归档病历整理顺序

杭州和康第二康复医院
出院病历（归档病案）排序
1、病案首页（住院证粘贴在首页背面，不要遮盖有效数据和信息）
2、入院记录
3、病程记录
（1）首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录（2）会诊记录
（3）死亡病例讨论记录
4、出院记录
5、知情同意书
（1）特殊检查（治疗）同意书
（2）病危通知书
（3）知情同意书一（医患沟通记录，授权书和72小时谈话放最前面）（4）知情同意书二（防噎防误吸、防摔防坠床等护患沟通记录）6、辅助检查报告单（顺序排）
（1）病理报告单
（2）理学检查报告（心电图/24小时动态、超声、X线、骨密度、CT、核磁共振、内镜检查、造影等）
（3）化验报告单（顺序排）
7、医嘱单（顺序排）
（1）长期医嘱单
（2）临时医嘱单
8、体温单（顺序排）
9、病重（病危）护理记录（顺序排）
10、其他各种护理评估表（入院评估表、压疮危险因素评估表等）
11、康复评定、治疗表
12、血糖、血压、24小时液体出入量等监测记录
13、他院资料复印件（检查报告、出院小结等）。

出院（归档）病历排序（一）住院病案首页（二）出院记录（死亡记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）（三）入院记录（再入或多次入院记录）（四）病程记录（顺序排）1.首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录。

2.手术记录。

3.麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录。

4.会诊记录。

5.死亡病历讨论记录。

（五）知情同意书1.手术同意书。

2.麻醉同意书。

3.输血治疗知情同意书。

4.特殊检查（治疗）同意书。

5.病危（重）通知书。

6.其他知情同意书。

（六）辅助检验报告单（顺序排）1.病理报告单。

2.医学影像检查报告（包括超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影等检查报告单）。

3.化验报告单。

（七）医嘱单（顺序排）1.长期医嘱单。

2.临时医嘱单。

（八）体温单（顺序排）（九）病重（病危）患者护理记录（顺序排）（十）行政文件（外单位来信、来函）等单项否决项目1. 病案首页医疗信息未填写(空白首页)2. 传染病漏报3. 血型、HBSAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误4. 入院记录未在24小时内完成5. 首次病程记录未在患者入院后8小时内完成6. 首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者7. 患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录8. 医师在交、接班后24小时内未完成交、接班记录或无交、接班记录9 . 24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录10. 对危重症者不按规定时间记录病程11. 疑难或危重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录12. 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见13. 无特殊检查、特殊治疗、输血及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字14. 中等以上手术无术前讨论记录15. 新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师签名确认16. 无主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案、手术方案17. 无麻醉记录18. 手术记录未在术后24小时内完成(缺手术者签名视为24小时内未完成)19. 无手术记录20. 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中21. 无死亡抢救记录22. 抢救记录未在抢救后6小时内完成23. 缺死亡家属同意尸检的意见及签字记录24. 缺出院(死亡)记录或未按时完成出院(死亡)记录25. 无死亡讨论记录26. 产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符27. 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告28. 病历中摹仿或代替他人签名29. 缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整30. 涂改病历\伪造病历\拷贝病历造成原则错误,计算机打印的病历无书写者的手工签名31. 无入院记录(实习医师、未经医务科审批书写病历的进修医师代写视为无入院记录）。

归档病历顺序
1.住院病案首页2
2.死亡病例讨论记录
2.入院记录2
3.自费项目知情同意书
3.病程记录2
4.输血治疗知情同意书
4.疑难危重病例讨论记录25特殊检查同意书
5.授权委托书2
6.会诊记录单
6.术前讨论记录2
7.医患沟通记录
7.手术同意书28.病危（重）通知书
8.麻醉同意书29.病理资料
9.麻醉术前访视记录单30.辅助检查报告单
10.手术风险评估表31.医学影像检查资料
11.手术安全核查表32.体温单
12.手术护理记录单（物品清点）33.医嘱单
13.麻醉记录34.患者入院护理评估记录单
14.手术记录35.住院患者护理记录单
15.植入医疗器械使用登记表36.病重（病危）患者记录单
16.围手术期护理评估及交接单37.患者交接单
17.麻醉术后访视单38.血糖监测登记表
18.术后病程记录39.住院患者高危跌倒护理评估表
19.出院记录40.住院患者高危压疮评估表
20.死亡记录41.住院患者导管风险评估记录单
21.死亡医学证明书42.医院感染发生率调查表
43.病历质量评分表44.入院通知单。

