crrt时抗生素剂量调整 (1)
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CRRT时的药物剂量调整
CRRT时的药物剂量调整CRRT时的药物剂量调整作者：澳大利亚昆士兰大学皇家布里斯班医院杰弗里·李普曼（Jeffrey Lipman）来源：中国医学论坛报日期：2011-08-25 2011年8月18-20日，第三届北京大学重症医学论坛在国家会议中心召开。
现选取会议部分精彩报告，与您分享。
“危重患者的抗生素用法，迫切需要治疗性药物监测（TDM），但由于各种原因，多数抗生素的TDM均十分困难。
近期，对我院ICU 的所有β-内酰胺类抗生素的应用进行了TDM，发现一半以上患者需要调整抗生素剂量。
既往为了监测药物毒性，临床上仅监测对肾脏毒性大的药物（如万古霉素）血药浓度，而目前来看，临床医生同样需要监测药物是否达到有效血药浓度。
对抗生素药物代谢动力学和药效学的理解能够加深临床医生对患者已改变的疾病谱认识，这将对患者预后起到很好的改善作用。
”——杰弗里·李普曼ICU患者药物代谢特点药物说明书推荐使用剂量均根据健康志愿者药代动力学来计算得出，包括抗生素用量及用法。
然而健康志愿者的血流动力学稳定、肝肾血流正常、无毛细血管渗漏及液体治疗，这与危重患者截然不同。
抗生素相关重要药物代谢动力学参数包括峰浓度（Cmax）、谷浓度（Cmin）、半衰期、分布容积（VD）、曲线下面积（AUC）、清除率和蛋白结合率，其中分布容积指药物扩散的表观容积，ICU中的患者因毛细血管渗漏等原因，分布容积变化较大，受分布容积影响较大的抗生素（如氨基糖苷类、糖肽类和β内酰胺类）须加大首剂用量。
危重患者因血清蛋白水平较低，从而影响蛋白结合率，使分布容积无法预测，并显著改变药物清除率。
CRRT时的药物剂量调整ICU中很多患者需要接受持续性肾脏替代治疗（CRRT），然而在CRRT时的药物剂量需要如何调整，却鲜有研究报道。
在CRRT时，仅游离药物能够通过半透膜，因此药物的清除取决于滤器的膜微孔大小、药物大小、筛选系数和蛋白结合率。
CRRT时抗生素使用规范全
1.0
1～2.0 q24～48h
阿米卡星
1.4～2.3
<5
0.22～0.29
7.5mg/kg q12h
2/3正常量
30～70％q12～18h
妥布霉素
2.5
<5
0.22～0.33
1.7mg/kg q8h
2/3正常量
30～70％q12h
环丙沙星
3～6
20～40
2.5
0.5～0.75 q12h
0.25 q12h
细胞外液增加引起药物的Vd增大； 由于血pH值、血白蛋白浓度变化，药物的PB发生改变 药物清除因合并肝、肾功能损害而发生改变 应用不同的体外血液净化治疗的影响 因此，健康人群或志愿者的药代动力学参数并不一定适合危重患者
CRRT时抗菌药物的应用原则
CRRT时选择抗菌药物剂量的原则： 实现最大的杀菌效果和最小的副作用 为接受CRRT治疗的脓毒症患者选择抗菌药物剂量时，应考虑以下因素：抗菌药物的PK、患者的体重、残留肾功能、肾脏替代治疗的模式、疾病的严重程度和MIC等。 优化抗菌药物剂量依赖于PK的目标值和可疑病原体的MIC值。
负荷剂量
负荷剂量不需调整 首次剂量根据血浆靶目标浓度和药物分布容积来给以，不需要考虑清除量，对于蛋白结合率高和非肾排泄的药物也无需调整剂量。
（《重症医学专科资质培训教材》黄青青）
维持量的调整
在无药物浓度监测，应依据现有临床资料的推荐剂量来给药，此时药物剂量的调整应根据药物本身的药代学和药效学特性，并结合患者的器官功能状态、疾病、CRRT的影响因素等多方面因素来综合判断。
组织 19克
血浆 1克
分布容积 ＝药物剂量/血浆浓度
分布容积 大
CRRT清除效果差
1～2.0 q24～48h
阿米卡星
1.4～2.3
<5
0.22～0.29
7.5mg/kg q12h
2/3正常量
30～70％q12～18h
妥布霉素
2.5
<5
0.22～0.33
1.7mg/kg q8h
2/3正常量
30～70％q12h
环丙沙星
3～6
20～40
2.5
0.5～0.75 q12h
0.25 q12h
细胞外液增加引起药物的Vd增大； 由于血pH值、血白蛋白浓度变化，药物的PB发生改变 药物清除因合并肝、肾功能损害而发生改变 应用不同的体外血液净化治疗的影响 因此，健康人群或志愿者的药代动力学参数并不一定适合危重患者
CRRT时抗菌药物的应用原则
CRRT时选择抗菌药物剂量的原则： 实现最大的杀菌效果和最小的副作用 为接受CRRT治疗的脓毒症患者选择抗菌药物剂量时，应考虑以下因素：抗菌药物的PK、患者的体重、残留肾功能、肾脏替代治疗的模式、疾病的严重程度和MIC等。 优化抗菌药物剂量依赖于PK的目标值和可疑病原体的MIC值。
负荷剂量
负荷剂量不需调整 首次剂量根据血浆靶目标浓度和药物分布容积来给以，不需要考虑清除量，对于蛋白结合率高和非肾排泄的药物也无需调整剂量。
（《重症医学专科资质培训教材》黄青青）
维持量的调整
在无药物浓度监测，应依据现有临床资料的推荐剂量来给药，此时药物剂量的调整应根据药物本身的药代学和药效学特性，并结合患者的器官功能状态、疾病、CRRT的影响因素等多方面因素来综合判断。
组织 19克
血浆 1克
分布容积 ＝药物剂量/血浆浓度
分布容积 大
CRRT清除效果差
CRRT实施期间抗菌药物的剂量调整
阿米卡星
95%肾脏排泄
甲砜霉素 林可霉素 克林霉素
70-90%肾脏排泄 4.9-30.3%肾脏排泄
肾脏排泄 10 %肾脏排泄
药物名称
环丙沙星 左旋氧氟沙星
氟康唑 伊曲康唑
伏立康唑
卡泊芬净 万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺
