无潮热、盗汗，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，今为求进一步治疗遂来我院。 既往有多年头痛病史，常间断服用“头痛粉”，症状可缓解，近年来感全身疼痛不适。既往长期吸烟，每日约1包，已戒3年。2月前曾性甲状腺瘤切除术。
患病后精神食欲睡眠差，二便正常。
查体：T36.8℃,P110次/分,R21次/分,Bp135/78mmHg。
慢性病容，神志清楚，呼吸较急促，唇色无发绀，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，胸廓桶状胸，双肺叩呈过清音，双肺呼吸音减弱，呼气延长，可闻及干湿鸣音，腹平、软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，莫菲氏征阴性，肠鸣正常，双下肢无水肿。
辅助检查：血常规：中性细胞比率85.44%（正常值45%~77%），其余均正常；血生化：CO2结合率33.4mmol/L（正常值21~32mmol/L），血清总胆固醇5.51mmol/L（正常值≤5.2mmol/L）钾3.4mmol/L(正常值3.5~5.5mmol/L)其余均正常；尿常规正常，肝肾功能正常;血管彩超检查：主动脉硬化伴瓣膜蜕变；主动脉瓣、三尖瓣口返流声像；左室收缩功能亢进；左侧颈总动脉和右侧颈外动脉起始部粥样硬化斑；CT：肺气肿征；右肺上叶、中叶及左肺下叶散在感染灶。
个案护理查房
内容：慢性阻塞性肺病（COPD）
【概述】慢性阻塞性肺病（COPD）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，主要表现为加速下降的肺功能，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。
【病因和发病机制】
1. 吸烟 烟草中的焦油、尼古丁、氢氰酸等化学物质损伤气道上皮细胞和纤毛运动功能，损伤巨噬细胞吞噬功能，使支气管黏液腺肥大、杯状细胞增生，黏液积聚，粘膜充血水肿。易发生感染。并刺激副交感神经亢进，引起支气管平滑肌收缩。使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，破坏弹力纤维，诱发肺气肿。
2. 职业性粉尘和化学物质 烟雾、过敏原、废气等。
3. 空气污染 SO2 NO2 氯气等损伤气道粘膜，使分泌物增加。
4. 感染 原因和急性加重的原因：病毒(流感病毒、鼻病毒、腺病毒呼吸道合胞病毒)、细菌(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌、)、支原体等。卡他莫拉菌为革兰阴性双球菌，原属奈瑟菌属，曾认为不致病，但目前已证实是引起成人下呼吸道感染的第三位细菌，仅次于肺炎链球菌、流感嗜血杆菌。
5. 蛋白酶-抗蛋白酶失衡 α1-抗胰蛋白酶(α1-AT)最强抗弹性蛋白酶，吸入有害气体或有害颗粒可损伤该酶。
6. 氧化应激 超氧阴离子(O2-)、次氯酸(HCLO)、一氧化氮(NO)，损伤细胞和胞外基质，导致蛋白酶-抗蛋白酶失衡。
7. 炎症机制 气道、肺实质、肺血管的慢性炎症是COPD的特征性改变。中性粒细胞，巨噬细胞、T淋巴细胞。释放中性粒细胞蛋白酶(弹性蛋白酶、组织蛋白酶G、基质蛋白酶等)引起慢性黏液高分泌状态并破坏肺实质。
8. 其它 机体因素如自主神经功能失调、营养、气温突变等。
【临床表现】
（一）症状
1. 慢性咳嗽：通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。
