下载文档原格式
心脏体格检查评分表总分：50分姓名得分项目项目总分操作要求分值评分标准扣分得分仪表和态度2①工作衣、帽穿戴整齐，②对病人态度和蔼，做必要的交流。
2每项1分①患者取坐位或卧位，检查者站在被检者右侧。
②解开衣服，充分暴露前胸部。
2每项1分检查前准备3备齐用品（携带听诊器）1①其视线自上向下，必要时与胸部同水平视诊。
②观察心前区有无异常隆起与凹陷。
②观察心尖搏动范围。
③观察心前区有无异常搏动。
3每项1分视诊5正确叙述被检查者心尖搏动范围及位置。
2每项2分①检查者右手全掌开始触诊。
②然后逐渐以手掌尺侧小鱼际，或示指、中指、环指并拢，以其指腹进行触诊。
③触诊时手掌按压力度适当。
④确认心尖搏动（用两指或单一中指指腹）2每项0.5分指出正常心尖搏动的位置在左第5肋间隙，锁骨中线内侧0.5～1.0cm处（左室肥大→心尖搏动向左下移位）。
2触诊7①用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位。
②分清出现时期（收缩期、舒张期还是连续性的）③检查顺序心尖→胸骨左缘第二肋间→胸骨右缘第二肋间→胸骨左缘第三肋间→剑突下偏左（逆时针法）3每项1分①左手中指为叩诊板指,②平置于心前区拟叩诊的部位。
取坐位时，板指与肋间垂直（消瘦者例外），③平卧时，板指与肋间平行3每项1分①先叩左界，由下而上，由外向内。
②左侧在心尖搏动外2~3cm处开始叩诊，③逐个肋间向上，④直至第2肋间。
4每项1分口述右界叩诊，①先叩出肝上界，②然后于其上一肋间由外向内，③逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。
3每项1分叩诊（心浊音界）14叩出实际心浊音界，并能在胸廓体表量出心浊音界位置。
4超过2厘米扣2分心脏检查①二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，又称心尖区。
②肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间。
③主动脉瓣区：在胸骨右缘第2肋间。
④主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第3肋间。
⑤三尖瓣区：在胸骨下端左缘（剑突下偏左或右）。
5每项1分听诊顺序，二尖瓣区开始→→→肺动脉区→→→主动脉区→→→主动脉第二听诊区→→→三尖瓣（逆时针方向或称倒8字，主次法也可）3错一项扣1分心率（正常心率1例）2心律（房颤等1例）2正常心音或心音改变（奔马律异常1例）2能表达心脏听诊主要内容（在模型人上听诊）杂音（二尖瓣狭窄杂音1例）2整体印象3手法娴熟及按望触叩听顺序进行3利津县中心医院。
本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ ==心脏视诊报告范例篇一：体格检查报告范例姓名：性别：婚否：年龄：药物过敏史：籍贯：现住址：职业：记录时间：体格检查T: P: /R: /BP:/一般情况：年轻貌；发育正常；营养良好；神志清楚，思维敏捷；表情自然，神态舒展；自动体位；步态稳健。
皮肤黏膜：黏膜红润，有光泽；皮肤弹性正常；未见出血点，无皮疹。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头部：头围cm，头形正常；头发黑亮，分布均匀；颜面对称，各部比例适当。