磷霉素
清除途径
50-70%肾脏排泄 75-90%肾脏排泄
80%肾脏排泄 <0.03%肾脏排泄 <2%肾脏排泄，大 部分肝脏代谢 1.4%肾脏代谢 80-90%肾脏排泄
甲砜霉素
1.4
林可霉素
0.7
药物名称 环丙沙星 左旋氧氟沙星
氟康唑
伊曲康唑
伏立康唑
卡泊芬净 万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺
磷霉素
表观分布体积 2--3
1.5-2.5(1.8)
0.65-0.7
>10
4.6
未知 0.43-1.25(0.65)
0.94-1.4 0.57-0.85(0.6)
0.36
药物的分子量
30%肾脏排泄
不需调整
不需调整
<2% 肾 脏 排 泄 ， 大 部 若 CrCL<50 时 ， 因 环
分肝脏代谢
糊精蓄积,改口服或
停药
常用抗菌药物的清除途径-1
主要经肝脏代谢无需调整剂量的抗菌药物
阿奇霉素、头孢曲松、氯霉素、克林霉素、米诺环素 、利奈唑胺、多西环素、甲硝唑、莫西沙星；
肾功能受损无需调整剂量的抗真菌药物： 两性霉素B和两性霉素脂质体、卡泊芬净、伊曲康唑 口服、米卡芬净、伏立康唑口服
778
VitB12 Vitamin B12
1355
菊糖
Inulin
CRRT实施期间抗菌药物剂量调整
CRRT实施期间抗菌药物 剂量调整
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
2020年4月12日星期日
定义
CRRT是指任何一种旨在替代受损的肾脏而 进行的持续至少24小时的体外血液净化 治疗技术。
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
CRRT适应症
• 急性肾功能衰竭 ARF • 多器官功能衰竭 MODS SIRS • 急性肺水肿Acute pulmonary oedema / SCUF • 严重液体超负荷Severe oedema • 中毒
Drug intoxication / HDF Other intoxication / HDF
Severe lactate acidosis / HDF
败血症休克 Septic shock / HF 高钾血症 Hyperthermia / HD or HF
横纹肌溶解综合症 Rhabdomyolysis / HDF
程对这些药物清除的影响。
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
CRRT时需考虑的问题
• 终末期肾病患者在接受肾替代治疗后如何调整药物？ A 肾衰后药物如何调整？ B CRRT时又如何调整？ C 哪些药物需要调整？ D 哪些药物又不需要调整？ 抗菌药物的疗效与剂量的关系 尤为密切 —— PK/PD
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
常用抗菌药物的清除途径-1
• 主要经肝脏代谢无需调整剂量的抗菌药物
• 阿奇霉素、头孢曲松、氯霉素、克林霉素、米诺环素 、利奈唑胺、多西环素、甲硝唑、莫西沙星；
• 肾功能受损无需调整剂量的抗真菌药物： 两性霉素B和两性霉素脂质体、卡泊芬净、伊曲康唑 口服、米卡芬净、伏立康唑口服
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
肾脏排泄 主要经肾脏排泄 主要经肾脏排泄
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
2020年4月12日星期日
定义
CRRT是指任何一种旨在替代受损的肾脏而 进行的持续至少24小时的体外血液净化 治疗技术。
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
CRRT适应症
• 急性肾功能衰竭 ARF • 多器官功能衰竭 MODS SIRS • 急性肺水肿Acute pulmonary oedema / SCUF • 严重液体超负荷Severe oedema • 中毒
Drug intoxication / HDF Other intoxication / HDF
Severe lactate acidosis / HDF
败血症休克 Septic shock / HF 高钾血症 Hyperthermia / HD or HF
横纹肌溶解综合症 Rhabdomyolysis / HDF
程对这些药物清除的影响。
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
CRRT时需考虑的问题
• 终末期肾病患者在接受肾替代治疗后如何调整药物？ A 肾衰后药物如何调整？ B CRRT时又如何调整？ C 哪些药物需要调整？ D 哪些药物又不需要调整？ 抗菌药物的疗效与剂量的关系 尤为密切 —— PK/PD
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
常用抗菌药物的清除途径-1
• 主要经肝脏代谢无需调整剂量的抗菌药物
• 阿奇霉素、头孢曲松、氯霉素、克林霉素、米诺环素 、利奈唑胺、多西环素、甲硝唑、莫西沙星；
• 肾功能受损无需调整剂量的抗真菌药物： 两性霉素B和两性霉素脂质体、卡泊芬净、伊曲康唑 口服、米卡芬净、伏立康唑口服
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
肾脏排泄 主要经肾脏排泄 主要经肾脏排泄
