21.《伤寒名医验案精选----桂枝去桂加茯苓白术汤》

桂枝去桂加茯苓白术汤经典医案、方论[方剂组成]芍药三两(9克)，生姜切，三两(9克)，大枣擘，十二枚，甘草炙，二两(6克)，茯苓三两(9克)，白术三两(9克)[服用方法]上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利则愈。

[治则方解]病机：表邪不解，水停心下。

治则：运脾利水，调和营卫。

方义：方中生姜解表散寒，宣散水气，芍药和营，与生姜相用，和营之中有调卫之意。

加白术健脾燥湿，使水有所制，加茯苓健脾渗湿，使水邪有去路而不停，甘草、大枣益气，既助生姜、芍药以调和营卫，又助白术、茯苓健脾之中以补脾，使中气健而水邪去，并调和诸药。

[辨证要点]太阳病误下后，水气不能发泄于外，而停滞于内，因此在原方中加人逐水气、利小便的白术、茯苓。

[仲景方论]《伤寒论》第28条：服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翁翁发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

[注家方论]1.成无己《注解伤寒论》：头项强痛，翕翕发热，虽经汗下，为邪气仍在表也。

心下满微痛，小便利者，则欲成结胸。

今外证未罢，无汗，小便不利，心下满微痛，为停饮也。

与桂枝汤以解外，加茯苓白术利小便行留饮也。

2.方有执《伤寒论条辨》：去桂枝用芍药甘草者，收重伤之阴而益里伤之虚也。

姜枣健脾胃而和中，下后用之更宜。

故二物仍其旧也。

茯苓淡渗以利窍，术能益土以胜水，本其有停饮之故，所以加之，以为拯前治之误也。

3.王子接《绛雪园古方选注》：苓、术、芍、甘，治太阳里水法也。

解肌或下，水邪不去，而反变证，是非解肌者矣，当去桂枝，而以苓、术、生姜代桂枝行阳，存芍药以收阴，不取辛甘发散于表，取苓、芍约阴利水，甘、枣培土制水，即太阳入里用五苓表里两解之义也。

4.陈修园《长沙方歌括》此治太阳里证，俾膀胱水利而表里之邪悉除，五苓散末云：“多服暖水，汗出愈。

”意重在发汗，故用桂枝。

此方末云：“小便利则愈。

”意重在利水，故去桂枝，但既去桂枝，仍以桂枝名汤者，以头痛，发热，桂枝证仍在。

桂枝去桂加茯苓白术汤第二十五方——桂枝去桂加茯苓白术汤太阳八十五服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

芍药三两（45克），甘草二两（30克），大枣十二枚，生姜三两（45克），茯苓三两（45克），白术三两（45克）于桂枝汤方内去桂枝，加茯苓、白术各三两，余依前法煎服。

小便利则愈。

1 服桂枝汤后，或又下之，仍复头项强痛，发热无汗，甚似表证未解（已服桂枝汤），而加以心下满痛，小便不利，是非风邪之外束，实缘湿邪之内动。

盖土虚湿旺，脾陷而肝郁，不能泄水，故小便不利，此是中有停水之义。

胃逆而胆郁，不能降浊，故心下满前。

浊气冲塞，故头痛发热。

项强者，此是胃逆不降，太阳与少阳，二阳经气，俱不能降之义。

少阳五，颈项强，是太阳之病，而肝胆主司筋脉，相火旺则筋脉燥急，少阳之经，自头下行，而循颈项，故也有颈项强证。

此翕翕发热者，是湿郁胃逆，表阳不能收藏也，此头项强痛，即是太阳不降也。

何以知为湿盛？重点依据，就是小便不利也，此为一定之理。

水不利下，则气逆不降，水停在中，升降不利，去桂枝之解表，加茯苓、白术利尿，泻湿而燥土。

重点，小便利则愈。

湿泻则阳气内降，风气达表，阴阳相得则病愈。

论；为什么去桂枝？已经用过桂枝解表，后见小便不利，是为里证。

湿盛胃逆，阳气不降，所以翕翕发热，也就是湿盛阻格，阳气失归而外浮发热。

太阳外感，所以头项强痛，用桂枝汤解表，仍不愈者，是胃逆不降，太阳经气不降也。

故不在治表而去桂枝，加茯苓、白术，利小便以泄湿。

芍药者，疏木而行其疏泄之令。

1腹满泄泻——柴瑞震冯某，女，49岁。

一年前患腹满泄泻，至今未愈。

1997年7月12日以来，自觉头项、脊背强直而痛，难以左右顾盼，经医治疗，效果不佳。

于1997年8月邀余诊治，患者面目微黄虚浮，颈项背膂及腓肠部皆强急不舒，且有疼痛感，肢体倦怠呆重，脘腹痞痛，不饥恶食，全身时时发热，如风吹火，而心下、胃脘常觉发凉，小便不利而次频，大便泄泻，舌苔白而润，脉沉缓无力。

