医院血液透析质控标准
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血液透析质控指标
血液透析质控指标
渔沟中心卫生院血液净化中心
质控监测复查指标及时间
达标要求：1.高血压控制：总数60％以上患者透析前血压达到（60岁以下）≤140/90mmHg，（60岁以上）≤150/90mmHg。
2.贫血控制：总数65％以上患者血红蛋白≥100g/L。
3.血钙控制：总数70％以上患者达2.1-2.5mmol/L。
4.血磷控制：总数45％以上患者达0.84-1.78mmol/L(透析前）。
5.PTH控制：总数60％以上患者达正常值2-9倍，40％患者达100-300pg/ml。
6.钙磷乘积控制：＜55mg2/dI2。
7.血清白蛋白控制：总数80％以上患者＞35g/L。
8.KT/V及URR控制：总数80％以上患者spKT/V＞1.2，且URR ＞65％。
9.透析间期体重增长控制：总数80％以上患者＜干体重的5％。
备注：PTH：甲状旁腺激素。
KT/V：尿素清除指数。
URR：尿素下降率。
血液透析质量控制规范(2024)
引言概述：血液透析作为一种替代治疗方法，常用于治疗慢性肾衰竭患者。
血液透析质量控制对患者的治疗效果和生存率有着重要影响。
因此，建立血液透析质量控制规范是保障患者安全和提高治疗效果的关键。
正文内容：1.透析设备的质量控制设备的定期维护：透析设备需要定期进行维护，包括清洁、消毒和更换损坏的零件。
患者透析通量的监测：透析通量是评估透析设备功能的重要指标，需要定期监测和记录。
2.透析液的质量控制透析液成分的监测：透析液中的成分需要符合规定的浓度范围，包括钠、钾、钙、氯等离子。
透析液的细菌和内毒素检测：透析液需要定期进行细菌和内毒素检测，以确保患者的安全。
3.透析过程的质量控制透析时间和频率的控制：透析时间和频率需要根据患者的情况进行合理安排，以达到最佳的治疗效果。
透析剂量的调整：透析剂量需要根据患者的身体负荷和透析效果进行调整，以达到适当的清除效果。
4.血液透析并发症的预防与处理导管相关感染的预防：对于使用导管的患者，需要注意导管的清洁和消毒，以预防导管相关感染的发生。
透析并发症的处理：如透析不适症、低血压等并发症的处理需要及时、准确的应对。
5.透析过程中团队协作的重要性医生、护士和技术人员的协作：在透析过程中，医生、护士和技术人员需要密切配合，确保透析过程的顺利进行。
患者及家属的参与：患者及其家属需要积极参与透析过程，理解并配合医护人员的工作和管理。
总结：血液透析质量控制是保障患者治疗效果和生存率的重要措施。
从透析设备、透析液、透析过程、并发症预防与处理以及团队协作等方面进行规范控制，能够提高治疗效果，减少并发症的发生。
需要医疗团队的共同努力和患者及家属的积极参与，才能够达到最佳的血液透析质量控制效果。
血液透析中心血液透析关键质控指标评分表格
分）
6.甲状旁腺激素控制率（10分）：PTH<600pg/ml比例：290%
（10分），85-89%（6分），80-84%（4分），75-79%（2分）
7.透析充分性达标率（SPKt/V2L2）（10分）：290%（10分），85-89%（8分），80-84%,（6分），75-79%,（4分），70-74%,（2分）
2.贫血达标率（15分）：Hb≥100g∕l）280%（15分）,75-79%（14分），70-75%（13分）,65-69%（11分），60-64%（9分），55-59%（7分），50-54%（5分），45-49%（3分），40-44%（1分），
3.血白蛋白达标率（20分）：240g∕l）250%（20分），45-49%（18分）,40-44%（16分）,35-39%（14分），30-34%（12分）,25-29%（8分）,20-24%（4分），15T9%（2分）
4.血钙达标率（2.1-2.5三ol∕l）（10分）：270%（10分），
65-69%（8分），60-64%（6分），55-59%（4分），50-54%（2分）
5.血磷达标率（1.13-1.78mmol∕l）（10分）：＞60%（10分），
55-59%（8分），50-54%（6分），45-49%（4分），40-44%（2
8.尿素氮下降率（URR265%）（5分）：290%（5分），85-89%（4分）,80-84%,（3分），75-79%,（2分），70-74%,（1分）
合计（得分）
备注：若现场核查发现有任何数据虚报情况则该项目不得分。
检查人员签字:
血液透析中心血液透析关键质控指标评分表格
医院名：
检查项目
评分标准
得分
6.甲状旁腺激素控制率（10分）：PTH<600pg/ml比例：290%
（10分），85-89%（6分），80-84%（4分），75-79%（2分）
7.透析充分性达标率（SPKt/V2L2）（10分）：290%（10分），85-89%（8分），80-84%,（6分），75-79%,（4分），70-74%,（2分）
2.贫血达标率（15分）：Hb≥100g∕l）280%（15分）,75-79%（14分），70-75%（13分）,65-69%（11分），60-64%（9分），55-59%（7分），50-54%（5分），45-49%（3分），40-44%（1分），
3.血白蛋白达标率（20分）：240g∕l）250%（20分），45-49%（18分）,40-44%（16分）,35-39%（14分），30-34%（12分）,25-29%（8分）,20-24%（4分），15T9%（2分）
4.血钙达标率（2.1-2.5三ol∕l）（10分）：270%（10分），
65-69%（8分），60-64%（6分），55-59%（4分），50-54%（2分）
5.血磷达标率（1.13-1.78mmol∕l）（10分）：＞60%（10分），
55-59%（8分），50-54%（6分），45-49%（4分），40-44%（2
8.尿素氮下降率（URR265%）（5分）：290%（5分），85-89%（4分）,80-84%,（3分），75-79%,（2分），70-74%,（1分）
合计（得分）
备注：若现场核查发现有任何数据虚报情况则该项目不得分。
检查人员签字:
血液透析中心血液透析关键质控指标评分表格
医院名：
检查项目
评分标准
得分
血液透析室护理质量控制考核标准
1
是口否□
结
果
（5分
）
55.对上述工作有自查、总结、讲评、改进与记录
2
检查结果
是口否□
56.仪器设备完疏100$
1
是口否□
57.物品与药品管理合格率100%
1
是□否□
58.透析液、透析用水合格率1（≡
1
是口否□
监测指标
血液透析室合格率295%
总分
（IOo分
）
应得总分：
实得总分：
得分百分比：
注：
6僦符合标准，请在“是口”打“J”：不符合标准，请在“否□”打“《'：不涉及该项目称为无效项目，在备注栏内用“NA”表示。
2
是口否□
34.透析机每周清洗空气滤网、透析液吸杆及快速接头一次
2
是口否□
35.开封的透析机消毒剂标明开启日期，使用时限不超过
30天
2
是口否□