CRRT时抗感染药物剂量的调整
0.38 ± 0.12 L/kg NI
AN69/0.9 m2
❖ Meropenem CVVHDF (5) NS 0.31 ± 0.08 L/kg NI
AN69/0.9 m2
❖ Meropenem CVVHDF (7) Clcr 0.57 ± 0.29 L/kg 123.26 ml/min AN69/1.4 m2 Meropenem CVVH (4) Clcr 12.5 12.1 mL/min 0.38 0.07 L/kg 114.38 51.78 mL/min AN69/1.4 m2 PS/
CRRT时抗感染药物 剂量的调整
同济医院ICU 解翠红
❖ 危重病人中CRRT的应用越来越广泛。 ❖ CRRT时抗生素用量的调整主要为了避免用
量过大导致副作用或用量不够而致细菌耐药
❖ 主要影响因素肾功能、疾病、CRRT。
（疾病本身可以改变很多抗菌药物的药代动力学特点，比如严重感染会增 ） 加药物的Vd，延迟半衰期，改变蛋白结合力等
抗生素药代动力学的影响
❖ 药物的相对分子质量
目前CRRT多应用高通量的透析器或血滤器，允许 10000~50000的分子通过，而绝大多数抗生素的分子量 <2000,可自由通过。
通常置换液或透析液的流速较慢，药物分子有足够的时间 进行跨膜转运，一般当Qb在150-200ml/min ，Qd<35ml/min， 药物的跨膜转运是充分的。
Antibacterials β-Lactams
Killing characteristics Time dependent
Pharmacokinetic targets 40-100% of dosing interval >MIC or 5 times MIC
CRRT时药物剂量调整
患者原因：
低蛋白 器官功能
组织水肿 药代动力学变化Leabharlann 药物旳清除ClT ：总清除率
若ClR占ClT<25%~30%，ARF时对药物旳清除影响不大 肾内清除旳药物－－CRRT需要调整 肾外清除旳药物－－CRRT不需调整，在肾功能正常时甚至需
要增长给药剂量
药物特征--分子量(1)
药物分子量与清除方式
药物清除方式 药物分子量
CRRT时常用药物推荐(1)
CRRT时常用药物推荐(2)
CRRT时常用药物推荐(3)
CRRT时常用药物推荐(4)
CRRT时常用药物推荐(5)
估算药物总清除率
主要经肾脏代谢：
• 总清除率＝残余肾功能肌酐清除率＋CRRT清除率
主要经肝脏代谢：
• 总清除率＝肝脏清除率＋CRRT清除率
问题演练
CRRT-后稀释对药物旳清除
Crit Care Med。 2023; 37:000 – 000
pharmacokinetic targets associated with optimal bacterial killing
Crit Care Med。 2023; 37:000 – 000
抗真菌药物--CRRT剂量调整
药物特征—Vd(2)
表观分布容积(Vd) ： 假设药物以血浆浓度均匀地分布于机体旳水
容积(人体含水量占体重67%)
Vd：最佳 0.7 l/kg
药物特征--蛋白结合率(3)
• 药物在体内存在形式：游离和蛋白结合 • 游离形式：有药学活性、代谢、分泌，被
CRRT清除 • 影响药物与蛋白结合旳原因：pH、高胆红
• 通透性(与高通量膜比较药物不易透过纤维素膜和铜玢膜) • 膜旳表面积 • 吸附能力
CRRT抗生素调整策略
CRRT治疗过程中抗生素调整方向
肝脏清 除 90％
正常人有两个肾脏 总GFR>90 ml/min 可以清除65 KD以下的物质 抗生素的剂量常用GFR评估 GFR下降可能对抗生素剂量造成影响 GFR上升可能对抗生素剂量造成影响
CRRT治疗过程中血肌酐清除率计算
CRRT:CrCL=剂量★体重/60(ml/min) 残存肾功能CrCL(ml/min)IL
• 概念：脂溶性药物与组织的亲和力高，血药浓度低，Vd 大，血液净化对药物的清除少。相反，脂溶性差的药物 ，组织浓度低，血浆浓度高，Vd小，血液净化对其清除 多。
组织
血
浆
组
血浆
织
Vd越小，越易清除； Vd越大，越难以清除
例如：脂溶性高的药物（地高辛）在体内的总量20mg，组织19mg，血液1mg， 那么CRRT清除的能力就很有限。
Vd高者,脂溶性,以肝代谢为主 大环内酯类、四环素类、喹诺酮类(左氧氟沙星、环丙沙 星除外)、氯霉素、利福平
CRRT时抗生素简易调整流程
第二步 CRRT治疗的肾衰竭患者
抗生素主要经过肾脏排泄 药物Vd＜2L/kg
不经过肾脏排泄 无需调整剂量
药物Vd＜2L/kg CRRT难以清除
减少用量
推荐1 凡是药物分布容积大于2L，CRRT清除效率低下，抗生素需考虑减量
例如：培氟沙星的肾清除百分比占10％
无需调整
肝脏清 除 90％
肾脏清除 10％
CRRT时药物排泄途径造成的影响
药物名称
清除途径
CBP时的药物调整
头孢唑林
80-90%肾脏排泄
需调整
头孢吡肟
85%肾脏排泄
需调整
卡泊芬净
1.4%肾脏代谢
CRRT实施期间抗菌药物剂量调整
CRRT实施期间抗菌药物剂量调整
定义
CRRT是指任何一种旨在替代受损的肾脏而 进行的持续至少24小时的体外血液净化 治疗技术。
CRRT适应症
急性肾功能衰竭 ARF 多器官功能衰竭 MODS SIRS 急性肺水肿Acute pulmonary oedema / SCUF 严重液体超负荷Severe oedema 中毒
药物名称 头孢替安 头孢噻肟 头孢曲松
表观分布体积 0.14
0.15-0.55 0.15
哌拉西林三唑巴坦
哌拉西林：0.18,三 唑巴坦:0.3；
头孢他定
0.28-0.4
头孢唑林
