医院胃肠镜诊疗知情同意书

胃肠镜检查知情同意书
根据患者病情，医生认为有必要为患者做内镜检查，进一步了解情况，现将本检查可能出现的并发症及注意事项向患者及家属告知如下：
1、内镜检查和治疗有时会同时进行，在内镜检查中医生认为需要做病理检查及内镜治疗时，不能在术中再征求患者意见，希望能得到患者及家属的支持、配合。

2、各种内镜检查、治疗是一种比较安全的诊断、治疗方法，但偶有腹部不适、出血、穿孔、感染等并发症。

3、镇静/全麻下内镜检查可能出现以下危险：暂时性呼吸抑制、血管及心率改变、过敏、呃逆、支气管痉挛、胃液误吸、短暂性顺行性记忆丧失。

且行次检查后当天不能从事高空、精细、驾驶等作业。

4、急诊内镜检查治疗时，有心肺疾患、休克、出血倾向的患者，检查过程中可能出现意外。

5、因患者原因不能耐受，不能继续作完检查。

6、根据病情或手术情况，需要使用一次性耗材时另交相关费用。

出现以上情况时，随时会出现生命危险，医生将及时给予积极的治疗、抢救。

我已详细阅读以上告知内容，对医生、护士的解释清楚和理解，经慎重考虑，我同意做此检查。

患者或家属签字表示愿意承担有关法律责任。

患者：家属/监护人：。

胃肠镜检查治疗同意协议书甲方（医疗机构）：____________乙方（患者）：____________根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就甲方为乙方提供胃肠镜检查治疗服务事宜，达成如下协议：一、检查治疗项目1.1 甲方应根据乙方的病情和医生的建议，为乙方提供相应的胃肠镜检查治疗服务。

1.2 乙方应如实向甲方提供自己的病情、病史、药物过敏史等相关信息，并按照甲方的要求进行相关的检查治疗。

二、检查治疗时间2.1 乙方的胃肠镜检查治疗时间初步定为____年__月__日，具体时间以甲方的通知为准。

2.2 乙方应按照甲方的要求，提前到达甲方指定的地点，并按照甲方的安排进行相关的检查治疗。

三、检查治疗费用3.1 乙方的胃肠镜检查治疗费用为人民币____元整（大写：_______________________元整）。

3.2 乙方应按照甲方的要求，在检查治疗前支付相关的费用。

四、检查治疗风险4.1 乙方了解并同意，胃肠镜检查治疗虽然是一种相对安全、可靠的检查方法，但仍存在一定的风险，如：喉咙疼痛、恶心、呕吐、腹部不适等。

4.2 乙方了解并同意，由于个体差异等原因，乙方可能出现上述风险外的其他风险，甲方应尽力避免和减少乙方的损失。

4.3 甲方应向乙方详细解释胃肠镜检查治疗的过程、可能出现的风险和注意事项，并给予乙方必要的指导和帮助。

五、隐私保护5.1 甲方应尊重乙方的隐私权，对乙方提供的个人信息、病史等资料予以保密，不得泄露给第三方。

5.2 甲方在使用乙方的病历、检验报告等资料时，应按照相关法律法规的规定，确保乙方的个人信息安全。

六、违约责任6.1 甲方未按照约定时间、地点提供检查治疗服务的，应向乙方支付违约金人民币____元整（大写：_______________________元整）。