眼：眼睑无水肿，双侧对称，上睑提起及闭合功能正常；睑结膜红润，无充血；巩膜不透明，无黄染；角膜无色透明，表面光滑；双侧瞳孔等大等圆，约mm，对光反射及调节反应灵敏；双侧眼球等大，无突出，无凹陷，运动自如。
耳：耳廓无畸形、结节及触痛，外耳道无溢液，乳突无压痛。
鼻：外形正常，无鼻翼煽动；鼻部皮肤无明显变化；鼻中隔无偏曲；鼻腔黏膜红润无肿胀，无鼻血；鼻窦区无压痛。
口：口唇略紫颜色较暗；口腔黏膜、牙龈呈粉红色；牙龈与牙颈紧密贴合；牙齿洁白坚固，排列整齐；舌淡红，薄白苔，舌体大小厚薄适中，伸舌居中，活动自如；咽腔无充血，口腔无特殊气味；腮腺正常，轮廓无法触得；腮腺导口无分泌物。
颈部：左右对称，伸屈、转动自如；颈部动脉微弱而不易看到；甲状腺看不到，表面光滑、柔软不易触及；气管居中。
胸部：胸廓对称，呈椭圆形；胸壁无明显静脉曲张，用手轻压或轻叩，无疼痛；两侧乳房及乳头对称，无硬结和分泌物。
肺脏：视诊胸式呼吸为主，节律整齐，深度适中；呼吸运动两侧对称。
触诊两侧呼吸运动对称；语颤两侧无明显差别，无胸膜摩擦感。
叩诊呈清音，肺上界为cm,肺下缘位于锁骨中线第6肋间隙，腋中线第8肋间隙，肩胛线第10肋间隙；肺下界移动度为cm。
听诊两肺呼吸音正常；语音传导两侧对称。
心脏：视诊心前区无隆起；心尖搏动不明显。
心脏体格检查（考试版）心脏体格检查步骤医生准备：洗手，戴好帽子口罩，自我介绍，跟患者交代，说明检查目的，要在您身上划线,请您配合一下。
物品准备：两把尺子，听诊器,一支记号笔,均检查可以使用。
患箭口环境准备：请您上厕所排空一下膀胱。
拉帘，保护患者隐私，保证周围环境安全、适宜，温度适宜，光线充足可以进行操作。
充分暴露操作部位，嘱患者取适当体位。
步骤做前正中线，过锁骨的肩峰端与胸骨端两者中点的垂直线作左锁中线。
视诊：心前区无异常的隆起与凹陷，无异常搏动。
触诊：（1）心前区：手掌T小鱼际T指腹依次感受心尖搏动最强点（距离左锁中线0.5~1.0cm）,心尖搏动范围为2-2.5cm;（2）各瓣膜区：未触及震颤。
叩诊：从心尖搏动最明显处2-3cm开始叩诊，逐一肋间进行，左到第2肋间，右侧沿右锁中线逐一肋间进行叩诊，叩出肺肝浊音界，沿肝肺浊音界上一肋开始由外向内叩出心脏的右界；测量心脏相对浊音界以及左锁中线到前正中线的距离。
DJrit：1、听诊内容：心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音。
2、在心尖搏动最明显处计数心率1min,心率80次/分，心律规整。
3、依次听诊二尖瓣听诊区、肺动脉瓣听诊区、主动脉瓣听诊区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣听诊区，各瓣膜听诊区至少听诊15s,各瓣膜区心音正常，未闻及额外心音、杂音。
4、请您端坐在床上，身体稍微前倾,在胸骨左缘3-4肋间听诊心包摩擦音,呼气末心包摩擦感最明显。
请患者坐起来,身体前倾，深呼气屏住，3-4肋间感受心包摩擦感,正常呼吸2次，深呼气屏住，3-4肋间听诊心包摩擦音。
协助患者整理衣物，跟患者交代查体结果。
操作完毕，洗手记录。
心脏病例书写模板范文病史回顾：患者X，男性/女性，年龄XX岁，自述XX年前开始出现胸痛/呼吸困难等症状，经过多年的治疗和观察。
主诉：患者X自述XX年前开始出现心悸、胸痛/压迫感、呼吸困难、乏力等症状，近期加重，导致日常生活和工作受影响。
