二次供水设施清洗消毒记录表(标准范本)

恢复进水阀自动控制，水箱正式注水Байду номын сангаас。
检查水阀自控状况和水箱供水状况。
确认进水阀和水泵自动供水正常。
清点用具，清扫场地。 清洗残留物处置
清洗监督员：
固镇县万洁物业管理有限公司 水箱清洗消毒过程记录表
年 清洗消毒的水箱名称及地点 发停水通知的日期 消毒液种类 开始清洗的日期/时间 清洗结束的日期/时间 清洗人员是否持有效健康证： 清洗人员签名： 清洗用具名称：潜水泵*1；手提灯*3；丁字刷/板刷*3；口罩*3；长统靴*3；塑桶*3；喷雾筒；消毒溶液配置桶；揩 布若干； 其它工具、用具若干。 工作内容 清洗用具预先清点消毒。 按时关闭泵电源，挂上禁止供电标识牌 。 √ 工作内容 进行安全及准备工作检查 关水箱进水阀及供水阀 开排污阀放水。 用200mg/L 的二氧化氯溶液喷洒、刷 洗蓄水池。 √ 负责人： 月 日
留30CM的剩水，进入水箱进行六面刷洗 。
自上而下清洗，排水-进水，冲刷水箱六 个面。
进水-清洗-排水，重复三次，放掉积 水关闭排水阀。
用配好的二氧化氯消毒液对六个立面喷 洒
关闭水箱盖，闷30分钟。
打开水箱进水阀，取下标识牌，恢复水 泵自控。
关进水阀冲洗，打开排污水阀排尽余 水
关闭排水阀，关妥水盖，检查水箱溢水 孔网罩。

学校二次供水池清洗工作规程记录表
清洗时间： 序号 一 二 1 2 三 四 1 2 3 五 1 2 六 1 2 3 七 八 年 月 日 程序 前期准备：学校下达清洗通知 清洗准备：各项工具、材料（1:100灭菌消毒液） 工具：扫把、尼龙刷子、尼龙绳、胶桶、防护眼镜、 口罩、胶手套等 材料：1:100灭菌消毒液 排放水 清洗程序 铲除水池内泥沙及各种沉积物 使用尼龙刷反复刷洗池壁、池底 执行检查，未刷净处反复刷洗 消毒 采用扫把或刷子蘸取消毒液反复刷洗 封闭半小时 清洗冲洗整个水池，并排出消毒水溶液 清洗 排出消毒水溶液 执行检查，未排净时需反复清洗 注水 学校专项责任人验收 执行情况 执行人
学校ห้องสมุดไป่ตู้职负责人：
清洗执行班组：

（勾选）
1、有；2、无；3、其他（请注明）
加压设备使用情况（勾选）
1、有；2、无；3、其他（请注明）
其他需要
记录的问题
附录B
管理单位名称：
地址：
联系人：
联系电话：
清洗单位名称：
地址：
联系人：
联系电话：
序号
水池（箱）位置
或编号
清洗
日期
开始
时间
完毕
时间
清洗
人员
消毒
方式
A
A
附录C
二次供水设施单位名称：
地址：
附录A
基本
信息
项目名称
二次供水设施的地址
二次供水设施管理单位
管理单位联系人
管理单位联系电话
水池（箱）清洗日期
是否会导致停水（勾选）
1、需要停水
2、有备用储水设备，不需要停水
二次供水设施情况
水池（箱）总个数
水池（箱）容积（m3）
总容积
单个容积
水池（箱）内壁
材料（勾Biblioteka ）1、瓷片；2、水泥；3、不锈钢；4、其他（请注明）
联系人：
联系电话：
清洗单位名称：
地址：
联系人：
联系电话：
序号
水池（箱）位置
或编号
水池（箱）周边环境
水池（箱）内壁
水池（箱）附属设施
送水质
检测编号
送检结果
清洗人员
验收意见
管理单位签名（盖章）
年 月 日
清洗单位签名（盖章）
年 月 日
残旧程度
（勾选）
1、内壁脱沙；2、池（箱）壁渗水；3、其他（请注明）
二次供水管道材质（勾选）

清
洗
及
消
毒
有
关
记
录
水质取样人
取样地点
取样数
送检时间
送检人
取报告人
取样报告
报告编号
水质检测结果
部门主管：设备负责人：
水池（箱）清洗及消毒记录表
ZF090903
清洗日期
2009年9月3日
水容量（m3）
排水时间
自9月3日10时起，至9月3日17时共9小时
清洗时间
自9月3日17时起，至9月4日2时共7小时
清洗投入灭菌净配制人
合格（检测报告单附后）
部门主管：刘水生机电主管：王深怀专业工程师：何运海
水池（箱）清洗及消毒记录表
ZF090906
清洗日期
2009年9月6日
水容量（m3）
排水时间
自9月6日10时起，至9月6日17时共9小时
清洗时间
自9月6日17时起，至9月7日1时共6小时
清洗投入灭菌净配制人
张 绪
见证人
张 震
清洗时间
清洗时间
自9月5日17时起，至9月6日3时共8小时
清洗投入灭菌净配制人
张 绪
见证人
刘水生
清洗时间
自9月6日3时起，至9月6日4时共1小时
清洗人员
何运海、曹阳、胡楚林等12人
进水时间
自9月6日4时起，至9月6日11时共7小时
消毒投入灭菌净配制人
张 绪
清
洗
及
消
毒
有
关
记
录
①排尽池内存水
②人工铲除墙面、地面、顶部污垢及附着物
③清除杂物后，用清水冲洗三遍
④用1%V409水溶液灭菌剂作杀菌消毒处理，并用清水冲洗干净