36.每次上机后对透析机高频接触外表进行擦拭消毒
2
是口否□
37.每次透析结束，应对透析单元内所有的物品表面及地面进行擦拭消毒
2
是口否□
38.严格执行手卫生规范和要求
2
是口否□
39.各类医疗废物在确保包装安全，密封无泄露的情况下，由专职人员收集，双方签字。存放时间不能超过2天
2
是口否□
40.工作人员至少每半年进行一次感染筛查
1
是口否□
41.透析½疗区的工作人员实行基本防护42.患者更换鞋或带鞋套后再进入透析间
1
是口否□
2
是口否□
建筑布局
8.血透室建筑布局流程符合院感控制要求，分清洁区、半清洁区、污染区，有患者通道、工作人员通道和污物通道，按要求执行
是口否□
结
果
（5分
）
55.对上述工作有自查、总结、讲评、改进与记录
2
检查结果
是口否□
56.仪器设备完疏100$
1
是口否□
57.物品与药品管理合格率100%
1
是□否□
58.透析液、透析用水合格率1（≡
1
是口否□
监测指标
血液透析室合格率295%
总分
（IOo分
）
应得总分：
实得总分：
得分百分比：
注：
6僦符合标准，请在“是口”打“J”：不符合标准，请在“否□”打“《'：不涉及该项目称为无效项目，在备注栏内用“NA”表示。
2
是口否□
34.透析机每周清洗空气滤网、透析液吸杆及快速接头一次
2
是口否□
35.开封的透析机消毒剂标明开启日期，使用时限不超过
30天
2
是口否□
36.每次上机后对透析机高频接触外表进行擦拭消毒
2
是口否□
37.每次透析结束，应对透析单元内所有的物品表面及地面进行擦拭消毒
2
是口否□
38.严格执行手卫生规范和要求
2
是口否□
39.各类医疗废物在确保包装安全，密封无泄露的情况下，由专职人员收集，双方签字。存放时间不能超过2天
2
是口否□
40.工作人员至少每半年进行一次感染筛查
1
是口否□
41.透析½疗区的工作人员实行基本防护42.患者更换鞋或带鞋套后再进入透析间
1
是口否□
2
是口否□
建筑布局
8.血透室建筑布局流程符合院感控制要求，分清洁区、半清洁区、污染区，有患者通道、工作人员通道和污物通道，按要求执行
血液透析质量控制指标2021.1.
血管通路相关感染发生率（%）= 血管通路感染的患者数量/透析患者总数×100%
内瘘感染发生率 = 内瘘感染的患者人数/内瘘透析患者总人数×100%
人工血管感染率 = 人工血管感染的患者数量/人工血管患者总人数×100%
中心静脉置管感染发生率 = 置管感染的例次/置管人数的总天数׉
标准：
（1）自体内瘘的感染发生率﹤1% ；
评价标准：
100%
3、治疗室消毒合格率
科室全部治疗室
治疗室消毒合格率=消毒合格月份/12×100%
评价标准：
100%
合格标准：
空气平均菌落数≤4.0（5min）CFU/皿和物品表面平均菌落数≤10.0 CFU/cm2。
4、患者血管通路（包括自体内瘘/人工血管/深静脉置管）感染发生率（%）
所有长期维持性血透患者
包括透析前，透析中，透析后及透析间歇期的血压监测、透析间歇期水份增长、干体重及透析间歇期相关并发症等。
2、血清营养状况（白蛋白）控制合格率%
所有长期维持性血透患者
血清白蛋白控制合格率=血清白蛋白>35g/L的透析患者数量/同期透析患者总数量×100%
评价标准：
血清白蛋白>35g/L（新版>38g/L）
标准：
内瘘针滑脱率﹤0.01%。
3、内瘘渗血率（%）
血管通路是内瘘、人造血管的长期维持性血透患者
内瘘渗血率（%）= 渗血例数/透析患者总人数
标准：(文献资料)内瘘渗血率﹤4%
（1）轻度渗血为0.5-1.0ml（两根棉签全部被血浸红）；
（2）中度渗血为1.1-3.0ml（覆盖针口纱布全部浸红）；
（3）重度渗血为＞3.0ml（渗血污染铺巾或床单，面积＞5×5㎝2）
内瘘感染发生率 = 内瘘感染的患者人数/内瘘透析患者总人数×100%
人工血管感染率 = 人工血管感染的患者数量/人工血管患者总人数×100%
中心静脉置管感染发生率 = 置管感染的例次/置管人数的总天数׉
标准：
（1）自体内瘘的感染发生率﹤1% ；
评价标准：
100%
3、治疗室消毒合格率
科室全部治疗室
治疗室消毒合格率=消毒合格月份/12×100%
评价标准：
100%
合格标准：
空气平均菌落数≤4.0（5min）CFU/皿和物品表面平均菌落数≤10.0 CFU/cm2。
4、患者血管通路（包括自体内瘘/人工血管/深静脉置管）感染发生率（%）
所有长期维持性血透患者
包括透析前，透析中，透析后及透析间歇期的血压监测、透析间歇期水份增长、干体重及透析间歇期相关并发症等。
2、血清营养状况（白蛋白）控制合格率%
所有长期维持性血透患者
血清白蛋白控制合格率=血清白蛋白>35g/L的透析患者数量/同期透析患者总数量×100%
评价标准：
血清白蛋白>35g/L（新版>38g/L）
标准：
内瘘针滑脱率﹤0.01%。
3、内瘘渗血率（%）
血管通路是内瘘、人造血管的长期维持性血透患者
内瘘渗血率（%）= 渗血例数/透析患者总人数
标准：(文献资料)内瘘渗血率﹤4%
（1）轻度渗血为0.5-1.0ml（两根棉签全部被血浸红）；
（2）中度渗血为1.1-3.0ml（覆盖针口纱布全部浸红）；
（3）重度渗血为＞3.0ml（渗血污染铺巾或床单，面积＞5×5㎝2）
血液透析室医院感染管理质量控制指标
血液透析室医院感染管理质量控制指标
一、医院感染发生率≤8%。
二、医院感染漏报率≤10%。
三、医疗器械消毒灭菌合格率100%。
四、医院感染散发病例报告时间≤24h。
五、医院感染聚集或暴发(一周内同种同源3例)病例报告时间≤2h。
六、医疗废物处置合格率100%。
七、血液透析室空气中的细菌菌落总数≤4cfu/(5min·直径9cm平皿)；物体表面细菌菌落总数≤10cfu/cm2；卫生手消毒医务人员手≤10cfu/cm2；洗手正确率≥95%，手卫生依从率≥95%。
八、使用中灭菌用消毒液：无菌生长；使用中的皮肤粘膜消毒剂细菌菌落数总数≤10cfu/ml，其它消毒液染菌量：≤100cfu/ml。
九、透析用水中的细菌总数不超过100cfu/m1，干预水平应建立在系统微生物动力学知识之上，干预最大允许水平为50%；每季度检查透析用水中的内毒素1次，内毒素含量应不超过0.25EU/m1，建立干预水平，通常是最大允许水平50%。
十、其他各项监测指标均应达到国家相关规范要求，如有超标或不合格立即查找、分析原因，进行整改，直至监测合格。
血透质控检查标准
（2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透
析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置。
（3）透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作；
（4）水处理间的使用面积不低于水处理机占地面积的 1.5 倍；