既往病史：1. 高血压/高血脂/糖尿病/冠心病等慢性疾病史。
2. 其他手术（如心脏手术、外科手术等）或既往重要疾病。
3. 化验及影像检查报告之前检查结果。
个人史：1. 饮食习惯：饮食均衡/油腻饮食等。
2. 运动情况：有规律的运动/不运动等。
3. 吸烟/饮酒史。
输液史：1. 输液开始日期及输液量。
2. 输液前后症状变化。
家族史：1. 家族中是否有心脏病史。
2. 家族中是否有高血压/高血脂/糖尿病史。
体格检查：1. 一般情况：神志、面色、全身情况（消瘦/肥胖等）。
2. 心肺听诊：心率、心音、心音杂音/杂音位置等。
3. 呼吸音：是否有减弱/消失等情况。
4. 腹部压痛/包块等情况。
辅助检查：1. 心电图：显示ST段改变、T波异常等情况。
2. 血生化检查：心肌酶、血脂、血糖等指标。
3. 心脏彩超：左心室收缩功能、心室壁运动、瓣膜情况等。
4. 冠脉造影：显示冠脉病变程度、狭窄情况等。
诊断：1. 心肌梗死/心绞痛等急性心肌缺血。
2. 心力衰竭：慢性/急性。
3. 心律失常：室性/房性/交界性等。
治疗：1. 药物治疗：抗血小板/抗凝/降压/降脂/强心药等药物。
2. 冠脉介入治疗/心脏搭桥/瓣膜置换等手术治疗。
3. 心脏起搏器/心律调节器等设备植入治疗。
预后：1. 病情发展/缓解情况。
2. 临床症状及体征改善情况。
3. 随访和防治指导。
心脏查体视诊报告内容
患者信息
- 姓名：XXX
- 性别：男
- 年龄：XX岁
- 就诊日期：XXXX年XX月XX日
就诊目的
患者主要就诊目的为进行心脏健康检查，了解心脏状况。
临床症状
患者未出现明显的心脏相关症状，如胸闷、胸痛、气促等。
查体结果
一、一般状态
患者身体挺直，精神状况良好，面色红润，瘦弱程度适中。
二、皮肤
患者皮肤黏膜正常，无黄染、苍白、水肿等异常现象。
三、巩膜
患者巩膜呈正常状态，无黄染。
四、浅表淋巴结
患者颈部淋巴结未扪及肿大，质地柔软，无压痛。
五、呼吸系统
患者呼吸平稳，语音清晰，无明显喘息音。
六、心脏
患者心脏位于胸骨后，未触及心浊音界扩大，心浊音界正常，无心包摩擦音。
1. 心尖搏动
患者心尖搏动正常，无异常移位。
2. 心率
患者心率正常，心律齐。
3. 心脏听诊
患者心脏听诊时，心音正常，无杂音，心音强度均匀。
七、血管
患者颈动脉、锁骨下动脉搏动正常，无明显搏动减弱或消失。
八、肺部
患者肺呼吸音清晰，无异常湿啰音。
结论
根据患者心脏查体的结果，未发现明显心脏异常。
建议
根据患者目前的症状及查体结果，建议患者保持良好的生活习惯，合理饮食，适量运动，定期体检，以维持良好的心脏健康状态。
> *本报告仅基于心脏查体视诊结果，不能作为诊断依据，如有需要，请进一步进行辅助检查。
心脏彩超报告单模板
姓名：
性别：
年龄：
检查日期：
检查医生：
主诉：
病史：
体格检查：
心脏彩超结果：
一、心脏结构
1. 心脏位置：正常/异常
2. 心脏大小：正常/异常（测量每个腔室和心房的直径和容积）
3. 心脏壁运动：正常/异常（描述室壁的运动情况，是否存在壁运动异常）
4. 心房大小：正常/异常（测量每个心房的面积和容积）
5. 心室大小：正常/异常（测量每个心室的面积和容积）
6. 心脏瓣膜：正常/异常（描述瓣膜的开放和关闭情况，是否存在狭窄或反流）
二、心脏功能
1. 心脏收缩功能：正常/异常（描述心脏的收缩功能，包括射血分数等参数）