《伤寒论》028条：桂枝去桂加茯苓白术汤028、服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

芍药三两甘草二两（炙）生姜（切）白术茯苓各三两大枣（十二枚，擘）上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利则愈。

本云桂枝汤，今去桂枝，加茯苓，白术。

这一条去桂枝是错的，不应该去桂枝，而应该去芍药，也就是桂枝去芍药加茯苓白术汤。

下面我们逐一分析。

服桂枝汤开门见山，服桂枝汤，说明这个医生在辨证的时候，发现了有桂枝汤证的迹象，但从后面来看，病没有好，那说明辨证的不对，至少是不准确。

或下之服了桂枝汤没见好，医生就认为病不在表而在里，于是用泻法。

先汗后下，这是古代庸医的惯用方法。

不是说汗法和下法不对，只要用对了，都是可以立竿见影的，用不对，病必不好。

但从汗法和下法的方向来看，古代的庸医也比现在的医生要强百倍，至少他们明白人体排病的渠道和机理。

仍头项强痛，翕翕发热汗法也用了，下法也用了，但是病患仍然头项强痛，翕翕发热，这说明表证还在，但为什么病没好呢？无汗这里说无汗。

那是不是表实的麻黄汤证，误服了桂枝汤，所以病没好呢？当然是有这种可能的。

但我们不能看到无汗就想到表实用麻黄汤，单一证不能作为定案的依据，必须是多个证据指向共同的一个点才可最终下结论。

无汗，有可能是麻黄汤证，也有可能是其他原因，我们接着看。

心下满，微痛，小便不利者心下，是指心以下的区域，在胃附近，但不局限于胃，主要指的是一个区域。

可见在伤寒论中，并不以脏腑论病位，而是以区域和层面来论病位的。

人体是一个有机整体，虽然有脏腑作为一个个单元，但他们之间并不是界限清晰的。

就好像体内有湿气，不可能只单独存在于胃，或者单独存在于肺，那么的界限清晰，出了胃，就一点湿气就没有了，不会这样。

同时药物在人体内的作用力，也不可能单独的只作用于某个脏腑或者经络，药物它也是作用于某个区域和层面的，也不是那么界限清晰的。

所以伤寒论是以层面来划分界面的，而不是以脏腑。

李翰卿桂枝去桂加茯苓白术汤方临床经验
[方义]
此治太阳病，改解表为利小便之方，乃太阳病治疗之变法。

[主治]
太阳病，头项强痛，发热，无汗，胸下满微痛，小便不利。

但必须在汗下后不效时方可用之。

因为任何疾病，都是先用正法，后用变法。

[药品]
生杭芍三至五钱炙草一至二钱生姜一至二钱
大枣二至四枚茯苓三至五钱白术二至三钱
[加减法]
有喜热现象者，去芍药留桂枝。

[煎服法]
水二茶杯，煎至半茶杯，去滓温服。

小便利即愈。

[用药大意]
芍药开阴结而利小便；茯苓、白术健脾利湿；生姜宣散水气；枣、草以和于中。

[禁忌证]
未经汗下者，不宜用。

因为在开始时期病机不易肯定。

[类似方剂参考]
使用本方应允体会小便癃闭证有用麻黄开外窍的治法，这样才能体会到汗和小便的关系，才能体会到太阳膀胱的作用，才能体会到小便不利可用发汗法治愈，才能体会到发汗不解之证可以利小便。