6.2 乙方未按照约定时间支付检查治疗费用的，应向甲方支付违约金人民币____元整（大写：_______________________元整）。

胃肠道镜检知情同意书患者信息姓名：年龄：性别：术前准备在为您进行胃肠道镜检之前，医生将向您解释该检查的目的、所涉及的风险和可能的并发症，并征得您的同意。

请您仔细阅读以下内容，如有疑问，请随时向医生提问。

检查目的胃肠道镜检是一种通过口腔或直肠将光纤镜插入胃肠道，以观察肠壁的检查方法。

它被用于诊断和治疗多种胃肠道疾病，包括消化道出血、溃疡、肿瘤、息肉等。

此次检查的目的是确诊您是否有胃肠道相关的问题。

检查过程胃肠道镜检通常需要您在检查前进行一些准备工作，包括禁食、排便清空、停止某些药物的使用等。

在检查中，医生将向您插入一根细长的光纤镜，通过观察显示屏上的影像进行检查。

根据检查结果，医生可能会采取进一步的治疗措施。

风险与并发症虽然胃肠道镜检是一种相对安全的检查方法，但仍存在一些风险和可能的并发症。

可能的风险和并发症包括但不限于：1. 出血：在取活检或治疗过程中，可能会引发胃肠道出血，但这种情况很少发生，并且通常可以通过止血措施进行处理。

2. 感染：由于胃肠道镜检会将光纤镜插入身体内部，存在一定的感染风险。

医生和技术人员将采取严格的消毒和无菌操作，以最大程度地降低感染的风险。

3. 定位困难：在一些特殊情况下，如狭窄的肠道或不易观察的区域，可能无法准确定位病变。

请您了解并接受以上可能的风险和并发症，并与医生一起权衡利弊，做出决策。

同意书本人已经详细阅读了以上内容，对胃肠道镜检的目的、风险和可能的并发症有了充分的了解。

我愿意自愿参加这项检查，并清楚地了解到，我有权拒绝或中止这项检查。

本人同意释放医务人员和医院免责，对检查过程中出现的合理遗漏、错误或不完全的结果和判断，医院和医生不承担责任。

我保证提供的个人信息是真实准确的。

患者签字：___________________时间：___________________。

胃肠镜诊疗知情同意书患者_________________ 性别_______ 年龄_______ 岁，因病在我院诊治，根据医生检查及病人病情必须进行如下内镜检查和内镜治疗：胃肠镜下息肉 / 腺瘤 / 粘膜隆起性病灶高频电切除术经治医师尽职尽责、全心全意地为病人进行检查和治疗。

病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能发生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险 :1．术中或术后胃肠道出血 ; 术后创面溃疡或应激性溃疡并出血 ; 活检出血. 2．胃、肠穿孔3．切除不完全或手术失败 ; 术后复发或多发息肉不能全部切除 .4．切除物取出困难及切除病灶根部恶变5．原有疾病加重 , 术后心肺肝肾等重要脏器损害6．呼吸抑制 , 心肺骤停等意外以及其他难以预料的情况病人及家属对上述内镜检查和内镜治疗可能发生的并发症或难以预料的危险情况表示完全理解， , 愿意请医院医生施行检查和手术治疗.病人签字：家属签字：谈话医生签名：与病人关系：谈话日期：年月日签字时间：年月日洛阳中西医结合医院内镜下诊疗知情同意书患者 __________________ 性别：年龄: __________ 岁因病在我院诊治，根据医生的检查和病人病情必须进行如下内镜检查和内镜下治疗：1.急诊胃镜检查术 /食管、胃内异物取出术2.内镜下息肉 /平滑肌瘤/间质瘤/隆起病灶电切除术3.内镜下食管（胃底）静脉曲张套扎 /硬化剂/组织粘合剂治疗术4.内镜下胃黏膜溃疡面止血 / 硬化剂/药疗等特殊治疗5.内镜下食管 / 胃/ 十二指肠 / 食管、胃、肠吻合口狭窄 / 贲门失弛症扩张治疗术经治医师将尽职尽责、全心全意为病人进行检查和治疗。

病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险：（1）麻醉意外。

（2）下頜关节脱位。

（ 3）粘膜损伤与感染：包括咽喉部、食管、胃、十二指粘膜损伤、感染。

（4）术中或术后出血：包括食管胃底静脉曲张破裂出血；粘膜损伤出血；潰疡或肿瘤病灶本身出血等；活检处出血活应激性潰疡并出血。

胃镜肠镜检查知情同意书根据我的病情，我了解到进行肠镜检查有以下潜在风险：1.肠穿孔或出血2.麻醉过程中出现呼吸或心跳问题3.过敏反应或过敏性休克4.感染或发热5.由于检查过程中需要充气，可能会引起肠道痉挛或不适感6.如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

特殊风险或主要高危因素：我了解到，根据我的个人病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险。

但是，如果发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择：1.我已经了解了肠镜检查的风险和对策，并同意接受检查。

2.我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式做出调整。

3.我授权医师对发现的可疑病变进行组织活检及病理学检查。

4.我已经知道肠镜检查并不百分之百成功，但仍然决定接受检查。

5.我授权医师对切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名：_______________ 日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系：_______________ 日期：年月日医生签名：_______________ 日期：年月日1.我了解这项手术技术可能会带来一定的创伤和风险，并且可能会出现以下并发症和风险，但不限于：出血穿孔严重的心律失常急性心肌梗死脑血管病虚脱和低血糖水和电解质紊乱在肠道准备过程中原有肠梗阻的加重除了上述情况，该医疗措施在实施过程中或之后可能会出现其他并发症或需要患者及其家属特别注意的事项。

2.我了解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或吸烟史，以上风险可能会增加，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

特殊风险或主要高危因素我了解根据我的病情，我可能会出现未包括在上述并发症中的风险。

胃肠镜诊疗知情同意书患者_____________ 性别_____ 年龄_____岁，因病在我院诊治，根据医生检查及病人病情必须进行如下内镜检查和内镜治疗：胃肠镜下息肉 / 腺瘤/ 粘膜隆起性病灶高频电切除术经治医师尽职尽责、全心全意地为病人进行检查和治疗。

