安全隐患排查登记表

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安全隐患排查登记表

填表单位: 填表人: 填表日期:2019年 月 日

隐患名称 具体地点

责任单位 责任人 主管部门

隐患等级(划√) 特别重大( )、重大( )、较大( )、一般( ) 可控程度

隐患基本情况

隐患形成原因

可能造成的危害

治理整改 整改

措施

应急

措施

整改

期限 整改

结果 责任人

签字