头孢拉定 头孢硫脒 头孢克洛 头孢呋辛
0.12
0.25-0.46 0.21 0.3
0.13--1.8
头孢哌酮/舒巴坦
头孢哌酮0.28；舒巴 坦0.14
说明书的描述
头孢他定 血液透析可有效清除药物 对于透析患者，用1g的负荷剂量，每次血液透析
后加用1g 美罗培南 本品可通过血液透析清除
透析患者在血液透析时建议增加剂量 环丙沙星 透析可少量清除本药（<10%）
透析后追加0.25~0.5g，每24h 1次
常规透析剂量 = CRRT剂量 ？ 建议增加剂量，增加多少 ？
常用抗菌药物的清除途径-2
药物名称 清除途径 药物名称 清除途径
青霉素G钠
75%肾脏排泄
头孢替安
60-75%肾脏排泄
阿莫西林克拉维酸 钾
阿莫西林舒巴坦钠
哌拉西林三唑巴坦
肾脏排泄：阿莫西 林：60%，克拉维
酸钾：50%
舒巴坦：80%肾脏
肾脏排泄：哌拉西 林70%；三唑巴坦
80%
头孢唑林
80-90%肾脏排泄
定义
CRRT是指任何一种旨在替代受损的肾脏而 进行的持续至少24小时的体外血液净化 治疗技术。
CRRT适应症
急性肾功能衰竭 ARF 多器官功能衰竭 MODS SIRS 急性肺水肿Acute pulmonary oedema / SCUF 严重液体超负荷Severe oedema 中毒
药物名称 头孢替安 头孢噻肟 头孢曲松
表观分布体积 0.14
0.15-0.55 0.15
哌拉西林三唑巴坦
哌拉西林：0.18,三 唑巴坦:0.3；
头孢他定
0.28-0.4
头孢唑林
头孢拉定 头孢硫脒 头孢克洛 头孢呋辛
0.12
0.25-0.46 0.21 0.3
0.13--1.8
头孢哌酮/舒巴坦
头孢哌酮0.28；舒巴 坦0.14
说明书的描述
头孢他定 血液透析可有效清除药物 对于透析患者，用1g的负荷剂量，每次血液透析
后加用1g 美罗培南 本品可通过血液透析清除
透析患者在血液透析时建议增加剂量 环丙沙星 透析可少量清除本药（<10%）
透析后追加0.25~0.5g，每24h 1次
常规透析剂量 = CRRT剂量 ？ 建议增加剂量，增加多少 ？
常用抗菌药物的清除途径-2
药物名称 清除途径 药物名称 清除途径
青霉素G钠
75%肾脏排泄
头孢替安
60-75%肾脏排泄
阿莫西林克拉维酸 钾
阿莫西林舒巴坦钠
哌拉西林三唑巴坦
肾脏排泄：阿莫西 林：60%，克拉维
酸钾：50%
舒巴坦：80%肾脏
肾脏排泄：哌拉西 林70%；三唑巴坦
80%
头孢唑林
80-90%肾脏排泄
CRRT时的抗生素用法
药物的清除途径
在正常情况下，如果特定药物主要经肾脏清除 （肾清除百分比>30% )时,血透患者在使用该 药物时必须调整。
例如：培氟沙星的肾清除占10％ 无需调整
肝脏清除 90％
肾脏清除 10％
精选ppt
抗菌药物排泄途径对CRRT剂量的影响
药物名称 头孢唑林 头孢吡肟 头孢曲松 卡泊芬净 利奈唑胺
分布容积 大
血透清除效果精差选ppt
水溶性高的药物（庆大），组织内量少，血中量多， 分布容积小，血透清除效果好
血浆 19克
组织 1克
分布容积 ＝药物剂量/血浆浓度
分布容积 小
血透清除效果精好选ppt
药物的分布容积
高流量IHD可将较高Vd的药物迅速从血浆中清除，降低 血药浓度，但是一次透析清除只是体内药物一小部分， 在两次透析之间，血药浓度会迅速回升。
主要经肝脏代谢无需调整剂量的抗菌药物
阿奇霉素、头孢曲松、氯霉素、克林霉素、米诺环素 、利奈唑胺、多西环素、甲硝唑、莫西沙星； 肾功能受损无需调整剂量的抗真菌药物： 两性霉素B和两性霉素脂质体、卡泊芬净、伊曲康唑 口服、米卡芬净、伏立康唑口服
精选ppt
常用抗菌药物的清除途径-2
药物名称 清除途径 药物名称 清除途径
• 外毒素
20000-50000
• 外毒素片断 小于5000
精选ppt
原理与机制
弥散 500
对流 5000
吸附 50000
精选ppt
抗菌药物分子量对CRRT剂量的影响
药物名称 分子量
青霉素G钠
356.38
HD的影响
可透过
CRRT的剂量
按中度肾损剂量
哌拉西林三唑 巴坦
crrt时抗生素剂量的调整ppt课件
.
弥散方式为主的CRRT方式
原理：弥散是指溶质经过分子运动从浓度高的一侧经过半 透膜到达浓度低的一侧的转运方式。
经过弥散方式的药物去除量可用透析液饱和度〔Sd〕来表 示，与Sc类似，Sd用药物透析流出液中浓度〔Cd〕和血浆 浓度〔cp〕的比值表示
Sd=Cd／Cp
.
影响要素
➢溶质相对分子质量大小 ➢药物的PB ➢药物的相对分子质量 ➢膜的特性(膜的孔径、面积以及厚度等) ➢目前透析膜的孔径远远超越常用抗生素相对分子质量的
.
药物的PB
➢由于CRRT时透析器或滤器孔径截点普通不超越50 000， 只需不与蛋白结合的药物游离部分都能被CRRT去除。药 物的PB越高，CRRT去除越少。
➢药物的PB受很多要素影响：如体液pH值、血白蛋白浓度、 高胆红素血症、游离脂肪酸等
➢安康志愿者及慢性肾功能衰竭人群的药物PB并不适宜危 重AKI患者。
•
•
CLHDF=CLHD+ CLHF=Qd×Sd×KdreI×Quf×Sc
• 但是这种计算方法经常过高估计了药物的去除数量。
.
Ratanarat R，Brendolan A，Ricci Z，et a1．Pulse high—volume hemofiltration in critically ill patients：
• 绝大部分抗生素药物相对分子质量都不超越2 000(如万古霉素为l 448)，而且透析液或置换液 流速相对较慢，药物分子有足够时间进展跨膜转 运。
• 因此抗生素相对分子质量大小对于其在CRRT时 的去除影响不大。
.