（5）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．主管部门和科室检查制度落实情况，对存在问题与缺陷有改进的措施。 2．建立医院感染控制监测制度，设定感染控制指标，开展环境卫生学监测和感染 病例监测。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 医院感染管理与相关主管部门对问题与缺陷改进情况进行追踪评价，持续改进有成 效。
二甲以上综合医院 二级以上综合医院
【Ａ】符合“Ｂ”，并 主管部门对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效。
所有血液透析室 所有血液透析室
评价标准
血液透析治疗质控中心 质控检查评价标准
评价要点
适用医疗机构
1.专业设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部《血液透析室基本标准》、《血液净化标准操作规程 （2010 版）》、《血液透析室管理规范》的要求，满足医院功能任务要求。
1.1医、护、技岗 位设置满足医院功 【Ｃ】 能与任务要求。 1.至少有 2 名执业医师，其中至少有 1 名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任
【Ａ】符合“Ｂ”，并 登记资料完善，病历书写规范，改进措施落实。
2.2有紧急意外情
况与并发症的紧急 【Ｃ】
处理预案。
1．有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。
2．有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、
皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器
血液透析技术质量控制指标
血液透析技术质量控制指标一、单次透析充分性达标率定义：维持性血液透析患者单次透析KT/V> 1.2的比例计算公式:单次透析充分性达标率＝单次血透KT/V> 1.2的例数/维持性血液透析患者×100％意义：反映透析充分性，体现透析质量的指标。
二、内瘘或移植血管的比例定义：内瘘或移植血管作为永久通路的比例。
计算公式:内瘘或移植血管的比例比例=内瘘或移植血管的患者例数/同期维持性血液透析患者总例数×100％意义：反映透析中心血管通路种类的构成，体现透析质量的指标。
三、血清白蛋白达标率定义：维持性血液透析患者血清白蛋白大于35g/L的比例。
计算公式:血清白蛋白达标率＝血清白蛋白大于35g/L患者例数/同期维持性血透总例数×100％意义：反映透析患者营养状况和体现透析质量的指标。
定义：维持性血液透析患者血红蛋白大于等于100g/L的比例。
计算公式:血红蛋白达标率＝血红蛋白大于等于100g/L的患者例数/同期维持性血液透析患者总例数×100％意义：反映透析患者贫血控制和体现透析质量的指标。
五、血清钙达标率定义：维持性血液透析患者血清钙在2.1-2.5mmol/L的比例。
计算公式:血清钙达标率＝血清钙在2.1-2.5mmol/L的患者例数/同期维持性血液透析患者总例数×100％意义：反映透析患者血清钙的达标情况和体现透析质量的指标。
六、血清磷达标率定义：维持性血液透析患者血清磷在1.13-1.78mmol/L的比例。
计算公式:血清磷达标率＝血清磷在1.13-1.78mmol/L的患者例数/同期维持性血液透析患者总例数×100％意义：反映透析患者血清磷的达标情况和体现透析质量的指标。
定义：维持性血液透析患者血清PTH在100-600 pg/ml 的比例。
计算公式:血清PTH达标率＝血清PTH在在100-600 pg/ml的患者例数/同期维持性血液透析患者总例数×100％意义：反映透析患者血清PTH的达标情况和体现透析质量的指标。
血液透析室护理质量考核标准(医疗质量管理考核标准)
实地查看。一项不符合扣 1 分
2 4、紫外线消毒及时登记，时间充足，有记录，灯管保持清洁。
实地查看，及查看登记本。一项不符合扣 1 分
5、医用垃圾与生活垃圾分开放置，透析后用物进行个体袋装化管理，集中处理后由 实地查看，及查看登记本。
4
专人运送至医用垃圾存放处，登记齐全。
一项不符合扣 1 分
2 各项检测符合标准，资料保存完整。
6、内瘘患者穿刺位置选择适当，固定牢固。拔针后按压位置正确，无渗血、漏血，
4
实地查看。一项不符合扣 1 分
正确使用固定带固定。
7、单针双腔留置导管患者要求体位适当，导管暴露充分，遵守无菌原则，导管无滑
4 脱，管道连接紧密，固定牢固。封管前冲管到位，抗凝剂配置及使用量正确，置管局 实地查看。一项不到位扣 1 分 部清洁并妥善固定，敷料上有置管时间。
护理 工作 质量 40 分
3、药品管理符合要求。各种急救仪器保持应急状态。所有急救药品、物品做到定量、 实地查看，及检查记录本。 8 定位放置、定人管理、定期清点、检查维修，完好率 100%，标签清楚，标识醒目， 一项不符合要求扣 2 分
无过期、变质，按批次使用，用后及时补充，每月检查有登记。
1、护士长有年计划、月安排、周重点、年终总结。护士长手册记录及时、准确，目 查看护士长资料。
检查资料。一项不符合扣 1 分
实地查看。流程一项不符合规范扣 2 分
4、透析过程中患者体位舒适，保持床单元整洁，密切观察病情、血流量的变化和机 实地查看，及查看透析记录单。
4 器运转情况，定时测量血压，观察穿刺局部的情况，穿刺点无渗血，透析记录单记录
符合要求。
一项不符合要求扣 1 分
4 5、严格执行无菌原则，消毒范围符合要求。
血透护理质控标准
血透护理质控标准血透护理质控标准血透室护理质控标准一、血透室护理人员资格：（1）血液净化室应当配备具有中级以上职称的护士长，护士必须具有《护士执业证书》。
护士配备应根据透析机和患者的数量及透析布局等合理安排，每个护士最多同时负责56台透析机的操作和观察。
(2)护士应严格执行操作规程，执行透析医嘱，熟练掌握血液透析机及各种血液透析通路的护理、操作；透析中定期巡视患者，观察机器运转情况，做好透析记录。
二、护理人员卫生学要求；（1）从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部《医院感染管理规范（试行）》、《消毒管理办法》和《消毒技术规范》等有关规范的要求。
（2）工作人员操作时都要戴好手套、口罩；有条件的单位，工作人员应使用个人防护装置，如围裙、口罩和眼罩。
（3）工作人员有可能接触血液时须戴手套、勤洗手，尤其是在病人上、下机时工作人员须换手套。
（4）血透室工作人员应做到相对固定，工作人员上岗前及以后每六个月进行一次定期体检（乙型肝炎与丙型肝炎感染指标）。
对HBV阴性的人员应接种乙型肝炎疫苗进行免疫保护。
（5）处于肝炎或其他血源性传染病传染期的工作人员，应避免直接从事血透室医疗护理工作；怀孕、哺乳期工作人员应暂时调离血透室工作。
三、消毒隔离制度（1）血透室清洁区应保持空气清新、物品整洁。
（2）每日进行有效的空气消毒。
（3）每月进行空气、物体表面和医务人员手的细菌培养。
（4）按设备要求定期对水处理机和供水管路进行消毒和冲洗，消毒冲洗方法参考设备使用说明书。
