土建交付安装中间验收交接表

设备基础移交安装工程实体检查确认表

序号 检 查 内 容 检查结果

（√或×） 存在问题的说明

1 设备基础已施工完

2 基础的混凝土强度必须达到80%以上（查同条件养护的混凝土试块强度）

3 基础的混凝土表面应平整，无裂纹、孔洞、蜂窝、麻面和露筋等缺陷

4 基础上的纵横中心线、标高正确，偏差符合规范要求；应有醒目的标志

5 预留孔洞清理干净，位置及孔深符合设计要求，预埋件表面已防腐、埋件、埋管等位置准确偏差符合规范要求

6 直埋式预埋地脚螺栓纵横中心线、标高和偏差应符合设计和规范要求

综合评价意见：

序号 检 查 内 容 检查结果

（√或×） 存在问题的说明

建设单位： 土建单位： 安装单位： 土建交付安装签证表

编号：

工程名称 合同编号

致建设单位：

我单位负责施工的 土建工程，经检查，质量符合交付安装条件，请组织查验。

附：自检记录和测量记录

交付单位

负责人： 年 月 日

联系人： 年 月 日

接受单位查验意见：

接受单位

负责人： 年 月 日 建设单位意见：

土建交付安装中间验收交接表

编号：002

工程名称

单元名称 中煤榆横煤化工项目一期Ⅰ工程系统工程110KV总变(1301) 移交部位 110kv配电室牛腿基础

移交单位 陕西电力建设总公司榆林项目部 接收单位 陕西电力建设总公司榆林项目部

致 吉林梦溪工程管理有限公司 监理部：

我单位负责施工的 110kv配电室牛腿基础 土建工程，经检查，质量符合交付安装条件，请组织查验。

附：自检记录

交付单位（章）

负责人： 年 月 日

接受单位查验意见：

附件：无

接受单位（章）

负责人： 年 月 日

总承包单位意见意见：

总承包单位（章）

负责人： 年 月 日

监理单位意见：

监理单位（章）

监理工程师： 年 月 日

建设单位意见：

系统项目组（章）

项目负责人： 年 月 日

本表一式五份，由交付单位填报，查验后，交付、接受单位、总承包单位、监理单位、建设单位各存一份，项目监理部二份。 牛腿基础轴线、标高自检记录表

土建交付安装中间验收交接表

编号：*******—001

工程名称 *******330KV变电站土建施工及安装工程

致 *******监理咨询有限公司*******330KV变电站 监理部：

我单位负责施工的 主变压器基础 土建工程，经检查，质量符合交付安装条件，请组织查验。

附：自检记录和测量记录

交付单位（章）

负 责 人： 年 月 日

接受单位查验意见：

接受单位（章）

负 责 人： 年 月 日

项目监理部意见：

监理工程师： 年 月 日

建设单位审批意见：

工 程 部： 年 月 日

本表一式五份，由交付单位填报，查验后，交付、接受单位、建设单位各存一份，项目监理部二份。 土建交付安装自检记录及测量记录

单位(子单位)

工程名称 #2、#3主变压器基础 分部（子分部）工程名称 地基与基础工程

分项工程名称 变压器基础混凝土 验收部位 变压器基础

施工单位 *******

施工执行标准

名称及编号 《110kV～1000kV变电（换流）站土建工程施工质量验收及评定规程》（Q/GDW 183—2008）

类别 序号 检查项目 质量标准 单

位 施工单位自检记录

主

控

项

目 1 外观质量 不应有严重缺陷；

对已经出现的严重缺陷，应由施工单位提出技术处理方案，并经监理(建设)、设计单位认可后进行处理，对经处理的部位，应重新检查验收 外观质量无严重缺陷

2 尺寸偏差 不应有影响结构性能和设备安装的尺寸偏差；

土建交付安装中间验收交接表(A-24)

编号：

工程名称 合同编号

致： 项目监理部

我公司负责施工的 土建工程现已具备交付安装条件，请组织查验。

附件：

承 包 商（章）：

项 目 经 理 ：

年 月 日

安装工程承包商查验意见：

承 包 商（章）：

项 目 经 理 ：

年 月 日

项目监理部审查意见：

项目监理部（章）：

总监理师/监理工程师：

年 月 日

本表一试三份，由承包商填报，项目法人、项目监理部、承包商各存一份。