中医对失眠辩证治疗的研究进展

中医对失眠辩证治疗的研究进展

关键词 失眠证 方药治疗 辩证分型

失眠(Insomnia)在中医学称为不寐、目不瞑、不得眠或不得卧等.是指不能获得正常睡眠为特征的一种病症，表现为入睡困难，不能熟睡。有睡后易醒，醒后难以再入睡，有频频从梦中惊醒，自感整夜都在做梦，醒来仍不能消除疲劳，甚至有彻夜不眠等。失眠对个体及社会均有很大影响，失眠会令人感觉疲劳，情绪不安，记性减退，反应迟钝，也常与头痛、头晕、目眩、心悸等症同时出现，甚者导致精神失常，严重影响身体健康、生活质量。

而重视整体观念的传统中医学在治疗失眠方面，不仅具有丰富的理论与实践基础，且古代医学文献及现代临床报导也证实中药方剂对治疗失眠具有较显著疗效。近年来临床研究表明，针药并用对失眠症患者体内保持相对平衡的物质或功能起良好的调整作用，达到调整阴阳、催眠安神的作用。本文综述其研究进展。

（一）辨证论治的探讨

李军体等[1]将失眠分为实证和虚证，实证见肝郁化火用龙胆泻肝汤加味；痰热内扰，用温胆汤加味；虚证若阴虚火旺用黄连阿胶汤合朱砂安神丸加减；心脾两虚者用归脾汤；若心胆气虚者，用安神定志丸；心肾不交、虚阳上扰者用交泰丸。

林慧娟等[2]将失眠分为血虚、阴亏、气弱、阳虚、食滞、肝郁六型，分别用酸枣仁汤、黄连阿胶汤、黄耆建中汤、金匮肾气丸、调胃承气汤、柴胡加龙骨牡蛎汤获得满意的效果。

蒋希成等[3]在顽固性失眠病机中医探讨中，辨证分型为(1)心肾不交型：宜滋阴降火，养心安神，主用黄连阿胶汤、朱砂安神丸等；(2)心脾两虚型：宜补养心脾，以生气血，方用归脾汤主之；(3)胆郁痰扰证：宜清热化痰，利胆安神，方用黄连温胆汤；(4)食滞内停证：以消食导滞，方用保和丸；(5)心胆气虚证：宜益气镇惊，安神定志，方用安神定志丸；(6)肝郁化火证：宜疏肝泻热，宁心安神，方用龙胆泻肝汤加减。

龚少愚[4]将顽固型不寐分为血虚肝旺、痰火扰心、心脾两虚、气郁血瘀 4型，分别应用丹栀逍遥散、黄连温胆汤、归脾汤、补中益气汤和血府逐瘀汤加减。

孟子邹[5]辨证治疗不寐185例，将不寐证分为：肝郁化火用龙胆泻肝加味；痰热内扰用豁痰汤合黄连温胆汤；心肾不交用六味地黄丸、天王补心丹、交泰丸加减；心脾两虚选归脾汤、养心汤加减；心胆气虚选安神定志丸加减；阴血亏虚选天王补心丹。

吴世贵等[6]采用中医辨证治疗不寐，分4型：有肝郁化火型，用丹栀逍遥散加减；痰热内扰型，用温胆汤加黄连、栀子；心脾两虚型：用归脾汤加减；阴虚火旺型，用黄连阿胶汤加减。

董永莉等[7]在不寐的辨证施护中，将不寐分为五型：肝火上炎、食滞胃院、心脾两虚、心肾不交、心胆气虚，使用针灸、按摩及耳穴压子疗法治疗。

梁纪文[8]在失眠症的中医治疗中，将失眠辨证治疗分为(1)心脾两虚型：以补益心脾，养血安神为治法；(2)阴虚火型：以滋阴降火，清心安神为治法；(3)心火炽盛型：以清心泻火，安神宁心为治法；(4)肝郁化火型：以清肝泻火，镇心安神为治法；(5)心虚胆怯型：以益气镇惊，安神定志为治法；(6)痰热内扰型：以化痰清热，和中安神为治法，并获得满意的效果。

邓铁涛[9]将失眠分为实证不寐与虚证不寐，而实证不寐又分为热入营分证、胃气不和证、胆郁痰扰证、痰火证、肝火上炎证和心火上炎证。虚证不寐分为心血虚证、肝血虚证、’肾精不足证、阴虚证、心胆虚怯证、心脾两虚证和心肾不交证。

王学均等[10]将不寐分为五型：肝肾阴虚型，治宜滋补肝肾，镇肝潜阳，采用乌菟汤加减；心脾两虚型，治宜补益心脾，养心安神，采用归脾汤加减；心虚胆怯型，治宜益气镇惊，安神定志，采用安神定志丸加减；痰热内扰型，治宜化痰醒脑，清心安神，采用温胆汤加减；胃气不和型，治宜和胃健脾，化滞安神，采用越鞠丸加减。