《伤寒论》——茯苓桂枝白术甘草汤伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。

茯苓桂枝白术甘草汤方：茯苓四两桂枝三两（去皮）白术、甘草（炙）各二两这个方子在临证上运用极其广泛，是使用频率最高的方子之一。

这是治中焦水饮的主方。

多数治水饮的方子也是由它变化而来。

“心下逆满”。

水饮囤积中焦则有心下满；气化上行不能顺畅，人体就会有心下“逆”的感觉。

“气上冲胸”。

这是类似于奔豚的反应，虽然不是起自脐下，原理是一样：水湿不能顺畅气化上行，到胸部就阻塞住了，就会有气上冲胸之感。

“起则头眩”。

蹲下站起来头就晕，严重的甚至什么都看不见，要扶墙。

人体是一个整体，当我们说脾胃有水湿的时候，不是说水湿仅仅在脾胃，而是以中焦脾胃居多。

事实上有湿证的时候全身哪里都会有水湿，比方说脸会肿，舌头会胖大，小肚子也比平时明显等等，自然大脑里面也会有水湿。

大脑水湿多，就会头昏不清醒；水湿多则血就相对少，蹲下一站起来，大脑供血不上则眩晕。

“脉沉紧”。

脉沉，邪气在里；紧主寒，亦主束缚而不通畅。

这是湿证有可能出现的脉象。

但脉象这个东西不是绝对的，有时候中焦湿气未必就现这个脉象，临证上缓脉弦脉浮脉也很多。

“发汗则动经，身为振振摇”。

肌肉里面也会有水湿，一发汗便会激动，水湿便在体表经络里窜行，身体便会“振振摇”。

方中的几味药都是之前学过的。

先说炙甘草。

水湿去掉之后，脾胃会空虚，用适量的炙甘草能建中补津液。

如果让脾胃虚着，水湿就有可能还会再次囤积。

我们现在的炙甘草是蜜炙的，很甜腻。

《伤寒》里的炙甘草并没有说明是蜜炙的，有研究说《伤寒》里的炙甘草事实上就是直接炒或炙的，并不加蜜。

我赞同这个说法。

几个祛饮的方子都有炙甘草，而且用量不轻，如果蜜炙的话，恐有助湿之弊，因为湿证饮证是里面有水湿阻滞，还是属于偏实证的范畴。

当然，如果是虚证，是可以用蜜炙甘草的，比如小建中汤。

现在中医的炮制方法很乱，我和夏正安最近也在恢复一些传统的炮制方法，希望能对中医的临证效果有所帮助。

桂枝去桂加茯苓白朮汤（28）服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白朮汤主之。

桂枝去桂加茯苓白朮汤方：芍药三两甘草二两，炙生姜切白朮茯苓各三两大枣擘，十二枚右六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利则愈。

本云桂枝汤，今去桂枝，加茯苓白朮。

要想弄清“枝去桂加茯苓白朮汤”这个方子的缘由，就必须搞清楚为什么去桂枝？桂枝汤原方中桂枝是什么意图？此条中加入桂枝又会产生什么负面效果？把这些弄明白了再说。

要跳出《伤寒论》来看问题，不要总拿《伤寒论》现有的答案来禁锢自己的思想来想问题。

因为《伤寒论》已流传千百年期间传抄错漏难免，所以，学习《伤寒论》不可死于句下。

要知道，伤寒论条文间是不间断的，都是紧密联系的。

读不懂他们之间的关系，要反思是否自己现有的理论不正确，不一定是《伤寒论》编的有问题。

古人认识问题都是很朴素的，是什么就是什么，不会无缘无故的乱牵扯一气。

《伤寒论》这本书描述的就是人体运化过程，逃离不了人体。

如果你的理论离开了人体，成了纯粹的说教，永远别想读懂张仲景。

而中医对人体的认识，最根本实际的就是经络。

内经对每条经脉的运行、“动”后涉及的症状、极端状态的表现都给出了详细论述。

这就是根本。

再去看看五行、五运六气、阴阳八卦、河图洛书、易经等等这些理论，有那些是纯粹针对人体的。

连这点起码的辨别都没有，一会信这个、一会信那个，信了快两千年了，有结果了吗？中医既然是医，就必须是研究人的，脱离人体一切都是胡编乱造。

从经脉角度读不懂《伤寒论》，那是对经脉认识的欠缺，是自己的问题。

动不动就逃避，找理由，学一辈子还是门外汉。

那么，抛开《伤寒论》这本书的存在，就你现在所知如何解决这个“热”的问题？本条讲水停表郁的证治，水饮阻滞，汗下津伤而病仍不解，治当益陰利水。

1、在康平本伤寒论里，此条与27条之间是一体的。

所以补充调整后应该是：太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者。

服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白朮汤主之。

《伤寒论》“桂枝去桂加茯苓白术汤证”评述吴丽芹　(南京中医药大学基础医学院,江苏南京　210029)摘要:认为《伤寒论》“桂枝去桂加茯苓白术汤证”属太阳病类似证而非太阳病;是阳郁而非阳虚;无去桂、去芍之争的必要。

关键词:桂枝去桂加茯苓白术汤;太阳病类似证;阳郁中图号:R222.19 文献标识码:A 文章编号:1000-5005(2000)04-0204-02 《伤寒论》第二十八条“服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。