（5）透析机每次使用后应根据说明书进行消毒。
（6）医务人员进入清洁区应穿工作服，戴口罩、帽子，换工作鞋。
护士在进行透析操作时应戴洁净手套，并注意每位患者更换一次。
（7）对明确有传染性的乙型和丙型肝炎以及其它传染病病人应当隔离透析。
(8)乙肝、丙肝患者必须分区，乙肝、丙肝及不明新透患者是否专用机器。
四、病历管理制度（1）血液透析室必须建立血液透析病人登记及病历管理制度（2）血液透析病历应包括首次透析病历、每次透析记录、化验结果及记录、平时用药记录等部分（3）首次透析病历应全面了解病人的病史和现状，做出诊断并制定透析治疗计划（4）每次透析记录可采用规范性表格。
医院血液透析质控标准
⑶对于血液透析患者存在不能解释肝脏转氨酶异常升高时，应进行HBV-DNA、HVB-RNA定量检查。
⑷如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性，应立即对密切接触者进行乙肝、丙肝标志物检测。
⑸对于暴露于乙肝或丙肝怀疑可能感染的患者，如病毒检测阴性，在1-3月后重复检测病毒标志物。
⑹输注血液生物制品者1-3个月后应再次检测感染病毒标志物。
5、严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：
⑴进入患者组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；
⑵接触患者皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；
⑶各种用于注射、穿刺、
采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。
6、设有隔离透析治疗间或者独立的隔离透析治疗区，配备专门治疗用品和相对固定的工作人员。
六、各
项监测
（20分）
1、物体表面、空气、医务人员手监测：每月对透析室空气、物品、机器表面及部分医务人员手进行病原微生物的培养监测，超标时分析原因进行整改后复检合格。
2、透析液和透析用水质量监测：
⑴透析用水电导度﹤10us/cm；
⑵纯水的PH值应维持在5-7的正常范围；
⑶透析液、透析用水细菌学检测，最初应每周检测一次，连续2次检测结果符合要求后，应每月检测一次，细菌菌落数﹤200cfu/ml；透析液采样部位为透析液进入透析器前，透析用水采样部位为反渗水管路末端。
10
1、科室规章制度、岗位职责、应急预案、诊疗技术规范和操作规程不全每项扣1分；落实不到位，每项扣1分。
2、患者知情同意制度落实不到位扣2分。
3、信息未网络上报扣4分，上报不及时扣1分，不准确扣2分。
4、透析病历不全面、不完整每项扣1分。
查看资料
⑷如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性，应立即对密切接触者进行乙肝、丙肝标志物检测。
⑸对于暴露于乙肝或丙肝怀疑可能感染的患者，如病毒检测阴性，在1-3月后重复检测病毒标志物。
⑹输注血液生物制品者1-3个月后应再次检测感染病毒标志物。
5、严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：
⑴进入患者组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；
⑵接触患者皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；
⑶各种用于注射、穿刺、
采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。
6、设有隔离透析治疗间或者独立的隔离透析治疗区，配备专门治疗用品和相对固定的工作人员。
六、各
项监测
（20分）
1、物体表面、空气、医务人员手监测：每月对透析室空气、物品、机器表面及部分医务人员手进行病原微生物的培养监测，超标时分析原因进行整改后复检合格。
2、透析液和透析用水质量监测：
⑴透析用水电导度﹤10us/cm；
⑵纯水的PH值应维持在5-7的正常范围；
⑶透析液、透析用水细菌学检测，最初应每周检测一次，连续2次检测结果符合要求后，应每月检测一次，细菌菌落数﹤200cfu/ml；透析液采样部位为透析液进入透析器前，透析用水采样部位为反渗水管路末端。
10
1、科室规章制度、岗位职责、应急预案、诊疗技术规范和操作规程不全每项扣1分；落实不到位，每项扣1分。
2、患者知情同意制度落实不到位扣2分。
3、信息未网络上报扣4分，上报不及时扣1分，不准确扣2分。
4、透析病历不全面、不完整每项扣1分。
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血透室院感质控评价标准
血透室院感质控评价标准一、引言血透室是为患有肾脏疾病的患者提供血液透析治疗的专门场所。
由于血液透析患者的免疫力较弱，血透室的院感质量控制至关重要。
本文将详细介绍血透室院感质控评价标准，以确保血透室的安全和卫生。
二、血透室院感质控评价标准内容1. 空气质量血透室的空气质量是院感质量控制的重要指标之一。
应定期检测血透室内空气中的细菌和真菌等微生物的浓度，并确保其在合理范围内。
空气质量监测结果应记录并及时采取相应的控制措施。
2. 洁净度血透室的洁净度是院感质量控制的关键因素之一。
应定期对血透室进行彻底清洁，并确保各个区域的洁净度符合相关标准。
特殊是对于血透机、透析椅、床单、被褥等器械和物品，应进行定期的清洁和消毒。
3. 消毒措施血透室的消毒措施是院感质量控制的重要环节之一。
应建立完善的消毒制度和操作规范，确保血透室内各个区域的消毒工作得到有效执行。
对于血透机、透析椅、透析器等器械，应按照像关要求进行消毒，并记录消毒操作的时间和人员。
4. 废物处理血透室的废物处理是院感质量控制的重要环节之一。
应建立规范的废物分类和处理制度，确保废物的正确处理和处置。
对于感染性废物，应按照像关要求进行专门处理，确保不对环境和人员造成污染和伤害。
5. 人员培训血透室的人员培训是院感质量控制的关键环节之一。
应对血透室的医护人员进行规范的培训，包括院感知识、操作规范、消毒要求等方面的培训。
培训内容应定期更新，并记录培训的时间、内容和参预人员。
6. 感染监测血透室的感染监测是院感质量控制的重要手段之一。
应建立完善的感染监测系统，对血透室内的感染情况进行定期监测和分析。
监测内容包括院内感染发生率、感染病原体种类、感染部位等。
监测结果应及时报告，并采取相应的控制措施。
7. 环境卫生血透室的环境卫生是院感质量控制的基础要求之一。
应定期对血透室进行环境卫生检查，包括地面、墙壁、天花板、门窗等方面的检查。
对于发现的问题，应及时整改，并记录整改的时间和内容。
义乌市血液透析质控考核标准
1、每次血液透析治疗结束机器未消毒扣0.5分。
2、透析结束未更换透析床或透析椅必要物品扣0.5分。
良好的设备维护（1分）
水处理机和透析机等设备未定期维护保养，检修记录不完备扣1分
六、患者管理（4分）