施海婷[11]将不寐分为瘀血不寐，使用活血化瘀法；湿热不寐，用清热祛湿之剂；阴虚不寐，用养阴热之药治疗。

谭莲蓉[12]将失眠患者分为4证型(1)心脾两虚型：以补益气血、养心安神为治法，以归脾汤加减；(2)心肾不交型：以养阴清热、交通心肾、清心安神为治法；(3)痰热扰心型：以清热化痰、和中安神为治法，以黄连温胆汤加减；(4)心肝火旺型：以清肝泻火安神为治法，以龙胆泻肝汤加减。并指出中医辨证分型治疗失眠症有更好的疗效。

张春丽[13]将失眠患者分为4证型：(1)肝郁化火型(14例)：治以疏肝清热泻火，佐以安神，方选龙胆泻肝汤加减。(2)阴虚火旺型(16例)：治以滋阴降火兼安神，方用酸枣仁汤加减。(3)心脾两虚型(9例)：治以益气健脾，养血安神，方选归脾汤加减。(4)脾虚湿困型(11例)：治以健脾化痰，和中安神，方用平胃散加减。结果：本组50例中，治愈18例，好转24例，无效8例，总有效率84%。

（二）从肝、心、脾胃、肾、瘀等论治的探讨

中医药治疗失眠己有上千年的历史，而目有特色，其疗效稳定，副作用小等优点发挥着重要作用，近年来不仅在对失眠的辨证分型的治疗上取得了一些进展，尚有医家对失眠的治疗从肝、心、脾胃、肾、瘀等论治，也都获得满意的效果[14]。

1．从肝论治

临床多用(丹栀)逍遥散、自拟疏肝安神汤加减、龙胆泻肝汤等疏肝解郁，化火安神定志治疗。常用药物为柴胡、丹参、白芍、白朮、酸枣仁等。现代研究表明柴胡具有抗惊厥，镇静的作用。柴胡皂苷可能是通过提高脑内的与睡眠有关的神经递质(5-HT)的浓度，从而延长睡眠时间[15]。酸枣仁皂苷可抑制正常小鼠及苯内胺中枢兴奋小鼠的自发活动，降低大鼠的协调运动，加强戊巴比妥钠对中枢神经系统的抑制作用。从而认为酸枣仁皂苷具有较明显的镇静催眠作用，是酸枣仁中枢抑制作用的主要成分[16]。李晓辉等[17]对120例患者均采用丹栀逍遥散加味方(丹皮、栀子、当归、白芍、柴胡、酸枣仁、茯神、白朮、黄连、肉桂、薄荷、炙甘草、珍珠母、夜交藤、生姜)治疗失眠，疗愈39例，显效53例，有效18例。

袁运硕[18]观察清泻肝火类中药治疗失眠的临床疗效。方法：治疗组采用龙胆泻肝汤(龙胆草、黄芩、焦山栀、柴胡、泽泻、车前子等)治疗肝火扰心型失眠56例，并设立对照组，采用舒乐安定。结果：治疗组总有效率为89.28%，对照组总有效率为68.52%，两组总有效率比较差异有显着性意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。结论：龙胆泻肝汤治疗肝火扰心型失眠能收到良好的临床效果。

2．从心论治

心火亢盛者，大多从清泻心火来治疗。常用方为凉膈散等方随证加减。常用药物为栀子等清心火药或麦冬等养心阴的药物。栀子具有镇静的作用。栀子西红花总苷是从成熟栀子果实中提取所得，栀子西红花总苷(70 mg/kg)可明显减少小鼠自发活动。栀子西红花总苷(140 mg /kg)不仅明显减少小鼠自发活动，而且显着影响小鼠机能协调功能，与阈下戊巴比妥钠有明显协同作用[19]。王秀珍等[20]用加味凉膈散治疗心火亢盛型失眠52例，显效37例，有效15例。

心阴不足者，多用天王补心丹、生脉注射液或自拟养阴安神汤等随证加减。雄禄等[21]认为养阴安神口服液(熟地、制首鸟、太子参、麦冬、五味子、枸杞子、生牡蛎、鸡血藤等)能减少正常小鼠以及阴虚失眠小鼠的自发活动次数，具有确切的中枢抑制作用，能用于治疗阴虚失眠证。失眠多梦，心悸心烦，口咽干燥，颧红盗汗，午后潮热等可随证选用上方养阴安神。黎其龙[22]以天王补心丹加减治疗失眠68例，药物组成：生地黄15g，天门冬10g，麦门冬10g，酸枣仁10g，柏子仁10g，当归6g，党参10g，五味子10g，丹参10g，茯苓10g，桔梗10g，远志10g，加减：心脾两虚加黄耆、龙眼肉各10g；肝郁血虚加柴胡、知母、牡丹皮各10g；痰热加胆南星、贝母各10g每天1剂，水煎2次，共取汁300mL，午休、晚睡前30min分服，1个月为1疗程。结果：治愈32例，显效20例，有效12例，无效4例，总有效率94.12%。