2. 心脏舒张功能：正常/异常（描述心脏的舒张功能，包括舒张末压和舒张末容积等参数）
3. 心脏瓣膜功能：正常/异常（描述瓣膜的功能情况，包括反流程度和狭窄程度等参数）
三、血流动力学
1. 主动脉：描述主动脉的直径和血流速度
2. 肺动脉：描述肺动脉的直径和血流速度
3. 心脏血流动力学：正常/异常（描述心脏内不同腔室和心房的血流情况）
四、其他发现
1. 心包囊：正常/异常（描述心包囊的形态和厚度）
2. 血栓：有无血栓形成
3. 异常结构：有无其他异常结构
4. 其他：其他需要特别说明的情况
结论：
本次心脏彩超检查显示心脏结构、功能和血流动力学情况为（正常/异常）。
建议结合临床症状和其他检查结果进行综合分析，以制定合理的诊疗方案。
签名：
日期：
备注：本报告单仅供参考，具体诊断请结合临床情况和其他辅助检查结果综合分析。
心内科病历书写模板范文【基本信息】姓名：某某性别：男/女年龄：X岁就诊：YYYY年MM月DD日临床医生：某某医生科室：心内科病号：XXXXXXX【主诉】某某患者自述心慌、气短、乏力X天，伴有胸闷感，并出现XX天的心动过速症状。
【现病史】患者于X天前突然出现心慌、气短、乏力等不适症状，伴有心动过速。
症状起初较轻，但逐渐加重，且伴有胸闷感。
患者未读过心内科专业书籍，相关症状可能由于心脏问题引起，因此前来就诊。
【既往史】1. 高血压：自知患病X年，长期口服......治疗，控制较好。
2. 糖尿病：自认患病X年，控制较好。
3. 冠心病：否认。
【个人史】吸烟史：否认饮酒史：否认过敏史：否认【家族史】1. 父亲：否认有类似症状2. 母亲：否认有类似症状3. 兄弟姐妹：否认有类似症状【体格检查】一般情况：患者形容纳，面色苍白，自主呼吸，休息时呼吸平稳。
心肺检查：心率X次/分，心律齐，未闻及明显杂音，心尖搏动位于第五肋间腋中线，无心包摩擦音。
两肺呼吸音清晰，无罗音。
【辅助检查】1. 心电图：显示窦性心动过速，心率X次/分。
2. 血常规：无特殊指标异常。
3. 血生化：无特殊指标异常。
4. 心脏超声检查：未行。
【诊断】窦性心动过速。
【治疗】1. 给予镇静剂：XXX mg/d，口服，每日1次。
2. 给予心脏病治疗药物：XXX mg/d，口服，每日2次。
【随访计划】患者约定X天后复诊。
如症状无明显改善或加重，或出现其他不适症状，应及时就医。
心脏体格检查
一。
内容及时间分配(共3 学时）
10分钟1．讲授心脏体格检查的准备工作和注意事项.提问回答心脏视、触、叩诊的内容，复习体表标志线的定位。
20分钟2．以学生或标准化病人为模特，演示心脏视、触、叩检查的内容和正确手法。
50分钟3．将学生男女分开,按2 人一组分组进行分组训练。
老师现场给予演示和指导，并对学生的错误手法进行纠正。
10分钟4．介绍心脏听诊训练模型及训练程序,指导每位学生根据不同训练的内容和要求进入相应的训练程序.
10分钟5．同学分组练习听诊方法并分辨第1、2心音
20分钟6．借助心肺触听模型和心音磁带听取各种心脏病理音（两遍）
30分钟7．同学分组进病房，听取异常心音及杂音
二. 准备工作
1．选择一处环境安静、温暖、明亮而且避风的检查地点。
2．器械准备:听诊器、直尺（精确到毫米）、体表标记笔(蓝色或黑色）.
3．模型准备：检查人体体检教学模型能否正常使用,必要时准备病人作为检查对象。
4．体位准备：
端坐位:适合于正常人和一般病人，肌肉松弛，双上肢自然下垂,充分暴露胸部.