药物溶解性
• 亲水性的抗生素：
•
如β一内酰胺类、糖肽类以及氨基糖苷类不易以被
动方式经过有核细胞的细胞膜，这类药物Vd较局限在血
弥散方式为主的CRRT方式
原理：弥散是指溶质经过分子运动从浓度高的一侧经过半 透膜到达浓度低的一侧的转运方式。
经过弥散方式的药物去除量可用透析液饱和度〔Sd〕来表 示，与Sc类似，Sd用药物透析流出液中浓度〔Cd〕和血浆 浓度〔cp〕的比值表示
Sd=Cd／Cp
.
影响要素
➢溶质相对分子质量大小 ➢药物的PB ➢药物的相对分子质量 ➢膜的特性(膜的孔径、面积以及厚度等) ➢目前透析膜的孔径远远超越常用抗生素相对分子质量的
.
药物的PB
➢由于CRRT时透析器或滤器孔径截点普通不超越50 000， 只需不与蛋白结合的药物游离部分都能被CRRT去除。药 物的PB越高，CRRT去除越少。
➢药物的PB受很多要素影响：如体液pH值、血白蛋白浓度、 高胆红素血症、游离脂肪酸等
➢安康志愿者及慢性肾功能衰竭人群的药物PB并不适宜危 重AKI患者。
•
•
CLHDF=CLHD+ CLHF=Qd×Sd×KdreI×Quf×Sc
• 但是这种计算方法经常过高估计了药物的去除数量。
.
Ratanarat R，Brendolan A，Ricci Z，et a1．Pulse high—volume hemofiltration in critically ill patients：
• 绝大部分抗生素药物相对分子质量都不超越2 000(如万古霉素为l 448)，而且透析液或置换液 流速相对较慢，药物分子有足够时间进展跨膜转 运。
• 因此抗生素相对分子质量大小对于其在CRRT时 的去除影响不大。
.
药物溶解性
• 亲水性的抗生素：
•
如β一内酰胺类、糖肽类以及氨基糖苷类不易以被
动方式经过有核细胞的细胞膜，这类药物Vd较局限在血
crrt时抗生素剂量的调整
CRRT时抗生素剂量的调整
目录
• 引言 • CRRT对药物清除的影响 • 抗生素剂量调整的必要性 • 抗生素剂量调整的方法和策略 • 抗生素剂量的调整实例 • 总结与展望
01 引言
背景介绍
01
连续肾脏替代治疗（CRRT）是一 种用于治疗急性肾功能衰竭、急性 中毒等危重病症的血液净化技术。
02
在CRRT过程中，由于药物清除率 的改变，需要调整抗生素的剂量 以维持有效的血药浓度。
04 抗生素剂量调整的方法和 策略
根据CRRT参数调整
01
02
03
血流速
根据CRRT血流速调整抗 生素剂量，确保抗生素在 CRRT过程中的有效浓度。
置换液量
根据置换液量调整抗生素 剂量，确保足够的抗生素 进入体内，同时避免过量 摄入。
治疗时间
根据CRRT治疗时间调整 抗生素剂量，确保抗生素 在体内的作用时间。
减少不良反应
抗生素剂量调整的另一个目的是减少不良反应。如果抗生 素血药浓度过高，可能会导致不良反应，如肾毒性、肝毒 性、神经毒性等。通过调整抗生素剂量，可以确保其在安 全范围内，从而减少不良反应的发生。
在CRRT期间，由于药物的清除率增加，不良反应的风险 可能会增加。因此，密切监测患者的反应和实验室指标， 及时调整抗生素剂量是必要的。
根据血药浓度监测调整
血药浓度监测
通过监测血药浓度，了解抗生素 在体内的分布和代谢情况，从而 调整剂量。
调整给药间隔
根据血药浓度的变化，调整抗生 素的给药间隔，以维持有效血药 浓度。
根据临床反应调整
症状改善情况
根据患者的症状改善情况，评估抗生 素的治疗效果，及时调整剂量。
实验室检查结果
根据实验室检查结果，如白细胞计数 、体温，综合评估患者的病情，进 而调整抗生素剂量。
目录
• 引言 • CRRT对药物清除的影响 • 抗生素剂量调整的必要性 • 抗生素剂量调整的方法和策略 • 抗生素剂量的调整实例 • 总结与展望
01 引言
背景介绍
01
连续肾脏替代治疗（CRRT）是一 种用于治疗急性肾功能衰竭、急性 中毒等危重病症的血液净化技术。
02
在CRRT过程中，由于药物清除率 的改变，需要调整抗生素的剂量 以维持有效的血药浓度。
04 抗生素剂量调整的方法和 策略
根据CRRT参数调整
01
02
03
血流速
根据CRRT血流速调整抗 生素剂量，确保抗生素在 CRRT过程中的有效浓度。
置换液量
根据置换液量调整抗生素 剂量，确保足够的抗生素 进入体内，同时避免过量 摄入。
治疗时间
根据CRRT治疗时间调整 抗生素剂量，确保抗生素 在体内的作用时间。
减少不良反应
抗生素剂量调整的另一个目的是减少不良反应。如果抗生 素血药浓度过高，可能会导致不良反应，如肾毒性、肝毒 性、神经毒性等。通过调整抗生素剂量，可以确保其在安 全范围内，从而减少不良反应的发生。
在CRRT期间，由于药物的清除率增加，不良反应的风险 可能会增加。因此，密切监测患者的反应和实验室指标， 及时调整抗生素剂量是必要的。
根据血药浓度监测调整
血药浓度监测
通过监测血药浓度，了解抗生素 在体内的分布和代谢情况，从而 调整剂量。
调整给药间隔
根据血药浓度的变化，调整抗生 素的给药间隔，以维持有效血药 浓度。
根据临床反应调整
症状改善情况
根据患者的症状改善情况，评估抗生 素的治疗效果，及时调整剂量。
实验室检查结果
根据实验室检查结果，如白细胞计数 、体温，综合评估患者的病情，进 而调整抗生素剂量。
于人于术于己-CRRT时抗生素剂量调整的三大核心因素附ICU常用抗生素药代药效参数（ASM）
