模板工程安全验收记录表

支撑系统
现浇混凝土模板的支撑系统有设计计算、编制人、审批人，现场支撑系统施工符合设计方案。
主柱稳定
支撑模板的主立杆采用碗扣式脚手架，有合格证、检测报告，底部垫5cm 木脚手板,间距1.2m符合设计要求。
施工荷载
模板上施工荷载未超规定，堆料均匀，不超高。
验收结论
符合《建筑施工安全检查标准》(JGJ59-1999)标准有关规范规定及施工方案要求，验收合格。
监理工程师签字： 年 月 日
模板工程安全验收记录表
模板工程安全验收记录表
工程名称： 施工单位：
模板类型
组合木模板
验收部位
二层板梁、板
验收日期
年 月 日
施工单位验ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ人
检查项目
验收记录
施工方案与交底
有施工方案、编制人、审批人（分公司主任工程师）。
混凝土输送方法采用固定式拖泵管道输送，有针对性的安全措施，作业前有交底、交底人、接受人，签字齐全。