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腹主动脉瘤腔内治疗的合理应用和技术要点符伟国，李永生，王玉琦腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）腔内修复术（endovascular aortic repair，EVAR）的基本原理是在血管造影（DSA）动态监测下，将人工血管内支架经股动脉或髂动脉导入腹主动脉内，在血管腔内将动脉瘤壁与血流隔开，消除动脉瘤壁承受血流直接冲击并维持腹主动脉血流通畅。
EVAR 具有创伤小、术中失血少、术后恢复快和病人住院时间短等优点，尤其适用于高危AAA 病人［1-2］；但也会导致诸如内漏、支架移位、“垃圾脚”等并发症。
1 病例合理选择AAA 腔内手术较开放手术对病人全身状况要求降低，更注重对病人腹主动脉局部解剖结构的掌握，病例的合理选择往往决定手术的成败。
1.1 严格掌握适应证国内择期手术的主要适应证包括：（1）无症状的AAA 直径＞5.0 cm；（2）AAA 直径＜5.0 cm 但有破裂的高危因素（如高血压病、慢性阻塞性肺病等）需早期手术；（3）影像学检查发现瘤体扩张速度半年内＞0.5 cm；（4）确定有与AAA 相关的腹痛等症状者；（5）有腹部外科手术史、AAA 复发等情况，手术解剖困难或创伤较大不能耐受手术者；（6）高龄或伴有心、肺、肾脏等重要脏器疾病，开放手术危险性较大的病例［3］。
1.2 注意排查禁忌证具体的禁忌证有［4］：（1）AAA 已经破裂，生命体征不稳定时。
（2）对造影剂过敏，或肝肾功能不全者。
（3）孕妇或血液病病人。
（4）动脉瘤已累及腹主动脉主要分支。
（5）动脉瘤近侧瘤颈直径＞28 mm，长度＜15 mm。
（6）瘤颈近远端直径差＞4 mm，或角度＞60；瘤颈的严重钙化、附壁血栓和漏斗状瘤颈是腔内治疗的相对禁忌证。
（7）髂总动脉内径＞12 mm 或髂外动脉＜6 mm，髂动脉成角＞90或双侧髂内动脉受累；髂动脉多处硬化或扭曲，伴有广泛钙化者应视为相对禁忌证。
（8）全身或腹股沟处有感染。
腹主动脉瘤围手术期质控要点：一、适应证（1）腹主动脉瘤的直径大于或等于5.5cm者。
（2）随访过程中其直径每年增加超过1cm者。
（3）有症状的腹主动脉瘤。
(4)动脉瘤直径4.5-5.5cm者，患者及家属意愿强烈，可行腔内治疗。
二、相对禁忌证：近端瘤颈直径>28mm；瘤颈长度<15m m；瘤颈角度>60°；瘤颈呈圆锥形(瘤颈近远端直径差>4mm)；腹主动脉分叉处直径<18m m；髂动脉直径<7mm；髂动脉严重扭曲或双侧髂动脉瘤等。
三、禁忌症1.腹主动脉瘤的位置或形态不适于腔内隔绝手术者，如范围广泛的胸腹主动脉瘤或近端瘤颈＜1.5cm因而无法固定移植物者。
但近年已开发出近端带有裸支架的移植物，近肾腹主动脉瘤已经不是绝对禁忌证。
2.导入通路病变使手术难以完成者，如双侧髂动脉严重狭窄扭曲以至导丝、导管不能通过。
3.有严重伴发病，如严重心肌供血不足、心律失常、难以纠正的心力衰竭，严重肾功能障碍，严重凝血功能障碍等。
4.并存恶性肿瘤或其他严重疾病，预期寿命不超过1年者。
5.穿刺部位局部感染及高热者。
6.1个月之内的大面积脑血管意外或消化道大出血的患者。
7.造影剂过敏的患者。
四、术前准备事项：1. 基本完善项目术前需患者及其家属签署《动脉瘤腔内隔绝术手术知情同意书》。
2. 必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）肝肾功能、心肌酶、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、甲状腺功能、传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）检测；（3）12导联心电图、胸片、彩超（心脏、腹部、颈动脉及双下肢血管）检查；（4）动态心电图、动态血压检查（如近期已查，可不再重复检查）；3. 特殊检查项目：（1）主动脉CTA评估血管条件。
（2）头颅 CT 检查：近期（1月内）有出血性或缺血性脑卒中病史的患者，同时伴有头晕等神经系统症状患者。
五、术期用药选择：1．根据基础疾病（高血压、糖尿病、高血脂等）情况对症治疗。
介入治疗复杂型腹主动脉瘤合并下肢深静脉血栓术中配合腹主动脉瘤是由于动脉粥样硬化而导致的血管局部薄弱，张力减退后伸延而产生的永久性异常扩张或膨出，多见于老年男性，多伴有心、脑、血管等其它疾病，并发症较多，是一种严重威胁患者生命的常见疾病。
近几年开展的在DSA 下行腹主动脉瘤腔内隔絕术介入治疗创伤小、并发症少、恢复快、死亡率低的特点。
1、临床资料1.1一般资料患者、男性、65岁，因左下肢肿痛，活动后下肢胀痛可加重入院，行彩超检查示： 1.左下肢静脉血栓形成；2.腹主动脉瘤形成。
CT检查示：1.主动脉及双侧髂动脉粥样硬化并斑块形成；2.左侧髂总动脉瘤破裂并假性动脉瘤形成；3.腹主动脉瘤。
心电图检查示：1.窦性心律；2.心前区R波异常增高；3.左前分支阻滞。
查体：患者基础生命体征正常，下腹部可触及一搏动性包块，大小约5×7cm，边界不清，无明显压痛、反跳痛。
左下肢重度肿胀，非凹陷性，左大腿中段周径为55cm，右大腿中段周径为42cm，左小腿中段周径为47.5cm，右小腿中段周径为37cm。
1.2治疗方法患者在介入导管室进行手术，先在局麻下行经颈内静脉穿刺插管下腔静脉滤器植入术，滤器放置完成后，由麻醉医师给患者实施静脉复合麻醉，患者在静脉复合麻醉下行股动脉切开穿刺插管，行腹主动脉瘤+左髂总动脉瘤腔内隔绝术，术中配合护理顺利，手术成功，术中无意外、并发症发生。
2、护理配合2.1术前准备1、导管室人员准备：介入导管室护士两名，护士要具备良好的心理素质，熟悉介入中急救器械操作，接到手术通知后一名护士到病房访视患者（巡回护士），另一名护士到导管室准备物品。
2、病房患者准备：术前皮肤准备（右颈部、会阴、双侧腹股沟备皮），更换病员衣服，取下身上所有影响手术的物品（如假牙、项链、手链、手表等），术前留置导管，用留置针在左上肢建立静脉通道连接三通管以便术中静脉用药。
3、心理护理：导管室一名护士到病房进行访视：了解患者目前情况、查阅病历、查看各项检查、术前准备完成情况，向患者及其家属介绍自己，讲解手术的目的、方式、过程、术中配合注意事项，去除患者的疑虑，减轻患者的恐惧心理。