仰卧位:适合于病情重者，注意光线应明亮，从上方直射病人胸部。
三。
操作步骤
1．心脏视诊(3 项内容）
病人体位：卧位。
检查者视线与搏动点成切线。
（1）心前区隆起。
（2）心尖搏动：正常人心尖搏动位于第五肋间，左锁骨中线内侧0。
5-1。
0cm，搏动范围以直径计算为2。
0-2.5cm。
①心尖搏动移位：8。
②心尖搏动强度与范围的改变：
左心室增大时，心尖搏动同左下移位。
右心室增大时,心尖搏动同左移位。
左右心室增大时，心尖搏动同左下移位。
③负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷，称为负性心尖搏动。
主要见于粘连性心包炎,或心包与周围组织广泛粘连。
（3）心前区搏动（心脏搏动）
①胸骨左缘第3－4 肋间搏动为右心室持久压力负荷增加所致的右心室肥大。
②剑突下搏动见于右心室肥大，腹主动脉瘤。
③心底部搏动见于肺动脉扩张或肺动脉高压。
报告心脏视诊检查结果。
2．心脏触诊
检查者先用右手全手掌开始检查,置于心前区,然后逐渐缩小到用手掌尺侧或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊，必要时也可单指指腹触诊。
（1）心尖搏动及心前区搏动：当心尖搏动增强时，用手指触诊,可使指端被强有力的心尖搏动抬起,并停留片刻，称为抬举性心尖搏动，是左心室肥大的可靠体征;而胸骨左下缘收缩期抬举性心尖搏动是右心室肥厚的可靠指征。
(2）震颤：震颤是触诊时手掌感觉到的一种细微振动，又称猫喘，是器质性心血管疾病的特征性体征之一。
其产生机制是血液经狭窄的口径或循异常的方向流动形成湍流造成瓣膜、心壁或血管壁震动传至胸壁所致。
（3）心包摩擦感：是心包炎时在心前区触到的一种摩擦震动感.多在心前区或胸骨左缘第3、第4 肋间触及，心脏收缩期及舒服期均能触知，但以收缩期、坐位前倾或呼气末更为明显。
报告心脏触诊检查结果。
3．心脏叩诊
(1）叩诊方法：常采用间接叩诊法,受检查者取仰卧位或坐位,检查者以左手中指作为叩诊板指，板指与肋间平行或心缘平行。
叩诊时,板指平置于心前区拟叩诊的部位，以右手中指藉右腕关节的活动均匀叩击板指，并由外向只逐渐移动板指，以叩诊音由清音变为浊音来确定心浊音界。
测量变音点至胸骨正中线的距离.
（2）叩诊顺序：叩诊顺序一般为先叩左界,后叩右界，自下而上，由外向内进行叩诊。
（3）正常成人相对心浊音界：
右（cm）肋间左(cm)
2-3II2-3
2-3III 3.5—4.5
3-4IV5—6
V7—9
报告心脏叩诊检查结果.
4．心脏听诊
心脏听诊检查时，环境安静，受检查者一般取仰卧位或坐位，或根据需要可改变体位,做深呼吸，或作适当运动,检查者注意力要集中，根据听诊内容正确选用听诊器,听诊过程应认真，仔细，规范有序。
（1)心脏瓣膜听诊区
①二尖瓣区：位于心尖搏动最强点,多在左侧第5 肋间锁骨中线内侧。
②主动脉瓣区：在胸骨右缘第2 肋间。
③主动脉瓣区第二听诊区：在胸骨左缘第3、4 肋间，主动脉瓣关闭不全时的舒张期杂音在此处听诊最响亮。
④肺动脉瓣区:在胸骨左缘第2 肋间。
⑤三尖瓣区：在胸骨左下端左缘，即胸骨左缘第4、5 肋间。
（2)听诊顺序：通常从心尖部开始按逆时钟方向依次进行。
即二尖瓣区、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣区第二听诊区、三尖瓣区.
