药房调剂差错的分析与防范
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自己的名 字或重名导致误拿 别人 的药 ，幸好及时 发现 ，从而 防止更大 的错误发生 。 ３ ． ２差错原 因分析 ①医师方面 ：医师处方 不规范或 书写错误 ，包 括字迹潦草 ，很难
握 更多的药学专 业知识 ，使之 服务于临床 。所以我药房 定期对药师进 行 培训 ，并积极 参加药学专业 的继续教育 ，不断提高 自己的专业基 础 知 识 和服务 技能 ，以便为 医务人 员和 广大 患者提 供 更全 面的 药学 服
１ ． １一般资料 收集我 院药 房２ ０ １ １ 年１ 月至２ ０ １ ３ 年８ ｌ调剂差错 登记 中各类差 错共 ｆ
４ ４ 件。 １ ． ２方法
疲 惫或注意力不集 中 、说闲话 、作风松懈 ，凭印象估计取 药 ，如果 由
于 药师的疏忽 ，使患者服用剂 量与医嘱不符 ，轻则病情 延缓 ，重则 危 及 生命 。ｃ ． 不严格 执行 操作规程 及工作 制度 】 ：未严格认 真执 行 “ 四 查 十对”制度 ，发药时查对处 方和药 品不够仔 细 ，对处方 的合理性 不
３ ７ ８ ・管理 ・ 教育 ・ 教学 ・
Ｊ ｕ ｎ ｅ ２ ０ １ ４ ， Ｖ ｏ １ ． １ ２ ， Ｎ ｏ ． １ ８
药房调 剂差错 的分析 与防范
王 爽
（ 黑龙江 中医药大学 附属第二医 院，黑龙江 哈尔滨 １ ５ ０ ０ ０ １ ）
【 摘 要ｌ 目的 分析我 院 药房 内部 调剂 差错 事 故的 类型 与原 因 ，探 讨如 何 防 范， 以提 高调剂 的 准确率 ，提 升 药房 的服 务质 量 。方法 收集 我
医院药房是医院面向患者服务的重要窗口，主要负责医院所需各
种药 品的调剂与供 应，提供相应 的用 药咨询 ，医院药房差错事件 的发 生 ，直接关 系到医院的 服务质量 ，甚至会危 及患者 的生命…。杜绝 药 房调剂差错是 医院管理 工作的重要内容 ，是 医疗服务 的关键环 节。 １ 资料 与方法
对药房调剂差错的原 因和类 型进 行分析 ，提出相应的 防范措施 。 ２结 果 表１ 我 院２ ０ １ １ 年１ 月￣２ ０ １ ３ 年８ 月药房 调剂 差错 统计 情况
４防范措施
４ ． １加强药学人员职业道德教育 加 强药 学人 员职 业道 德教 育 ，增 强 责任 心 ，增强 使命 感 、荣誉
②数量错 误 ：常表现少 发、多发或漏 发。 ③规格剂 型错误 ：同一 药品
４ ． ３加强业务学习
随着 我院医疗技术 的不断 发展 ，临床用药 也 日趋复杂 ，药师应 掌
不 同规格 或名称相 同剂 型不 同的药 品调配时 ，容 易出现差错 。如 我院 有立普妥 １ ０ ｍ ｇ 和２ ０ ｍｇ 两种规格 ，奥 扎格 雷钠冻干粉和注射液 两种剂 型等 。④错发患者 ：由于患者在等候 的过程 中缺 乏耐心或匆忙 中听差
院 药房调 剂差 错 登记 本 中 ２ ０ １ １ 年 １月至 ２ ０ １ ３ 年 ８月 内登记 的调剂 差错 事件 进行 统 计总结 ，对 药房 调剂 差错 的原 因进行 分析 ，提 出相应 的 防 范措施 。结 果 对调 剂差错 进 行 分析 ，提 出适 当的 防范措施 ，使药房 差错 得 以控 制 ，以保 证 患者合 理 用药 。结论 对 于 药房调 剂差 错 的 出 现 ，应 当长期 监 督 管理 ，在药 师工作 过程 中必须 高度 重视 ，从 而 防 范差错 事件 的 发生。 【 关键 词 ｌ 药房 ；调剂 差错 ；防范 中 图分类 号 ：Ｒ １ ９ ７ ． ３ 文献标 识码 ：Ｂ 文章编 号 ：１ ６ ７ １ － ８ １ ９ ４（ ２ ０ １ ４ ）１ ８ － ０ ３ ７ ８ － ０ ２
题 的地方会加倍 注意和小心 ，强化落实政 策的同时 ，从 根本上为 医院 药房的安全管理保驾护航 。
３ ． １差错类型分析