于人于术于己-CRRT时抗生素剂量调整的三大核心因素附ICU常用抗生素药代药效参数（ASM）*学术资料，仅供医学药学专业人士阅读参考*ICU患者若发生重症感染，其抗菌治疗受多种因素影响，若同时进行持续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）1，将会使这一局面更加复杂化。
给予AKI患者不合适的抗生素药物剂量，可能导致血药浓度无法达到或维持最小抑菌浓度（minimal inhibitory concentration，MIC），达不到治疗效果，甚至会诱发病原体耐药。
而过高的抗菌药物浓度，则可能导致不可逆的药物不良反应，如发生肝、肾功能损伤等。
因此，对于CRRT重症患者，需要有效识别患者肾功能、CRRT技术以及药物药理特征等影响因素，以恰当调整抗生素剂量，充分发挥治疗作用，并有效降低药物的毒副反应。
01于人：AKI时，患者肾脏清除不及或太过，都会影响抗生素治疗效果AKI常可导致肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）降低，一些亲水性的抗生素肾脏清除率与GFR息息相关，因此，当GFR下降时，需及时调整抗生素的使用剂量，以避免发生不良反应2。
然而，并非一旦发生AKI，患者的GFR即刻降低。
另有一些患者，譬如，脓毒症早期患者，或采用液体复苏和血管加压药物的治疗干预的患者，常表现为心输出量增加，肾血流量增加，患者的肾清除率也相应增加3。
当肌酐清除率（creatinine clearance ，CrCl）＞130mL/min/1.73m2时，即发生了临床上称之为肾脏清除率增强（augmented renal clearance，ARC）现象，20–65% 危重症患者可发生ARC4。
对于主要经肾脏清除的抗生素药物，包括β-内酰胺，氨基糖苷和糖肽类等，若发生ARC，药物经肾脏排除增加，结果就是药物血浆浓度将迅速下降，治疗效果自然会打折扣2。
CRRT时如何选择抗感染药物剂量
CRRT时如何选择抗感染药物剂量CRRT时如何选择抗感染药物剂量连续性肾脏替代治疗（CRRT) 是抢救危重患者的重要措施之一。
在重症急性肾功能衰竭、全身炎症反应综合征、急性呼吸窘迫综合征、多器官功能障碍综合征和急性坏死性胰腺炎等危重病的救治中，CRRT 有着独特的优势。
然而，接受CRRT治疗的患者对药物的清除率变异极大。
这些患者接受抗感染药物治疗时，有些药物不能达到有效的血药浓度或维持有效时间，不仅不能产生疗效，反而容易诱导耐药菌株的产生，造成药物使用不当。
在临床实践中笔者发现，CRRT时是否需要调整抗感染药物及其剂量、怎样调整是一个亟需明确的问题，但这方面的资料还不是很多。
为此，笔者查阅了国内外大量文献，并结合病例分析，希望能给临床医务人员带来一些启示。
病例简介患者，女，74岁，主因间断胸闷、心悸8余年，加重伴发热1天入院，后转入重症监护病房（ICU）。
患者痰培养及药敏结果示：感染阴沟肠杆菌，只对美罗培南敏感。
入院诊断肺炎、多脏器功能障碍综合征、高渗性昏迷、急性脑梗死、冠心病、电解质紊乱、胆囊结石、高血压3级、脑萎缩。
治疗方案鉴于患者高龄，合并有多种基础疾病，并发多脏器功能不全，病情危重，随时可能出现呼吸循环衰竭而危及生命，医师建议行床旁血液净化治疗。
根据药敏试验结果，在进行床旁血液净化治疗时应选择美罗培南抗感染。
通常情况下，对院内获得性肺炎患者推荐美罗培南的剂量为每8小时1 g，但血液透析可能影响美罗培南的清除，按常规剂量已明显不恰当。
临床药师在查阅了大量文献后，结合患者病情，建议美罗培南剂量为每12小时1 g，医师接受了此建议。
主要转归经过7天治疗，患者感染症状明显好转，肝肾功能未见明显变化，痰培养未再找到致病菌，提示抗感染治疗安全有效。
临床面临的主要问题许多伴有急性肾衰的重症感染患者，往往需要1种以上的抗感染药物治疗。
抗感染药物治疗中最主要的问题不仅有因药物过量导致的毒性反应，还包括对病原体治疗无效和出现耐药。
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Pea F，Brollo L，Lugano M，et a1．Therapeutic drug monitoring—guided high teicoplanin dosage regimen required to treat a hypoalbuminemic renal transplant patient undergoing continuous venovenous hemofiltration．Ther Drug Monito， 2001，23(5)：587—588．
• 氟喹诺酮类药物疗效主要取决于药物血药浓度— 时间曲线下面积(AUC)与MIC的比值(AUC／MIC)。
AKபைடு நூலகம்对抗生素药代动力学的影响
• 抗生素在AKI时药代动力学最主要的变化在于肾 脏清除药物能力受损，导致经肾脏清除的药物半 衰期延长，药物原型或代谢产物在体内积聚，出 现相关不良反应。
• 由肝脏代谢或主要由肝胆排泄的大环内酯类、利福 平、螺旋霉素以及唑烷酮类抗生素在AKI时清除所受 影响不大，多数并不需要进行药物剂量调整；
文献检索
• 中日友好医院图书馆 中英文检索工具 • 关键词：连续性肾脏替代治疗；抗生素；药物剂量；药代