病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能发生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险:1．术中或术后胃肠道出血; 术后创面溃疡或应激性溃疡并出血;活检出血.2．胃、肠穿孔3．切除不完全或手术失败;术后复发或多发息肉不能全部切除. 4．切除物取出困难及切除病灶根部恶变5．原有疾病加重,术后心肺肝肾等重要脏器损害6．呼吸抑制,心肺骤停等意外以及其他难以预料的情况病人及家属对上述内镜检查和内镜治疗可能发生的并发症或难以预料的危险情况表示完全理解，,愿意请医院医生施行检查和手术治疗.病人签字：家属签字：谈话医生签名：与病人关系：谈话日期：年月日签字时间：年月日洛阳中西医结合医院内镜下诊疗知情同意书患者______________性别：____ 年龄:_____岁因病在我院诊治，根据医生的检查和病人病情必须进行如下内镜检查和内镜下治疗：1.急诊胃镜检查术/食管、胃内异物取出术2.内镜下息肉/平滑肌瘤/间质瘤/隆起病灶电切除术3.内镜下食管(胃底)静脉曲张套扎/硬化剂/组织粘合剂治疗术4.内镜下胃黏膜溃疡面止血/硬化剂/药疗等特殊治疗5.内镜下食管/胃/十二指肠/食管、胃、肠吻合口狭窄/贲门失弛症扩张治疗术经治医师将尽职尽责、全心全意为病人进行检查和治疗。

病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险：（1）麻醉意外。

（2）下頜关节脱位。

（3）粘膜损伤与感染：包括咽喉部、食管、胃、十二指粘膜损伤、感染。

（4）术中或术后出血：包括食管胃底静脉曲张破裂出血；粘膜损伤出血；潰疡或肿瘤病灶本身出血等；活检处出血活应激性潰疡并出血。

胃镜检查术知情同意书根据您参加胃镜检查术前的需求和目的，我将为您提供以下同意书，以确保您充分了解并同意接受这项检查。

1. 胃镜检查的定义和目的胃镜检查是一种通过将一根灵活的管状器械插入您的喉咙、食管和胃部来检查和评估这些部位的检查方法。

这项检查可以帮助医生发现和诊断胃部相关的问题，如溃疡、炎症、肿瘤等。

2. 检查的风险和可能的并发症胃镜检查是一项相对安全的检查，但仍然存在一些风险和可能的并发症。

这些可能包括但不限于：- 喉咙或食管黏膜的创伤- 出血- 感染- 不适或疼痛- 呼吸困难或窒息风险（极少数情况下）3. 术前准备和注意事项为了确保检查的顺利进行并减少风险，您需要：- 在检查前6小时内停止进食和饮水- 在检查前通知医生您的过敏史、药物使用情况和其他健康状况- 咨询医生关于可能的药物停用和麻醉选择- 遵循医生的指示，服用任何预先准备的药物或液体4. 术后护理和注意事项术后您可能会出现一些不适和麻醉效果，这是正常的。

为了确保术后恢复的顺利进行，您需要：- 在医生指导下恢复饮食- 遵循医生的建议，并按时服用任何处方药物- 如果出现持续性的呕吐、呼吸困难、剧烈腹痛等，及时与医生联系5. 同意和授权请您确认以下内容，以表示您已全面理解上述信息，并自愿同意接受胃镜检查：- 我已详细了解了胃镜检查的目的、风险和可能的并发症。

- 我已被说明并理解了术前的准备和术后的注意事项。

- 我同意接受医生和医院的治疗安排和决策。

- 我同意医院和医生为了诊断和治疗目的，可能需要获取、存储和使用我的医疗信息和检查结果。

请您在下面签署以确认您的同意并授权进行胃镜检查：______________（患者签名）日期：___________________________（医生签名）日期：___________________________（证人签名）日期：_____________。

胃肠镜检查知情同意书尊敬的患者：您好！在您进行胃肠镜检查前，请您仔细阅读以下内容并签署同意书。

1. 胃肠镜检查是一种借助胃肠镜来观察和诊断胃肠道病变的医疗检查方法。

通过该检查可以发现胃肠道的炎症、溃疡、肿瘤等问题。

在检查过程中，医生会将一根柔软的胃肠镜插入您的口腔并进入胃肠道，使用镜头观察病变，并可能进行取样以进行进一步检查。

2. 胃肠镜检查可能会引起不适和轻微疼痛。

在检查过程中，您可能会感觉到喉咙紧缩、呕吐感、腹部胀气或痉挛等不适症状。

这些反应通常在检查结束后会逐渐消失。

对于过于敏感或光反应度高的患者，还可能出现心动过缓或过速、低血压和呼吸困难等症状。

3. 胃肠镜检查具有一定风险，尽管非常罕见。

可能的并发症包括但不限于：胃肠道穿孔、出血、感染、呼吸困难、心律失常等。

严重并发症可能需要住院治疗或手术干预。

4. 检查前的准备非常重要。

您需要在检查前进行一系列准备，包括禁食、清洁肠道等。

请按照医生的指示正确配合，以确保检查结果的准确性。

5. 您有权知情，并有权要求医生解答您对检查内容、目的、方法、风险和可能的并发症等方面的疑问。

如果您对检查的任何方面有疑虑或担忧，请随时向医生提问，并在完全理解和同意的情况下签署本知情同意书。

6. 您有权选择是否接受胃肠镜检查。

如果您不同意或存在疑虑，请及时向医生告知，医生会为您提供其他适合的检查方法或治疗方案。

我已经阅读并理解上述内容，并同意接受胃肠镜检查。

我已经向医生提出了我所关心的问题，并已得到满意的回答。

我知晓胃肠镜检查的风险和可能的并发症，并愿意承担由此带来的风险。

患者签名：____________________日期：____________________。