专用透析病历（1分）
每位患者无专用透析病历扣1分
病程记录完整（1分）
1、首次病程记录不完整扣0.5分。
义乌市血液透析质控考核标准
医院： 检查人员： 检查日期： 总分：100ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ，实得分：
检查项目
检查内容
检查与评分方法
扣分及理由
得分
一、结构布局
（13分）
清洁区和污染区分开（2分）
清洁区与污染区未分开扣2分
清洁区设置完整，合理（5分）
1、无独立的治疗室扣1分。
2、无符合面积要求的水处理间扣1分。
3、无配液室/透析液储存室扣1分。
透析记录不完整扣0.5分，没有签名或执行者签名不及时扣0.5分
五、消毒和设备维护（6分）
严格规范治疗室消毒（1分）
每天无空气消毒，每月无空气细菌培养扣0.5分，每月无物品表面细菌培养扣0.5分
规范的反渗水管路末端取样培养（2分）
1、每月细菌培养未使用TGEA法或培养结果不达标扣0.5分。
2、每3个月未行内毒素定量检测或结果不达标扣0.5分。
（35分）
前一年度数据登记完整（5分）
前一年度数据未登记扣5分，填报75%-95%扣1分，50%-75%扣2分，30%-50%得扣3分，<30%扣4分
基本信息填报完整（3分）
基本信息填写>95%不扣分，75%-95%扣1分，50%-75%扣1.5分，30%-50%扣2分，<30%扣3分
2、透析结束未更换透析床或透析椅必要物品扣0.5分。
良好的设备维护（1分）
水处理机和透析机等设备未定期维护保养，检修记录不完备扣1分
六、患者管理（4分）
专用透析病历（1分）
每位患者无专用透析病历扣1分
病程记录完整（1分）
1、首次病程记录不完整扣0.5分。
义乌市血液透析质控考核标准
医院： 检查人员： 检查日期： 总分：100ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ，实得分：
检查项目
检查内容
检查与评分方法
扣分及理由
得分
一、结构布局
（13分）
清洁区和污染区分开（2分）
清洁区与污染区未分开扣2分
清洁区设置完整，合理（5分）
1、无独立的治疗室扣1分。
2、无符合面积要求的水处理间扣1分。
3、无配液室/透析液储存室扣1分。
透析记录不完整扣0.5分，没有签名或执行者签名不及时扣0.5分
五、消毒和设备维护（6分）
严格规范治疗室消毒（1分）
每天无空气消毒，每月无空气细菌培养扣0.5分，每月无物品表面细菌培养扣0.5分
规范的反渗水管路末端取样培养（2分）
1、每月细菌培养未使用TGEA法或培养结果不达标扣0.5分。
2、每3个月未行内毒素定量检测或结果不达标扣0.5分。
（35分）
前一年度数据登记完整（5分）
前一年度数据未登记扣5分，填报75%-95%扣1分，50%-75%扣2分，30%-50%得扣3分，<30%扣4分
基本信息填报完整（3分）
基本信息填写>95%不扣分，75%-95%扣1分，50%-75%扣1.5分，30%-50%扣2分，<30%扣3分
血透室院感质控评价标准
血透室院感质控评价标准一、引言血透室是为患者提供血液透析治疗的重要场所，院感质控评价标准的制定对于保障患者的安全和提高医疗质量具有重要意义。
本文将针对血透室的院感质控评价标准进行详细阐述。
二、血透室环境标准1. 温度和湿度控制：血透室的温度应保持在20-26摄氏度之间，湿度控制在40-60%之间，以确保患者在舒适的环境下接受治疗。
2. 通风要求：血透室应具备良好的通风系统，确保空气流通，减少交叉感染的风险。
3. 空气质量控制：血透室内空气中的微生物和粉尘应控制在合理范围内，防止院内感染的发生。
三、血透设备标准1. 设备维护：血透设备应定期进行维护和保养，确保其正常运行和安全使用。
2. 消毒措施：血透设备的消毒应符合相关规范要求，确保设备表面的无菌状态，减少交叉感染的风险。
3. 设备操作培训：血透室人员应接受专业培训，熟悉设备的操作流程和安全注意事项，确保患者的安全。
四、血透室消毒标准1. 定期消毒：血透室应按照规定的时间间隔进行定期消毒，以保持室内的清洁和卫生。
2. 消毒剂选择：选择适当的消毒剂进行血透室的消毒，确保对细菌、病毒和真菌等病原体具有有效杀灭作用。
3. 消毒程序：制定详细的消毒程序，包括消毒剂的浓度和接触时间等要求，确保消毒操作的标准化和规范化。
五、血透室人员标准1. 培训要求：血透室人员应接受相关岗位培训，了解院感控制的基本知识和操作技能，提高对感染控制的认识。
2. 手卫生要求：血透室人员应严格遵守手卫生的要求，包括正确洗手、使用洗手液和消毒剂等，以减少交叉感染的风险。
3. 个人防护装备：血透室人员应佩戴适当的个人防护装备，如手套、口罩和防护眼镜等，确保自身和患者的安全。
六、血透室感染监测标准1. 感染监测指标：制定血透室感染监测的指标和方法，包括感染发生率、感染部位、病原菌种类等，以及相关的统计分析方法。
2. 监测频率：设定血透室感染监测的频率，如每月、每季度或者每年进行一次监测，以及必要时的特殊监测。
血液透析滤过操作流程及质控标准
血液透析滤过操作流程及质控标准下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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血液透析相关医疗指标监测管理
后6个月每3个月1次 • 4.新发患者的密切接触者即时检测 • 每3个月1次 • 每3个月1次
• 每6个月1次 • 每6个月1次 • 每6个月1次 • 每6个月1次 • 每6个月理过程指标 1.尿素清除指数（Kt/V）和尿素下降率（URR）定时记录完成率 每6个月 完成Kt/V和URR记录的维持性血液透析患者比例。 2.β2微球蛋白定时监测完成率 每6个月完成β2微球蛋白检验的维持性血 液透析患者比例。 二、血液透析质量管理结果指标 1.Kt/V和URR控制率：单位时间内，单室Kt/V（spKt/V）大于1.2且URR大 于65%患者的维持性血液透析患者比例。 2.透析间期体重增长控制率：透析间期体重增长小于5%患者的维持行血 液透析患者比例。 3.动静脉内瘘长期生存率 同一动静脉内瘘持续使用时间大于2年患者的 维持性血液透析患者比例。
每6个月完成乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒及艾滋病标志物检验的维持 性血液透析患者比例。
传染病学监测指标
1.首次开始血液透析的患者、由其他血液透析室转入或近期接受血液制 品治疗的患者，即使血源性传感疾病标志物检测阴性，也建议1-6个月期 间内重复检测传染病标志物。 2.长期透析患者每6个月检查1次乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺 旋体及艾滋病病毒标志物，保留原始记录并登记。 3.存在不能解释的肝脏转氨酶异常升高的血液透析患者，应进行HBVDNA和HCV-DNA定量检测。 4.血液透析室出现乙型肝炎病毒标志物（HbsAg或HBV-DNA）或丙型肝炎 病毒标志物（HCV抗体或HBV-RNA）阳转的患者，应立即对密切接触者 （使用同一台血液透析机或相邻透析单元的患者）进行乙型肝炎病毒或 丙型肝炎病毒标志物（抗原和/或抗体）检测，包括HBV-DNA和NCV-DNA 检测；检测阴性的患者应1-6个月后重复检测。 5.建议乙型肝炎病毒感染（HBsAb阴性）患者接种乙型肝炎病毒疫苗。 6.建议丙型肝炎患者进行药物治疗。