历代伤寒注家对于本条条文的理解有一些争议,本文试做如下探讨。

1　属太阳病类似证而非太阳病由于文中有“头项强痛,翕翕发热,无汗”,故不少医家认为证属太阳表不解,是以成无己有“与桂枝汤以解其外”的论说。

尤在泾、陈修园等一些医家亦持此说,认为本证病机为表邪未解,内有停饮;并谓“利水即所以发汗也”,“利水法中大有转旋之妙用,而发汗亦在其中”。

然而既有表邪不解仲景又何以去桂枝呢?明代张兼善的观点却不得不让人重新审视此条文,张氏云:“或问上条所云头项强痛,此邪气仍在表也,虽经汗下而未解,犹宜解散之,何故去桂加茯苓白术主之,是无意于表也?予曰,此非桂枝证,乃属饮家也”[1]。

张氏明确提出了此证并无表证的见解,可算是独辟蹊径。

刘渡舟说:“证有‘头项强痛,翕翕发热’,颇似桂枝证,但用桂枝汤后其证仍在,则知并非桂枝证。

证有‘心下满微痛’,颇似气机阻结,邪结于里之实证,但下之后其证仍在,则知并非里实。

‘小便不利’,是气化不利水饮内停之征,为本条辨证眼目。

治用苓、术健脾利水之剂,是知本证源于脾虚水停。

水饮内停,阻遏太阳经腑,太阳经气不利,则见头项强痛。

太阳阳气被水邪所郁不得宣泄,则见翕翕发热及无汗。

太阳腑气不利,故而小便为之不利。

水邪阻滞,中焦气机不畅,故见心下满微痛。

诸证皆因脾虚水停所致,故汗、下皆不可解”[2]。

并明确指出:“本条所述脾虚水停致使太阳经腑之气不利,实属伤寒类证,乃为与伤寒相鉴别而设”。

桂枝去桂加茯苓白术汤证之我见
潘险峰
【期刊名称】《江西中医药》
【年(卷),期】2004(035)004
【摘要】《伤寒论》第28条：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。

对本条的理解，历代注家争论颇多。

争论的焦点主要集中在本方汤证有无表邪，治疗用药是“去桂”还是“去芍”，以及为什么“去桂”等。

近年来，伤寒学家或国内较有影响的注【总页数】1页(P49)
【作者】潘险峰
【作者单位】山东省梁山县人民医院,梁山,272600
【正文语种】中文
【中图分类】R222.26
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l、桂枝汤证（1）时发热自汗出案刘渡舟医案:李x×,女，53岁。

患阵发性发热汗出已经一年多，每天发作2—3次，饮食及大、小便基本正常。

曾经按阴虚性发热治疗，服药二十多剂无效。

脉缓而软：舌质淡苔白。

《伤寒论》说:“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者.此卫气不和也.先其时发汗则愈,宜桂枝汤”.桂枝9克白芍9克生姜9克大枣 12枝炙甘草6克二剂。

服药后啜热稀粥，得微汗出而愈.【解说】桂枝汤的主要治疗作用是调和营卫。

既可以用来治疗外感风寒所引起的营卫不和，也可以用来治疗内伤杂病中的营卫不和。

本案治疗的要点在于“病人脏无他病”，而又年过50岁，由于天癸已竭而阴气偏弱,使得阴阳二气不相谐和,所以出现阵发性的发热汗出，桂枝汤调和营卫，实际上也就是调和阴阳.因为营卫代表了阴阳的二个方面,营行脉内即为阴,卫行脉外即为阳。

所以，用桂枝汤调和营卫以达到调和阴阳之目的,是本方取得疗效的关键.(2）风疹案刘渡舟医案：某男，60岁.患风疹皮肤瘙痒,钻心难忍已数月。

伴见汗出、恶风等证，脉浮缓，舌苔白润。

此为风邪稽留肌腠,营卫失和所致。

当用解肌驱风，调和营卫之法治疗：桂枝9克白芍9克生姜9克大枣12枚炙甘草6克三剂服药后喝热稀粥，得微汗出，痒止疹消，皮屑脱落而愈。

【解说】风瘙以皮肤瘙痒为主要临床表现,因为其发病部位在于皮肤腠理之间，一般属于阳证,所以《灵枢—-终始篇》说：“痒者，阳也”;、本证虽然多见于血热受风，但也有不少是由于外感风邪，邪气稽留于肌表而营卫失和所引起。

识别是否由于外感风邪所引起的一种标志在于伴随恶风或遇风则发,属于这类证型的，用桂枝汤治疗最为有效。

(3）汗出偏沮案刘渡舟医案：孙×x,男，39岁。

患左半身经常自汗出,而右半身反无汗，界限非常分明．无其它咀显不适，脉缓而略浮，舌苔薄白.用桂枝汤调和营卫阴阳，使其相将而不相离则愈.桂枝9克白芍9克，生姜9克．大枣l2枚炙甘草6克三剂。

服药后啜热稀粥，得微汗出而愈。