3．从脾胃论治

脾虚生血不足以养心神致心神不安，常用方为归脾汤、补中益气汤等。崔景朝等[23]通过实验研究表明归脾汤单煎和合煎可明显抑制小鼠自发活动次数，延长小鼠睡眠时间。邹德运等[24]用补中益气汤加减治疗失眠症120例，治愈72例，显效34例，有效8例，总有效率达95％。

脾湿生痰，化热扰神，亦可致失眠。大都选用二陈汤、温胆汤等为基本方随证加减。常用茯神、陈皮、半夏等健脾化湿。研究证实中药复方温胆汤可以明显增强失眠大鼠大脑皮质、下丘脑胆囊收缩素阳性表达，进而增加大鼠睡眠[25]。黄蹈等[26]用百合温胆汤(竹茹、胆南星、半夏、陈皮、枳壳、百合、连翘、莱菔子、枇杷叶、北沙参、石斛、山药、珍珠母、甘草、生姜、大枣)与安慰剂对照治疗痰热内扰型失眠，结果显示，两组疗愈、显效和总有效率均有显着差异。百合温胆汤是治疗痰热内扰型失眠的有效方剂。

另外，古代医学认为“胃不和则卧不安”，临床常从胃入手治疗失眠，如毛臻[[27]主要采用补脾和胃，疏肝和胃，暖肝和胃，化痰和胃，攻下和胃等治疗失眠。周乃强[28]指出对于宿食停滞者，治以消食导滞，和胃安神，方选保和丸加减。

4．从肾论治

肾精不足，化血不足以养心，临床上治疗失眠从肾论治，采用补肾益精、健脑益智安神的方法。常用地黄丸、益脑胶囊、养脑胶囊等治疗。田金英等[29]采用益脑胶囊(由人参、党参、灵芝、龟版、鳖甲、麦门冬、茯苓、龙骨、远志、五味子、石菖蒲组成)治疗失眠125例，与对照组对比，治疗组总有效率93％，对照组有效率为75％。此外，小儿发育迟缓，年高之人失眠而未见他症者均可采用补肾益精安神之法。

熊家平等[30]以六味地黄丸加味治疗失眠证80例，基本方药：熟地、山药各20 g，山茱萸、泽泻、茯神、牡丹皮各15 g，炒酸枣仁、夜交藤各18 g，合欢皮12 g，肝郁者加柴胡、佛手，心火旺者加黄连、莲子，痰热者加半夏、竹茹，心气虚者加党参、五味子，每天1剂，水煎2次，共取汁400 mL，早晚分服，对照组给予舒乐安定1 mg，日1次，睡前口服。2组均以14 天为1疗程，1疗程后判断疗效。结果：治疗组40例，显效26例，有效11例，无效3例，总有效率92.15%；对照组40例，显效15例，有效14例，无效11例，总有效率72.15%，Ridit分析两组疗效有显着性差异(P<0.05)。

肾阳不足，不能温煦心神，心肾不交。常用温补肾阳、交通心肾法治疗。常用药物为仙灵脾、桂圆肉、肉桂等温补肾阳的药。常用交泰丸交通心肾。姜建都[31]运用炙黄耆、仙灵脾、五味子、桂圆肉、龙骨为基本方，随证加减，共治疗21例失眠病人，结果治愈8例，好转12例，有效率达到95.2％。姜竹成[32]用天王补心合剂(生地黄、麦冬、天冬、玄参、太子参、当归、丹参、茯苓、酸枣仁)治疗心肾不交型失眠27例，对照组20例，治疗组总有效率优于对照组，说明天王补心合剂是治疗心肾不交型失眠的有效药。

5．从瘀论治

失眠属于慢性疾病，久病及瘀，所以失眠患者都存在瘀血的病理特征；反过来瘀血又是致病因素，相互影响造成失眠的迁延不愈，形成恶性循环。以往中医治疗失眠主要从心、肝、脾、肾入手，采用养血、滋阴、化湿、安神等治疗方法。自从王清任创立血府逐瘀汤治疗失眠以来，瘀血作为失眠中的致病因素受到临床广泛的重视[33]。

目前临床常用血府逐瘀汤、安神化瘀汤或自拟活血安神汤等为主方治疗顽固性失眠。常用药物为丹参、桃仁、红花、赤芍、川芍、牛膝等。邓存国[34]用活血化瘀法治疗，以血府逐瘀汤(丹参、生地黄、合欢皮、桃仁、红花、赤芍、当归、枳壳、桔梗、牛膝、夜交藤、柴胡)加减失眠60例，治愈31例，显效15例，有效11例。慢性失眠病久不愈，从常法治疗难获奇效，病久多瘀，运用活血化瘀法多能奏效。