费用索赔申请表

3.本人授权任何医生、医院、诊所、保险公司、公安机关、任何公立或私立的组织单位，在任何时候均可以将有关被保险人的资料、报告或文件交给中意人寿及其代表，此授权书的副本与正本具有同样效力。
4.本人同意中意人寿将有关被保险人的资料用于保险、再保险、数据处理及统计事宜。
签名前请您再次核对所填资料是否正确无误。员工签名：日期：年月日
第二部分：就诊人基本资料（如果就诊人为员பைடு நூலகம்本人，无需填写此栏）
就诊人姓名：
与员工之关系（请勾选）：□子女
身份证号码：（子女填写出生年月日）
第三部分：索赔项目/金额
费用类别填写参考：1－门急诊2－住院3－生育4－其他
诊治日期
费用类别
就诊医院
就诊原因
收据数量
发生金额（元）
合计：索赔收据数量：张索赔总金额：□门急诊费用：￥□住院费用：￥
若为交通意外，有否交通事故责任认定书？□有（请提供）□没有交通意外发生的时间：
若为他人伤害，有否公安部门报警证明？□有（请提供）□没有
是否需要开具分割单？□需要□不需要
注：请您将所有索赔材料用订书器装订，谢谢配合。
声明及授权
1.本人经过仔细审阅后确认上述所填内容及与之有关的资料均为本人亲自提供。
2.上述各项内容及与之有关的资料均为完整并确实无误，本人并无隐瞒或遗漏。
个人索赔申请表
第一联交中意人寿
第一部分：基本资料（为了便于中意人寿及时与您取得联系，请您清楚完整的填写此部分）
员工姓名（必填）：
员工工号（必填）：是否双职工：□是□否
身份证号码（必须填写）：
工作地址（默认为工作所在地，如有变更请注明，以便邮寄理赔通知及退件）：
办公电话（必须填写）：手机号码（必须填写）：E-mail（建议填写）:

工程项目费用索赔申请表1
工程名称: 编号:
2、本表一式三份，由承包人填制,并连同发包人、造价咨询单位各存一份。

工程项目费用索赔审批表2
工程名称: 编号:
说明：1、在需要选择的栏中的“”内作标识“√”。

2、本表一式三份，由造价工程师填制，发包人、造价咨询单位、承包人各存一
份。

工程项目工期索赔申请表3
工程名称: 编号:
说明：1、在需要选择的栏中的“”内作标识“√”。

2、本表一式三份，由承包人填报，发包人、监理单位、承包人各存一份。

工程项目工期索赔审批表4
工程名称: 编号:
说明：1、在需要选择的栏中的“”内作标识“√”。

2、本表一式三份，由监理工程师填制，发包人、监理单位、承包人各存一份。

医疗保险索赔表【正文】医疗保险索赔表一、个人基本信息姓名：性别：身份证号码：出生日期：手机号码：家庭地址：邮政编码：二、医疗保险信息医疗保险号码：医疗保险起始日期：医疗保险终止日期：所属保险公司：保险合同号码：三、就诊信息就诊日期：就诊医院：就诊科室：主要病症描述：四、费用明细1. 门诊费用项目名称金额（元） ------------------------------------------------诊疗费检查费化验费药品费其他费用------------------------------------------------总计2. 住院费用(如有住院费用，请填写以下内容)入院日期：出院日期：住院天数：项目名称金额（元）------------------------------------------------床位费医疗费手术费化验费药品费其他费用------------------------------------------------总计五、诊断结果请填写医生出具的诊断结果，如有附加说明请注明：六、申请理由及附加材料请简要描述您申请医疗保险索赔的理由，并附上相关医疗记录、医生诊断证明、费用发票等材料。

七、个人签名盖章申请人签名：日期：八、医院审核医院盖章：日期：九、保险公司审核保险公司盖章：日期：备注：请在规定的栏目内填写内容，若有附加材料，请务必在申请表格上注明，并附上相应的材料。

请保证申请信息的真实性，如信息不实，将影响索赔处理。

感谢您的配合与支持！。

索赔的详细理由和经过：
盘城居住新区一期拆迁安置房二标段工程（不含桩基），我公司于2010年4月份投标并于2010年5月中标。由于贵司发包方原因，造成该工程无法按时开工（在此期间我公司组织了相应的施工人员、施工机械及周转材料进场）直至2011年4月各个单体工程才开工，在此期间（2010年7月—2011年4月材料大幅上涨），造成大量施工人员、施工机械及周转材料闲置，以及材料价格及人工工资大幅上涨的费用我方要求索赔。
注：项目监理机构一般应在自收到本报审表之日起28日内回复。
江苏省建设厅监制
索赔金额的计算：
附件：
承包单位项目经理部（章）：
项目经理：日期：
项目监理机构签收人姓名及时间
承包单位签收人姓名及时间
监理审核意见：
根据施工合同条款的规定,你方提出的费用索赔申请经我方审核:
□不同意此项索赔。
□同意此项索赔，金额为(大写)。
同意/不同意索赔的理由：
索赔金额的计算：
项目监理机构(章)：
专业监理工程师：总监理工程师：日期：
Ａ4.2
工程费用索赔报审表
工程名称：盘城居住新区一期拆迁安置房2标段编号：Ａ4.2—致：南京腾江工建设监理有限责任公司（监理单位）
根据施工合同条款23.2.1第（3）条的规定，由于因发包人原因造成的工期延误，发包人承担因延误造成的政策性文件调整、材料、人工机械价格上涨等费用的原因，我方要求索赔金额（大写），请予批准。