动力学；危重疾病 CRRT；antibiotics；drug dosing； pharmacokinetics 检索结果：中文相关类文献2篇，英文相关类文献9篇
重患者中抗生素的药代动力学和 药效动力学
CRRT抗生素的剂量 调整
孙亮 2014-1-10
• 重症监护病房(ICU)中大约有5％的患者需要血液净化 治疗。在过去的几十年里，危重患者的血液净化技术得到 了快速的发展，连续性肾脏替代治疗(CRRT)已经成为危重 患者主要的血液净化治疗模式。行CRRT的危重患者常合 并其他严重疾病或有多个器官功能障碍，CRRT使得药物 药代动力学情况更加复杂，抗生素是其中最常用的一类， 这种情况下如何调整抗生素使用剂量值得关注。
在慢性肾脏病中广泛应用估算GFR的方法并不适 用于AKI，血清肌酐和尿量也难以精确反映肾脏 滤过功能。
Sweetman S，Martindale S．The complete drug reference．35th ed．London：Pharmaceutical Press，2007．
CRRT对抗生素药代动力学的影响
青春，任文杰，宋英华，等．连续性血液净化治疗急性重症肾功能衰竭．中国危重病急救医学，2005，17(9)：571．
• Uchino等研究表明，ICU中约50％的急性肾损伤(AKI)是由 脓毒症或脓毒性休克引起的，抗生素在脓毒症的治疗中非 常重要。
《2008年脓毒症临床指南》中也指出需要在认识到脓毒性 休克的最初1 h内尽可能早地给予抗生素治疗(1B级)，而且 每日应该进行评价来确保疗效、减少药物不良反应以及减 少病原体耐药
吸收
容积分 布(Vd)
蛋白结 合率(PB)
药物有 效浓度
药物的 代谢
药物的 剂量
清除
危重患者的药代动力学参数
➢细胞外液增加引起药物的Vd增大； ➢由于血pH值、血白蛋白浓度变化，药物的PB发生改变； ➢药物清除因合并肝、肾功能损害及应用不同的体外血
液净化治疗受到影响。
因此，健康人群或志愿者的药代动力学参数并不适合危重 患者。
• Uchino等发现在高容量血液滤过(HVHF)时，随着置换液 前/后稀释比例的变化，小分子溶质和万古霉素的Sc及清 除率都有变化，万古霉素的Sc从单纯6 L/h前稀释模式的 0.76减少到单纯后稀释模式的0.57，不过万古霉素的清除 率却是在前稀释2 L/h和后稀释4 L/h的模式时最大,因此， 在采用前/后稀释同时进行的CVVH时需要注意药物清除 的这种差异性。
抗生素药效动力学
• β内酰胺类、糖肽类以及唑烷酮类抗生素是时间 依赖性抗生素，这类抗生素大多没有抗菌后抑菌 效应，药物的疗效主要取决于给药期间的血浆血 药浓度超过最低抑菌浓度(MIC)的时间(T>MIC)占 给药间期百分比。
• 氟喹诺酮类及氨基糖苷类药物属于浓度依赖性抗 生素，具有抗菌后抑菌效应，其中氨基糖苷类抗 生素疗效主要取决于药物血浆峰浓度(Cmax)和 MIC的比值(Cmax／MIC)；
• 对流原理是指液体在半透膜两侧的静水压和(或)渗透压梯 度作用下跨膜发生超滤的过程中，通过溶剂的拖拽作用， 溶解在液体中的溶质随着液体一起清除。
• 对流是最常用的CRRT模式。 在超滤过程中，通过对流原理清除溶质的多少可以用
筛选系数（Sc），即超滤液中某溶质浓度（Cuf）和血浆中 浓度（Cp）比值来表示
Sc= Cuf /Cp
影响SC的因素
➢药物的特性 ➢半透膜的特性 ➢药物—膜反应等诸多因素影响 • 但最主要的决定因素是药物的PB。
• 通常认为Sc和药物游离部分的比例相当的，不过有 许多研究发现危重患者中某些抗生素的Sc和根据PB 预测的差异很大，尤其是糖肽类抗生素万古霉素和 替考拉宁。
• 这可能与“浓差极化”、“继发性膜形成”现象及 危重患者病理生理状态发生变化时药物的PB降低等 有关。
• CRRT时抗生素药代动力学的变化主要是因为CRRT对药 物的清除
清除程度
CRRT的模 式和剂量
药物药代动 力学特点
CRRT模式分类
名称
连续性静—静脉血 液滤过
连续性静—静脉血 液透析
续性静—静脉血液 透析滤过
简写 CVVH CVVHD CVVHDF
清除溶质原理 对流 弥散
弥散／对流相结合
以对流方式为主的CRRT模式
• 经肝肾双通道排泄的β内酰胺类药物如苯唑西林、头 孢哌酮、头孢曲松等在肾功能严重减退时需要减量；
• 对于主要经肾脏排泄的抗生素(大部分β内酰胺类、氨 基糖苷类、氟喹诺酮类以及糖肽类)应该根据AKI时 肾功能减退程度进行调整。
如何精确评价AKI时肾功能的 减退程度？？
• 目前还没有很好的方法。 • 肾小球滤过率(GFR)是评价肾脏滤过功能的金指标，
ellinger RP，Levy MM，Carlet JM，et a1． Surviving Sepsis Campaign：international guidelines for management of severe sepsis and septic shock：2008．Crit Care Med，2008，36(1)：296—327．
• 氟喹诺酮类药物疗效主要取决于药物血药浓度— 时间曲线下面积(AUC)与MIC的比值(AUC／MIC)。
AKபைடு நூலகம்对抗生素药代动力学的影响
• 抗生素在AKI时药代动力学最主要的变化在于肾 脏清除药物能力受损，导致经肾脏清除的药物半 衰期延长，药物原型或代谢产物在体内积聚，出 现相关不良反应。