• 每6个月1次 • 每6个月1次 • 每6个月1次 • 每6个月1次 • 每6个月理过程指标 1.尿素清除指数（Kt/V）和尿素下降率（URR）定时记录完成率 每6个月 完成Kt/V和URR记录的维持性血液透析患者比例。 2.β2微球蛋白定时监测完成率 每6个月完成β2微球蛋白检验的维持性血 液透析患者比例。 二、血液透析质量管理结果指标 1.Kt/V和URR控制率：单位时间内，单室Kt/V（spKt/V）大于1.2且URR大 于65%患者的维持性血液透析患者比例。 2.透析间期体重增长控制率：透析间期体重增长小于5%患者的维持行血 液透析患者比例。 3.动静脉内瘘长期生存率 同一动静脉内瘘持续使用时间大于2年患者的 维持性血液透析患者比例。
每6个月完成乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒及艾滋病标志物检验的维持 性血液透析患者比例。
传染病学监测指标
1.首次开始血液透析的患者、由其他血液透析室转入或近期接受血液制 品治疗的患者，即使血源性传感疾病标志物检测阴性，也建议1-6个月期 间内重复检测传染病标志物。 2.长期透析患者每6个月检查1次乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺 旋体及艾滋病病毒标志物，保留原始记录并登记。 3.存在不能解释的肝脏转氨酶异常升高的血液透析患者，应进行HBVDNA和HCV-DNA定量检测。 4.血液透析室出现乙型肝炎病毒标志物（HbsAg或HBV-DNA）或丙型肝炎 病毒标志物（HCV抗体或HBV-RNA）阳转的患者，应立即对密切接触者 （使用同一台血液透析机或相邻透析单元的患者）进行乙型肝炎病毒或 丙型肝炎病毒标志物（抗原和/或抗体）检测，包括HBV-DNA和NCV-DNA 检测；检测阴性的患者应1-6个月后重复检测。 5.建议乙型肝炎病毒感染（HBsAb阴性）患者接种乙型肝炎病毒疫苗。 6.建议丙型肝炎患者进行药物治疗。
血液透析室临床护理质量考核标准
5
一项不符 合要求扣2分
现场查看
2、严格执行交接流程，责护对于进行特殊 处置或者发生病情变化的患者严格填写患 者交接班本；转运患者时携带并填写转运交 接班记录本，转运交接记录填写准确、及时 完整
2
查看记录
3、转运病人管理规范，转运前充分评估病 情及可能存在的风险，转运工具合适、安全，急救药械备用完好，危重患者转运时医护同 行，确保转运安全
5
一项不符 合要求扣2分
现场查看
2、随时观察病情；随时观察血流量的变化 和机器运转情况；定时测量血压；观察穿刺 局部的情况；患者穿刺点无渗血
5
导 管 护 理（15分）
1、护士熟悉管道专项护理制度，内瘘风险 评估，管道风险评估流程，管道脱出处理流 程
2
一项不符 合要求扣1分
询问护士
2、留置管道标识醒目，标识贴在敷料处，注明置管名称及换药时间。内瘘与留置管道 固定妥善、安全、通畅，无扭曲折叠，内瘘 拔针后无出血、无血肿、绑带松紧适宜
5
一项不符 合要求扣2分
现场查看
3、认真落实专科护理常规，管道维护或穿 刺内瘘时，遵守操作规程和无菌原则，预防 血源性感染
4
4、正确的评估内瘘情况及管道风险，转运 患者前评估管道、固定稳妥，转运中注意观 察管道是否通畅、严防管道脱落；转运到病 房时做好管道的交接
2
一项不符 合要求扣1-2分
询问护士
5、做好健康教育：告知患者及陪护人员留 置管道的作用，管道脱出后的紧急处置，休 息、活动、饮食、功能锻炼的注意事项，意 外情况发生时的紧急应对方法
3、定时巡视患者，严密观察生命体征及病 情变化，及时处理并发症，合理安排陪护
5
现场查看 询问患者
4、指导患者正确用药并告知用药反应，患 者服用特殊药物，强化防跌倒知识教育，患 者及家属知晓跌倒预防的危害，知晓防跌倒 相关知识
一项不符 合要求扣2分
现场查看
2、严格执行交接流程，责护对于进行特殊 处置或者发生病情变化的患者严格填写患 者交接班本；转运患者时携带并填写转运交 接班记录本，转运交接记录填写准确、及时 完整
2
查看记录
3、转运病人管理规范，转运前充分评估病 情及可能存在的风险，转运工具合适、安全，急救药械备用完好，危重患者转运时医护同 行，确保转运安全
5
一项不符 合要求扣2分
现场查看
2、随时观察病情；随时观察血流量的变化 和机器运转情况；定时测量血压；观察穿刺 局部的情况；患者穿刺点无渗血
5
导 管 护 理（15分）
1、护士熟悉管道专项护理制度，内瘘风险 评估，管道风险评估流程，管道脱出处理流 程
2
一项不符 合要求扣1分
询问护士
2、留置管道标识醒目，标识贴在敷料处，注明置管名称及换药时间。内瘘与留置管道 固定妥善、安全、通畅，无扭曲折叠，内瘘 拔针后无出血、无血肿、绑带松紧适宜
5
一项不符 合要求扣2分
现场查看
3、认真落实专科护理常规，管道维护或穿 刺内瘘时，遵守操作规程和无菌原则，预防 血源性感染
4
4、正确的评估内瘘情况及管道风险，转运 患者前评估管道、固定稳妥，转运中注意观 察管道是否通畅、严防管道脱落；转运到病 房时做好管道的交接
2
一项不符 合要求扣1-2分
询问护士
5、做好健康教育：告知患者及陪护人员留 置管道的作用，管道脱出后的紧急处置，休 息、活动、饮食、功能锻炼的注意事项，意 外情况发生时的紧急应对方法
3、定时巡视患者，严密观察生命体征及病 情变化，及时处理并发症，合理安排陪护
5
现场查看 询问患者
4、指导患者正确用药并告知用药反应，患 者服用特殊药物，强化防跌倒知识教育，患 者及家属知晓跌倒预防的危害，知晓防跌倒 相关知识
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10
1、科室规章制度、岗位职责、应急预案、诊疗技术规范和操作规程不全每项扣1分；落实不到位，每项扣1分。
2、患者知情同意制度落实不到位扣2分。
3、信息未网络上报扣4分，上报不及时扣1分，不准确扣2分。
4、透析病历不全面、不完整每项扣1分。
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现场考核
五、感
染控制
管理要
求
（10分）
1、血液透析室人员严格贯彻执行卫生部《医院管理办法》、《消毒管理办法》和《消毒技术规范》等有关要求。
2、建立健全并落实以下规章制度：
⑴医院感控和消毒隔离制度；
⑵透析液和透析用水质量监测制度
⑶医院感染监测和报告制度；
⑷设备设施及一次性物品的管理制度；
⑸患者登记和医疗文书管理制度；
⑹医务人员职业安全和知识培训管理制度；
⑺患者知情同意制度；
⑻医疗废物管理制度等。