归档病案装订顺序1.住院病案首页2.入院记录3.病程记录4.疑难危重病例讨论记录5.授权委托书6.术前讨论记录7.手术同意书8.麻醉同意书9.麻醉术前访视记录10.手术风险评估表11.手术安全核查记录12.手术护理记录单（手术物品清点记录）13.麻醉记录14.手术记录15.植入医疗器械使用登记表16.围手术期护理评估及交接单17.麻醉术后访视记录18.术后病程记录(另起一页)19.出院记录20.死亡记录21.死亡医学证明书（存根联）22.死亡病例讨论记录23 自费项目知情同意书24 输血治疗知情同意书25 特殊检查（特殊治疗）同意书26 会诊记录27 医患沟通记录28 病危（重）通知书29 病理资料30 辅助检查报告单31 医学影像检查资料32 体温单33 医嘱单34 患者入院护理评估记录单35 住院患者护理记录单36 病重（病危）患者护理记录37 病人交接单38 血糖监测登记表39 住院病人高危跌倒护理评估表40 住院病人高危压疮评估——诺顿改良评分表41 住院病人导管风险评估记录单42 医院感染发生率调查表43 住院病历质量评定表44 入院通知单注：1、同次住院多次手术，围手术期病历表格按手术时间先后顺序分次排序。

2、护理表格：根据需要归档的部分表格按第七章《护理文书书写要求与格式》章节中标注的表格序号进行排列，列在医嘱单之后。

附:产科归档病历排序表1.住院病案首页2.入院记录3.病程记录产程观察记录单静滴催产素记录单分娩记录单4.疑难危重病例讨论记录5.授权委托书6.术前讨论记录7.手术同意书8.麻醉同意书9.麻醉术前访视记录10.手术风险评估表11.手术安全核查记录12.手术护理记录单（手术物品清点记录）13.麻醉记录14.手术记录15.植入医疗器械使用登记表16.围手术期护理评估及交接单17.麻醉术后访视记录18.术后病程记录(另起一页) (产后病程记录)19.出院记录20.死亡记录21.死亡医学证明书（存根联）22.死亡病例讨论记录23 自费项目知情同意书24 输血治疗知情同意书25 特殊检查（特殊治疗）同意书(胎盘处置知情同意书)26 会诊记录27 医患沟通记录28 病危（重）通知书29 病理资料30 辅助检查报告单31 医学影像检查资料32 体温单33 医嘱单34 患者入院护理评估记录单35 住院患者护理记录单36 病重（病危）患者护理记录37 病人交接单38 血糖监测登记表39 住院病人高危跌倒护理评估表40 住院病人高危压疮评估——诺顿改良评分表41 住院病人导管风险评估记录单42 医院感染发生率调查表新生儿产时记录新生儿出入室观察记录新生儿会诊记录卡介苗接种知情同意书新生儿遗传代谢病筛查知情同意书新生儿听力筛查报告单新生儿病历新生儿体温单新生儿长期医嘱单新生儿临时医嘱单新生儿医院感染调查表43 住院病历质量评定表44 入院通知单。

归档病历排列顺序( 2 0 13. 1 2. 2 3)
通知
根据《医疗机构病历管理规定》（2013版）的通知对全院病历归
档顺序做以下调整：
1、住院病案首页
2、入院记录
3、病程记录（首次病程录、术前小结、术后首次病程录、术后病程录）
4、术前讨论记录
5、手术同意书
6麻醉同意书
7、麻醉术前访视记录、术后访视记录、全麻麻醉评分表
8、手术风险评估
9、手术安全核查记录
10、手术护理记录（顺序、包含手术清点记录）
11、麻醉记录
12、手术记录
13、出院记录
14、死亡记录
15、死亡病例讨论记录
16、输血治疗知情同意书
17、特殊检查（特殊治疗）同意书
18、会诊记录
19、病危（重）通知书。

病历档案归档流程
目标
本文档旨在介绍病历档案归档的流程，确保病历档案的安全性和可访问性。

流程概述
1. 确定归档目标：确定需要归档的病历档案范围和要求。

2. 文件整理：对病历档案进行分类和整理。

确保病历档案的完整性和准确性。

3. 文档扫描：将病历档案进行扫描，并生成电子版文档。

4. 文件归档：将纸质病历档案按照一定规则进行归档。

同时，将电子版文档存储在安全的电子档案系统中。

5. 档案索引：建立档案索引，方便快速检索和访问病历档案。

6. 档案保管：定期对病历档案进行检查和维护，确保档案的安全性和可读性。

7. 访问控制：建立访问控制机制，确保只有授权人员能够查阅病历档案。

8. 档案销毁：根据法律法规和保留周期，对病历档案进行安全销毁或转移。

注意事项
- 确保病历档案归档过程中的隐私和保密性。

- 定期备份电子版档案，确保数据的安全性和可恢复性。

- 建立灾难恢复计划，以防止档案的意外损失。

- 遵守相关法律法规，对病历档案进行合规管理。

以上为病历档案归档流程的简要说明，详细操作细节需要根据实际情况进行制定和执行。

出院（归档）病历排序（2024年11月更新版）（一）、住院病案首页（二）、出院（小结）记录单（或死亡记录单及死亡病例讨论记录单、24 小时内入出院记录、24 小时内入院死亡记录单）（三）、入（住）院通知单。