• 由肝脏代谢或主要由肝胆排泄的大环内酯类、利福 平、螺旋霉素以及唑烷酮类抗生素在AKI时清除所受 影响不大，多数并不需要进行药物剂量调整；
文献检索
• 中日友好医院图书馆 中英文检索工具 • 关键词：连续性肾脏替代治疗；抗生素；药物剂量；药代
动力学；危重疾病 CRRT；antibiotics；drug dosing； pharmacokinetics 检索结果：中文相关类文献2篇，英文相关类文献9篇
重患者中抗生素的药代动力学和 药效动力学
CRRT抗生素的剂量 调整
孙亮 2014-1-10
• 重症监护病房(ICU)中大约有5％的患者需要血液净化 治疗。在过去的几十年里，危重患者的血液净化技术得到 了快速的发展，连续性肾脏替代治疗(CRRT)已经成为危重 患者主要的血液净化治疗模式。行CRRT的危重患者常合 并其他严重疾病或有多个器官功能障碍，CRRT使得药物 药代动力学情况更加复杂，抗生素是其中最常用的一类， 这种情况下如何调整抗生素使用剂量值得关注。
在慢性肾脏病中广泛应用估算GFR的方法并不适 用于AKI，血清肌酐和尿量也难以精确反映肾脏 滤过功能。
Sweetman S，Martindale S．The complete drug reference．35th ed．London：Pharmaceutical Press，2007．
CRRT对抗生素药代动力学的影响
青春，任文杰，宋英华，等．连续性血液净化治疗急性重症肾功能衰竭．中国危重病急救医学，2005，17(9)：571．
• Uchino等研究表明，ICU中约50％的急性肾损伤(AKI)是由 脓毒症或脓毒性休克引起的，抗生素在脓毒症的治疗中非 常重要。
《2008年脓毒症临床指南》中也指出需要在认识到脓毒性 休克的最初1 h内尽可能早地给予抗生素治疗(1B级)，而且 每日应该进行评价来确保疗效、减少药物不良反应以及减 少病原体耐药
吸收
容积分 布(Vd)
蛋白结 合率(PB)
药物有 效浓度
药物的 代谢
药物的 剂量
清除
危重患者的药代动力学参数
➢细胞外液增加引起药物的Vd增大； ➢由于血pH值、血白蛋白浓度变化，药物的PB发生改变； ➢药物清除因合并肝、肾功能损害及应用不同的体外血
液净化治疗受到影响。
因此，健康人群或志愿者的药代动力学参数并不适合危重 患者。
• Uchino等发现在高容量血液滤过(HVHF)时，随着置换液 前/后稀释比例的变化，小分子溶质和万古霉素的Sc及清 除率都有变化，万古霉素的Sc从单纯6 L/h前稀释模式的 0.76减少到单纯后稀释模式的0.57，不过万古霉素的清除 率却是在前稀释2 L/h和后稀释4 L/h的模式时最大,因此， 在采用前/后稀释同时进行的CVVH时需要注意药物清除 的这种差异性。
抗生素药效动力学
• β内酰胺类、糖肽类以及唑烷酮类抗生素是时间 依赖性抗生素，这类抗生素大多没有抗菌后抑菌 效应，药物的疗效主要取决于给药期间的血浆血 药浓度超过最低抑菌浓度(MIC)的时间(T>MIC)占 给药间期百分比。
• 氟喹诺酮类及氨基糖苷类药物属于浓度依赖性抗 生素，具有抗菌后抑菌效应，其中氨基糖苷类抗 生素疗效主要取决于药物血浆峰浓度(Cmax)和 MIC的比值(Cmax／MIC)；
• 对流原理是指液体在半透膜两侧的静水压和(或)渗透压梯 度作用下跨膜发生超滤的过程中，通过溶剂的拖拽作用， 溶解在液体中的溶质随着液体一起清除。
• 对流是最常用的CRRT模式。 在超滤过程中，通过对流原理清除溶质的多少可以用
筛选系数（Sc），即超滤液中某溶质浓度（Cuf）和血浆中 浓度（Cp）比值来表示
Sc= Cuf /Cp
影响SC的因素
➢药物的特性 ➢半透膜的特性 ➢药物—膜反应等诸多因素影响 • 但最主要的决定因素是药物的PB。
• 通常认为Sc和药物游离部分的比例相当的，不过有 许多研究发现危重患者中某些抗生素的Sc和根据PB 预测的差异很大，尤其是糖肽类抗生素万古霉素和 替考拉宁。
• 这可能与“浓差极化”、“继发性膜形成”现象及 危重患者病理生理状态发生变化时药物的PB降低等 有关。
• CRRT时抗生素药代动力学的变化主要是因为CRRT对药 物的清除
清除程度
CRRT的模 式和剂量
药物药代动 力学特点
CRRT模式分类
名称
连续性静—静脉血 液滤过
连续性静—静脉血 液透析
续性静—静脉血液 透析滤过
简写 CVVH CVVHD CVVHDF
清除溶质原理 对流 弥散
弥散／对流相结合
以对流方式为主的CRRT模式
• 经肝肾双通道排泄的β内酰胺类药物如苯唑西林、头 孢哌酮、头孢曲松等在肾功能严重减退时需要减量；
• 对于主要经肾脏排泄的抗生素(大部分β内酰胺类、氨 基糖苷类、氟喹诺酮类以及糖肽类)应该根据AKI时 肾功能减退程度进行调整。
如何精确评价AKI时肾功能的 减退程度？？
• 目前还没有很好的方法。 • 肾小球滤过率(GFR)是评价肾脏滤过功能的金指标，
ellinger RP，Levy MM，Carlet JM，et a1． Surviving Sepsis Campaign：international guidelines for management of severe sepsis and septic shock：2008．Crit Care Med，2008，36(1)：296—327．