3、血液透析病例网信息上报及时准确；
4、透析病历管理规范，资料齐全完整。
5、严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：
⑴进入患者组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；
⑵接触患者皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；
⑶各种用于注射、穿刺、
采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。
6、设有隔离透析治疗间或者独立的隔离透析治疗区，配备专门治疗用品和相对固定的工作人员。
2、无相对固定医师扣2分；
3、护士配备不足扣2分；
4、医师、护士和技师未进修或培训扣2分，进修不满3个月扣1分。
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现场提问
三、设
施设备
（10分）
1、每个血液透析单元由一台血液透析机和一张床（椅）组成，使用面积不少于3.2平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要；
2、透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作；
7、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析区进行专机血液透析，治疗间或者治疗区血液透析机相互不能混用。
8、透析管路预冲后4小时内使用，否则要重新冲洗。
9、消毒物品应标明消毒有效期限，超出有效期限的应当根据物品特性重新消毒或作为废品处理。
10、严格执行一次性使用物品（包括穿刺针、透析管路、透析器等）的规章制度。
3、水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍，通风良好，并设地漏；
4、透析治疗室具备空气消毒装置，并设地漏；布局合理，分区明确，无菌物品管理规范，无过期物品
5、血液透析治疗区域内设手卫生设备：水池、非接触式水龙头、洗手液或肥皂、速干手消毒剂、干手物品或设备。
6、基本设备：三级医院至少配备10台血液透析机，其他医疗机构至少配备5台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品。
医院血液透析质控标准
内容
项目
基 本 标 准
标准分
评 价 要 点
评价方法
一、建
筑分布
（10分）
1、布局合理，分区明确，标识清楚；
2、分辅助区域和工作区域。工作区域包括透析治疗室、治疗室、水处理间、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区；辅助区域包括工作人员更衣室、办公室等。
3、工作人员和病人通道分行。
4、有传染病人专用透析区和透析单位。
六、各
项监测
（20分）
1、物体表面、空气、医务人员手监测：每月对透析室空气、物品、机器表面及部分医务人员手进行病原微生物的培养监测，超标时分析原因进行整改后复检合格。
2、透析液和透析用水质量监测：
⑴透析用水电导度﹤10us/cm；
⑵纯水的PH值应维持在5-7的正常范围；
⑶透析液、透析用水细菌学检测，最初应每周检测一次，连续2次检测结果符合要求后，应每月检测一次，细菌菌落数﹤200cfu/ml；透析液采样部位为透析液进入透析器前，透析用水采样部位为反渗水管路末端。
11、透析废水应排入医疗污水系统。
12、医疗废物处置符合《医疗废物管理条例》等要求；
13、严格落实手卫生规范。
14、工作人员定期体检，；操作时严格消毒隔离，加强个人防护，必要时注射疫苗。
15、对透析中出现发热反应的病人，及时正确处理，查找感染源，采取控制措施。
20
一项不符合要求扣1分。
现场查看
查看资料
2、清洁区保持空气清新，每日进行有效的空气消毒，并有记录，空气培养细菌数﹤500cfu/㎡。
3、患者使用的床单、被套、枕套等物品一人一用一更换。
4、每次透析结束后，对透析单元内透析机等设备设施表面进行擦拭消毒，对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁；地面有血液、体液及分泌物污染时，使用消毒液擦拭；透析单元内物品表面细菌数﹤10cfu/㎡；明显被污染的表面应使用含有至少500mg/L的含氯消毒剂消毒。
10
1、布局不合理、分区不明确、工作区不符合要求每项扣2分。
2、工作人员和病人共用通道扣2分。
3、无传染病人专用透析单位扣2分。
现场查看
二、人
员要求
（10分）
1、医师配备：至少固定有2名执业医师；二级医院负责人由中级以上专业技术职务资格的执业医师担任，并具备透析专业知识和血液透析工作经验。
2、护士配备：每台血液透析机至少配备0.4名护士，二级医院护士长或护理组长由具备一定透析护理工作经验的初级（师）以上专业职务任职资格的注册护士担；每名护士每班负责治疗和护理的患者相对集中，数量不超过5名。
6、三级医院血液透机少于10台、其他医疗机构少于5台扣4分；其他设备、防护用品缺一项扣0.5分；
7、急救设备缺一项扣1分
8、未配备上网电脑扣1分。
现场查看
四、质
量管理
（10分）
1、建立质量管理体系，明确工作人员岗位职责，制定技术规范、操作规程及应急预案，并遵照执行；定期开展医疗质量控制工作，持续改进医疗质量。
7、急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。
8、信息化设备：至少具备一台能够上网的电脑。
10
1、透析单元面积、设施、间距不符合要求每项扣0.5分；
2、透析治疗区未设护士站扣0.5分；
3、水处理间面积、设施不符合要求每项扣0.5分；
4、治疗室分区不清、设施设备不符合要求、物品过期每项扣0.5分；
5、手卫生设施不符合要求每项扣0.5分；
3、工程技术人员配备：20台以下透析机的中心，可由所在单位工程技术人员兼任；技师需具备有中专以上学历，具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术。
4、医师、护士和技师应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。
10
1、核对在岗人员及执业资格证书，核对相关证明，不具备每人次扣2分；
1、科室规章制度、岗位职责、应急预案、诊疗技术规范和操作规程不全每项扣1分；落实不到位，每项扣1分。
2、患者知情同意制度落实不到位扣2分。
3、信息未网络上报扣4分，上报不及时扣1分，不准确扣2分。
4、透析病历不全面、不完整每项扣1分。
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现场考核
五、感
染控制
管理要
求
（10分）
1、血液透析室人员严格贯彻执行卫生部《医院管理办法》、《消毒管理办法》和《消毒技术规范》等有关要求。
2、建立健全并落实以下规章制度：