（四）、入院记录（五）、病程记录1.首次病程记录。

2.上级医师查房记录（主治医师查房记录、副/主任医师查房记录）、日常病程记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创/特殊诊疗操作记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录、术后日常病程记录（术后上级医师查房记录）。

3.手术记录单。

4.麻醉术前访视记录、麻醉记录单、麻醉术后访视记录、手术安全核查表、手术清点记录单。

5.输血申请单、输血记录单、输血不良反应报告单。

6.会诊记录单。

7.死亡病历讨论记录。

8.日间病床按病种付费材料：日间病临床路径治疗表单、日间病床治疗确认单（备注：属于日间病床的需要）。

（六）、各种知情同意书、告知书1.日间病床按病种付费协议书；2.入院须知/告知书；3.病情告知书；4.常规医疗同意书；5.特殊检查（有创诊疗）知情同意书；6.麻醉知情同意书；7.输血治疗知情同意书；8.手术同意书；9.病危（重）通知书；10.其他知情同意书（授权委托书、特殊用药或自费药品及医用耗材使用知情同意书、拒绝医疗（检查、治疗）同意书、劝阻住院患者外出告知书、自动出院或转院同意书等）。

（七）、辅助检验、检查报告单1.病理报告单；2.医学影像检查报告单（包括彩超、X线、CT等检查报告单）；3.心电图报告单；4.化验报告单等。

（八）、护理记录1.入院护理评估记录单；2.入院宣教记录单；3.护理风险评估单；4.住院患者护理记录单（一般患者护理记录单/危重患者护理计划单及护理记录单）；5.手术护理记录单。

（九）、医嘱单1.长期医嘱单；2.临时医嘱单。

（十）、体温单（十一）、医院感染调查表（十二）、住院病历质量检查评价表（十三）、患者住院清单。

归档病历整理顺序详细一、引言病历的整理是医疗工作中不可或缺的一环，它有助于医生更好地了解患者的病情、制定治疗方案和进行疾病预防。

本文将详细介绍归档病历的整理顺序，以帮助医务人员提高工作效率和病历管理的质量。

二、基本信息病历的整理应从患者的基本信息开始。

包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等。

这些信息有助于确保患者的身份准确无误，并方便日后的沟通和联系。

三、主诉和现病史接下来，在病历中应详细记录患者的主诉和现病史。

主诉是患者自己对病情的描述，应详细记录患者的症状、持续时间、加重或缓解因素等。

现病史则是医生对患者病情的了解，包括病情起始时间、发展过程、既往治疗情况等。

这些信息对于医生判断病情、制定治疗方案至关重要。

四、既往史和过敏史除了主诉和现病史，病历中还需要记录患者的既往史和过敏史。

既往史包括患者的疾病史、手术史、服药史等，有助于医生了解患者的基础健康状况和可能的并发症风险。

过敏史则是记录患者对药物、食物或环境过敏的情况，以避免可能的过敏反应。

五、家族史和社会史在病历中，还需要记录患者的家族史和社会史。

家族史包括患者的家族成员是否有遗传性疾病或某种特定疾病的发病情况，有助于医生评估患者的遗传风险。

社会史包括患者的婚育史、职业史、饮食习惯、生活环境等，有助于医生了解患者的生活方式和可能的环境因素对疾病的影响。

六、体格检查在记录完患者的个人信息和病史后，病历中需要详细记录医生对患者进行的体格检查。

体格检查包括患者的身高、体重、血压、心率、呼吸音、腹部触诊等，这些信息有助于医生全面评估患者的身体状况和病情。

七、辅助检查在体格检查后，医生往往会根据具体情况进行一系列辅助检查，如血液检查、影像学检查、生化检查等。

在病历中，需要详细记录这些检查的结果，以提供给医生参考和对比，辅助诊断和治疗。

八、诊断和治疗计划在整理病历时，需要记录医生对患者的诊断和治疗计划。

诊断是医生对患者疾病的判断，应详细描述病情和可能的并发症。