（3)听诊内容：包括心率、心律、心音、额外心音、心脏杂音和心包摩擦音。
心率：正常成人在安静，清醒的情况下心率范围为60－100 次/分钟。
心律:心房颤动的听诊特点为：①律绝对不规则。
②第一心音强弱不等。
③心室率大于脉率10。
心音：第一心音:标志着心室收缩期的开始，其产生主要是二尖瓣与三尖瓣关闭引起的振动所致,半月瓣的开放也参与了第一心音的构成。
第二心音：标志着心室舒张期的开始，其产生主要是肺动脉瓣与主动脉瓣关闭引起的振动所致，房室瓣的开放也参与了第二心音的构成.第三心音出现在心室舒张早期，在第二心音之后0.12-0。
18Ｓ。
其产生与心室充盈有关。
第四心音出现在舒张末期，第二心音之后0。
1s。
鉴别点第一心音第二心音
音调较低较高
强度较响较S1 低
性质较钝较S1 清脆
所占时间较长，持续约0.1s 较短，持续约为0。
08s
听诊部位心尖部最清晰心底部最清晰
与心尖搏动的关系同时出现之后出现
心音的改变及临床意义：
①心音强度和性质的改变。
②心音分裂：
S1 分裂是因为二尖瓣和三尖瓣关闭时间差距加大所致。
S2 分裂是因为主动脉瓣和肺动脉瓣关闭的差距加大所致。
额外心音
①舒张期额外心音：
奔马律：它的出现提示有严重的器质性心脏病，常见于急性心肌梗死、心力衰竭等。
开瓣音：是二尖瓣叶弹性及活动尚好的间接征象，是二尖瓣分离术适应证的重要参考指标。
听诊特点为音调高、历时时间短促而响亮、清脆，呈拍击样,在心内侧较清楚。
心包叩击音:见于缩窄性心包炎，在S2 后约0。
09—0.12s 出现的中频、较响而短促的额外心音，在胸骨左缘最晚闻及.
肿瘤扑落音:见于心房粘液瘤患者。
②收缩期额外心音：收缩早期喷射音；收缩中、晚期喀喇音；医源性额外心音;人工瓣膜音；人工起搏音。
心脏杂音:收缩期杂音；舒张期杂音；连续性杂音。
心包摩擦音：指脏层与壁层心包由于生物性或理化因素致纤维蛋白沉积而粗糙，以致在心脏搏动时产生摩擦而出现的声音。
在心前区或胸骨左缘第3、4 肋间最响亮，坐位前倾或呼气末更明显，见于各种感染性心包炎，也可见于急性心肌梗死,尿毒症,心脏损伤后综合征和系统红斑狼疮等非感染性疾病.当心包腔有一定积液量后，摩擦音可消失报告心脏听诊检查结果。
四. 注意事项
模拟训练的操作对象可为模型、健康人或病人，不需检查者配合的内容可用模型训练或先用模型训练,同时应注意以下几点：
1．触诊时检查者手掌要暖和，听诊时注意听诊器胸件不能过凉，以免肌束的收缩颤抖影响检查结果。
2．注意听诊的顺序,以防漏听.
3．叩诊检查左手中指做板指，平贴肋间隙；右手中指指端作叩指锤，叩击板指第二指节前端；叩诊时应以腕、掌关节的活动为主；叩击动作要灵活，力量要合适，心脏叩诊为轻叩；每次扣击2-3 下,在同一部位可叩打2-3 次。
4．听诊检查时不可隔着衣服听诊，可嘱咐病人微张口均匀呼吸,注意力要集中，要摒除呼吸的干扰，必要时可采用摒住呼吸配合听诊。
五. 课后思考题
1．心脏视诊、触诊、叩诊的内容有哪些？
2．心脏叩诊的正确手法与肺部叩诊有何区别？心界正常值为多少？
3．心脏听诊的内容、有哪些？如何听诊？。