⑴医院感控和消毒隔离制度；
⑵透析液和透析用水质量监测制度
⑶医院感染监测和报告制度；
⑷设备设施及一次性物品的管理制度；
⑸患者登记和医疗文书管理制度；
⑹医务人员职业安全和知识培训管理制度；
⑺患者知情同意制度；
⑻医疗废物管理制度等。
3、血液透析病例网信息上报及时准确；
4、透析病历管理规范，资料齐全完整。
5、严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：
⑴进入患者组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；
⑵接触患者皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；
⑶各种用于注射、穿刺、
采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。
6、设有隔离透析治疗间或者独立的隔离透析治疗区，配备专门治疗用品和相对固定的工作人员。
2、无相对固定医师扣2分；
3、护士配备不足扣2分；
4、医师、护士和技师未进修或培训扣2分，进修不满3个月扣1分。
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三、设
施设备
（10分）
1、每个血液透析单元由一台血液透析机和一张床（椅）组成，使用面积不少于3.2平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要；
2、透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作；
7、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析区进行专机血液透析，治疗间或者治疗区血液透析机相互不能混用。
8、透析管路预冲后4小时内使用，否则要重新冲洗。
9、消毒物品应标明消毒有效期限，超出有效期限的应当根据物品特性重新消毒或作为废品处理。
10、严格执行一次性使用物品（包括穿刺针、透析管路、透析器等）的规章制度。
3、水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍，通风良好，并设地漏；
4、透析治疗室具备空气消毒装置，并设地漏；布局合理，分区明确，无菌物品管理规范，无过期物品
5、血液透析治疗区域内设手卫生设备：水池、非接触式水龙头、洗手液或肥皂、速干手消毒剂、干手物品或设备。
6、基本设备：三级医院至少配备10台血液透析机，其他医疗机构至少配备5台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品。
医院血液透析质控标准
内容
项目
基 本 标 准
标准分
评 价 要 点
评价方法
一、建
筑分布
（10分）
1、布局合理，分区明确，标识清楚；
2、分辅助区域和工作区域。工作区域包括透析治疗室、治疗室、水处理间、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区；辅助区域包括工作人员更衣室、办公室等。
3、工作人员和病人通道分行。
4、有传染病人专用透析区和透析单位。
六、各
项监测
（20分）
1、物体表面、空气、医务人员手监测：每月对透析室空气、物品、机器表面及部分医务人员手进行病原微生物的培养监测，超标时分析原因进行整改后复检合格。
2、透析液和透析用水质量监测：
⑴透析用水电导度﹤10us/cm；
⑵纯水的PH值应维持在5-7的正常范围；
⑶透析液、透析用水细菌学检测，最初应每周检测一次，连续2次检测结果符合要求后，应每月检测一次，细菌菌落数﹤200cfu/ml；透析液采样部位为透析液进入透析器前，透析用水采样部位为反渗水管路末端。
11、透析废水应排入医疗污水系统。
12、医疗废物处置符合《医疗废物管理条例》等要求；
13、严格落实手卫生规范。
14、工作人员定期体检，；操作时严格消毒隔离，加强个人防护，必要时注射疫苗。
15、对透析中出现发热反应的病人，及时正确处理，查找感染源，采取控制措施。
20
一项不符合要求扣1分。
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2、清洁区保持空气清新，每日进行有效的空气消毒，并有记录，空气培养细菌数﹤500cfu/㎡。
3、患者使用的床单、被套、枕套等物品一人一用一更换。
4、每次透析结束后，对透析单元内透析机等设备设施表面进行擦拭消毒，对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁；地面有血液、体液及分泌物污染时，使用消毒液擦拭；透析单元内物品表面细菌数﹤10cfu/㎡；明显被污染的表面应使用含有至少500mg/L的含氯消毒剂消毒。
10
1、布局不合理、分区不明确、工作区不符合要求每项扣2分。
2、工作人员和病人共用通道扣2分。
3、无传染病人专用透析单位扣2分。
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二、人
员要求
（10分）
1、医师配备：至少固定有2名执业医师；二级医院负责人由中级以上专业技术职务资格的执业医师担任，并具备透析专业知识和血液透析工作经验。
2、护士配备：每台血液透析机至少配备0.4名护士，二级医院护士长或护理组长由具备一定透析护理工作经验的初级（师）以上专业职务任职资格的注册护士担；每名护士每班负责治疗和护理的患者相对集中，数量不超过5名。
6、三级医院血液透机少于10台、其他医疗机构少于5台扣4分；其他设备、防护用品缺一项扣0.5分；
7、急救设备缺一项扣1分
8、未配备上网电脑扣1分。
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四、质
量管理
（10分）
1、建立质量管理体系，明确工作人员岗位职责，制定技术规范、操作规程及应急预案，并遵照执行；定期开展医疗质量控制工作，持续改进医疗质量。
7、急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。
8、信息化设备：至少具备一台能够上网的电脑。
10
1、透析单元面积、设施、间距不符合要求每项扣0.5分；
2、透析治疗区未设护士站扣0.5分；
3、水处理间面积、设施不符合要求每项扣0.5分；
4、治疗室分区不清、设施设备不符合要求、物品过期每项扣0.5分；
5、手卫生设施不符合要求每项扣0.5分；
3、工程技术人员配备：20台以下透析机的中心，可由所在单位工程技术人员兼任；技师需具备有中专以上学历，具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术。
4、医师、护士和技师应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。
10
1、核对在岗人员及执业资格证书，核对相关证明，不具备每人次扣2分；