①品种错误 ：由于药 品外包装相似 ，品名相近 ，导致视觉误差 ，
药房 人员在调剂过程 中没有仔细核对 ，就很容易 导致此类差错 事故。
如我 院的血栓通和 血塞 通注射液 ，生脉饮人参方 和生脉饮党参方 等。
加 严格审 核 ，最 后导致 发错药 品。ｄ ． 专业知识 缺乏 ］ ：不 了解 药事 管 理 及法规 的相 关规定 ，不能 识别不合理用 药及不 良反应 ，难于审查 医 师处方的错误 ，也不能正确理 解和诠释 医师的处方 ，对 新药基本常 识 了解不多 ，均会 造成药房调剂 差错 。③患者 方面 ：由于 患者在经历 一 系列 的挂号 、检 查 、交费 等环节 后 ，耗 时较 长 ，容 易产 生烦 躁等 情 绪 ，而又不断催促药师调剂 ，最 后导 致少拿或错拿 。
对我院收集的药房调剂差错事件 的统计 具体情况见表 １ 。
感 ，树立 以患者 为 中心 的思 想 ，以确保患者 用药安全 、有效为职 责 ， 认 真做好 发药交代工作 ，在调 剂过程 中应严 格遵守操作 流程 ，杜 绝差 错 事件的发生 。
４ ． ２ 加强管理 ３讨 论
应建立 一套完善 的规章制度和 操作流程 ，做 到有据 可依 ，有章 可 循 ，从而提 高岗位责任意识 。其 中建立 医院药房差错登 记就是一个 非 常 切合实 际的举 措 ，并有利于 相关人员 吸取经验教训 ，在容易 出现问
务。
４ ． ４ 改善药房药品摆放混乱现状
把外观相 似的药 品、一品多种 剂型的药 品、一品双规 药品 、高 危 药品等用不 同颜 色的标签标识 或分开摆放 。以便药师在 调剂这些药ຫໍສະໝຸດ 品 时能够得到提示 】 。 ５结 论
辨认 ，规格 、剂量 、剂 型、给药途径 未写清或写错 ，用量超过说 明书 常用剂量 ，处方 中存在 配伍禁忌等 。处方差错虽有 医师方面 的原 因 ， 也与 药剂人 员在审核 处方上 没有把 好关分 不开胆 】 。②药师 方面 ：ａ ． 药 师工 作态度不佳 易导致差 错发生【 ２ ） ：药房工作繁 忙 ，心理 压力过 重 ， 特别是上午 ９ ：０ ｌ １ ：３ ０ 取药高峰 期排队人多 ，也 是药房最容 易发生
握 更多的药学专 业知识 ，使之 服务于临床 。所以我药房 定期对药师进 行 培训 ，并积极 参加药学专业 的继续教育 ，不断提高 自己的专业基 础 知 识 和服务 技能 ，以便为 医务人 员和 广大 患者提 供 更全 面的 药学 服
１ ． １一般资料 收集我 院药 房２ ０ １ １ 年１ 月至２ ０ １ ３ 年８ ｌ调剂差错 登记 中各类差 错共 ｆ
４ ４ 件。 １ ． ２方法
疲 惫或注意力不集 中 、说闲话 、作风松懈 ，凭印象估计取 药 ，如果 由
于 药师的疏忽 ，使患者服用剂 量与医嘱不符 ，轻则病情 延缓 ，重则 危 及 生命 。ｃ ． 不严格 执行 操作规程 及工作 制度 】 ：未严格认 真执 行 “ 四 查 十对”制度 ，发药时查对处 方和药 品不够仔 细 ，对处方 的合理性 不
３ ７ ８ ・管理 ・ 教育 ・ 教学 ・
Ｊ ｕ ｎ ｅ ２ ０ １ ４ ， Ｖ ｏ １ ． １ ２ ， Ｎ ｏ ． １ ８
药房调 剂差错 的分析 与防范
王 爽
（ 黑龙江 中医药大学 附属第二医 院，黑龙江 哈尔滨 １ ５ ０ ０ ０ １ ）
【 摘 要ｌ 目的 分析我 院 药房 内部 调剂 差错 事 故的 类型 与原 因 ，探 讨如 何 防 范， 以提 高调剂 的 准确率 ，提 升 药房 的服 务质 量 。方法 收集 我
医院药房是医院面向患者服务的重要窗口，主要负责医院所需各
种药 品的调剂与供 应，提供相应 的用 药咨询 ，医院药房差错事件 的发 生 ，直接关 系到医院的 服务质量 ，甚至会危 及患者 的生命…。杜绝 药 房调剂差错是 医院管理 工作的重要内容 ，是 医疗服务 的关键环 节。 １ 资料 与方法
对药房调剂差错的原 因和类 型进 行分析 ，提出相应的 防范措施 。 ２结 果 表１ 我 院２ ０ １ １ 年１ 月￣２ ０ １ ３ 年８ 月药房 调剂 差错 统计 情况
４防范措施
４ ． １加强药学人员职业道德教育 加 强药 学人 员职 业道 德教 育 ，增 强 责任 心 ，增强 使命 感 、荣誉
②数量错 误 ：常表现少 发、多发或漏 发。 ③规格剂 型错误 ：同一 药品
４ ． ３加强业务学习
随着 我院医疗技术 的不断 发展 ，临床用药 也 日趋复杂 ，药师应 掌
不 同规格 或名称相 同剂 型不 同的药 品调配时 ，容 易出现差错 。如 我院 有立普妥 １ ０ ｍ ｇ 和２ ０ ｍｇ 两种规格 ，奥 扎格 雷钠冻干粉和注射液 两种剂 型等 。④错发患者 ：由于患者在等候 的过程 中缺 乏耐心或匆忙 中听差
院 药房调 剂差 错 登记 本 中 ２ ０ １ １ 年 １月至 ２ ０ １ ３ 年 ８月 内登记 的调剂 差错 事件 进行 统 计总结 ，对 药房 调剂 差错 的原 因进行 分析 ，提 出相应 的 防 范措施 。结 果 对调 剂差错 进 行 分析 ，提 出适 当的 防范措施 ，使药房 差错 得 以控 制 ，以保 证 患者合 理 用药 。结论 对 于 药房调 剂差 错 的 出 现 ，应 当长期 监 督 管理 ，在药 师工作 过程 中必须 高度 重视 ，从 而 防 范差错 事件 的 发生。 【 关键 词 ｌ 药房 ；调剂 差错 ；防范 中 图分类 号 ：Ｒ １ ９ ７ ． ３ 文献标 识码 ：Ｂ 文章编 号 ：１ ６ ７ １ － ８ １ ９ ４（ ２ ０ １ ４ ）１ ８ － ０ ３ ７ ８ － ０ ２
题 的地方会加倍 注意和小心 ，强化落实政 策的同时 ，从 根本上为 医院 药房的安全管理保驾护航 。
３ ． １差错类型分析
①品种错误 ：由于药 品外包装相似 ，品名相近 ，导致视觉误差 ，
药房 人员在调剂过程 中没有仔细核对 ，就很容易 导致此类差错 事故。
如我 院的血栓通和 血塞 通注射液 ，生脉饮人参方 和生脉饮党参方 等。
加 严格审 核 ，最 后导致 发错药 品。ｄ ． 专业知识 缺乏 ］ ：不 了解 药事 管 理 及法规 的相 关规定 ，不能 识别不合理用 药及不 良反应 ，难于审查 医 师处方的错误 ，也不能正确理 解和诠释 医师的处方 ，对 新药基本常 识 了解不多 ，均会 造成药房调剂 差错 。③患者 方面 ：由于 患者在经历 一 系列 的挂号 、检 查 、交费 等环节 后 ，耗 时较 长 ，容 易产 生烦 躁等 情 绪 ，而又不断催促药师调剂 ，最 后导 致少拿或错拿 。
对我院收集的药房调剂差错事件 的统计 具体情况见表 １ 。
感 ，树立 以患者 为 中心 的思 想 ，以确保患者 用药安全 、有效为职 责 ， 认 真做好 发药交代工作 ，在调 剂过程 中应严 格遵守操作 流程 ，杜 绝差 错 事件的发生 。
４ ． ２ 加强管理 ３讨 论
应建立 一套完善 的规章制度和 操作流程 ，做 到有据 可依 ，有章 可 循 ，从而提 高岗位责任意识 。其 中建立 医院药房差错登 记就是一个 非 常 切合实 际的举 措 ，并有利于 相关人员 吸取经验教训 ，在容易 出现问
务。
４ ． ４ 改善药房药品摆放混乱现状
把外观相 似的药 品、一品多种 剂型的药 品、一品双规 药品 、高 危 药品等用不 同颜 色的标签标识 或分开摆放 。以便药师在 调剂这些药ຫໍສະໝຸດ 品 时能够得到提示 】 。 ５结 论
辨认 ，规格 、剂量 、剂 型、给药途径 未写清或写错 ，用量超过说 明书 常用剂量 ，处方 中存在 配伍禁忌等 。处方差错虽有 医师方面 的原 因 ， 也与 药剂人 员在审核 处方上 没有把 好关分 不开胆 】 。②药师 方面 ：ａ ． 药 师工 作态度不佳 易导致差 错发生【 ２ ） ：药房工作繁 忙 ，心理 压力过 重 ， 特别是上午 ９ ：０ ｌ １ ：３ ０ 取药高峰 期排队人多 ，也 是药房最容 易发生
