《CSCO抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防及治疗指南》解读

2019 CSCO 抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防及治疗指南解读化疗引起的恶心呕吐（CINV）是肿瘤患者化疗过程中最常见、主观感受最痛苦的不良反应之一。

据统计，如果不进行止吐预防，70%-80% 的化疗患者会出现 CINV 。

CINV 造成患者生活质量下降、代谢紊乱、营养失调、体重减轻、甚至对化疗产生恐惧，使治疗依从性下降，严重时不得不减量甚至终止抗肿瘤治疗。

有效控制延迟恶心和呕吐，是医生的重要目标之一。

我国存在着肿瘤患者第二天之后发生 CINV 的防治不足的情况。

国内外止吐指南推荐止吐药物至少使用至化疗后第三日以预防延迟性CINV ，但调查显示，化疗第 2、3 日使用止吐药物的患者比例仅 71.5% 与54.0%。

因此，更多采用中国人群数据的 CSCO 抗肿瘤治疗相关恶心呕吐指南, 更适合中国临床实践。

CSCO 止吐指南 2019 更新亮点：提出「按计划」使用抗 CINV 药物的疗效，要优于「按需」使用，预防为主；明确全程管理，要做到化疗前提前给药、化疗中持续给药，化疗后 2-4 天巩固给药；根据化疗药物及方案的致吐风险、患者个体因素分级管理-个体化治疗；根据呕吐发生机制进行分时段管理；根据国情，对于单日和多日化疗的止吐方案分别进行推荐，采取全程管理，直至化疗结束后 2-4 天；我们需要充分评估呕吐发生的风险，制定个性化的呕吐治疗方案，而需分级管理的关键在于：充分评估患者因素——化疗因素——特异性因素。

注：有研究提示，亚洲女性化疗相关恶心呕吐的发生风险较高。

既往抗肿瘤治疗师恶心呕吐体验，孕吐史和晕动症为预期性呕吐发生的高危因素止吐药物分类：•5-HT3RA：第二代：帕洛诺司琼；第一代：昂丹司琼、托烷司琼、格拉司琼等• NK-1RA：阿瑞匹坦、福沙匹坦、奈妥匹坦等• 糖皮质激素：地塞米松、甲基强的松龙等•多巴胺RA：甲氧氯普胺、多潘立酮等• 精神类：奥氮平，吩噻嗪类(异丙嗪、氯丙嗪等)、苯丁酮类(氟哌啶醇)，劳拉西潘，阿普唑仑• 大麻酚类：屈大麻酚、大麻隆等• H1受体拮抗剂：异丙嗪、苯海拉明等• H2受体拮抗剂：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等• 质子泵抑制剂：奥美拉唑、兰索拉唑、索美拉唑等抗肿瘤治疗所致恶心呕吐处理原则：高致吐风险✦预防性用药（不同止吐药的给药时间）是控制恶心呕吐的关键：提前使用、全程管理；✦选择止吐方案基于抗肿瘤药物致吐风险等级、之前化疗呕吐情况、病人自身的其他因素；✦在合适的剂量和给药间歇下，静脉和非静脉途径给予 5-HT3RA 疗效一致：静脉注射、口服、透皮贴剂等；✦注意止吐药的不良反应及与其他之间的相药物互作用；✦关注引起呕吐的其他因素：1.肠梗阻、脑转移、恶性胸腹腔积液、胃轻瘫、2.电解质失衡、前庭功能障碍、尿毒症、涎腺分泌过多3.其他药物导致（如阿片类）4.焦虑、预期性恶心呕吐单日静脉注射抗肿瘤药物预防策略:1. 联合预防2. 三联方案（5-HT3RA、糖皮质激素、NK-1RA 等）为基础3. 预防的时间为用药当天及之后 3 天其中需要指出的是：国外指南对地塞米松的推荐剂量较大，常规为 12 -8 mg。

17Journal of China Prescription Drug Vol.12 No.3高血压·新指南资讯同时，给予补钾或合用保钾利尿剂，糖代谢异常可在一定程度得到改善。

如使用利尿剂期间出现糖尿病，推荐加用或改用ACEI/ARB 类药物。

5.3 高尿酸血症利尿剂所致的高尿酸血症呈剂量依赖性，其发生机制与利尿剂竞争性抑制尿酸排泄，血容量不足以及肾小管尿酸重吸收增加有关。

目前认为对无症状高尿酸血症无需治疗。

如出现临床症状，应多饮水，口服碳酸氢钠碱化尿液，必要时同时给予苯溴马隆等药物促进尿酸排出。

已患痛风者不宜使用利尿剂。

有研究显示，ARB 类药物可以纠正噻嗪类利尿剂产生的高尿酸血症，可能与促进远端肾小管对尿酸的排泄有关。

因此，噻嗪类利尿剂与ARB 类联合使用，可减少高尿酸血症的发生。

5.4 体位性低血压常见于老年人、血容量不足或同时应用血管扩张药物者。

建议晨起服用利尿剂，并指导患者避免快速直立，必要时减少利尿剂用量或停用利尿剂。

5.5 内分泌功能紊乱长期大剂量使用保钾利尿剂螺内酯，8%～10%的患者可出现内分泌紊乱，如男性乳房发育，女性可出现月经不调等症状。

小剂量使用可减少此不良反应的发生。

利尿剂治疗的大多数并发症与使用的剂量和持续时间相关。

在利尿剂使用前和使用过程中定期监测血电解质、肾功能和血糖，有助于及时发现并纠正利尿剂所致不良反应。

6 联合用药单药治疗往往仅能使一小部分高血压患者血压达标，因此对于那些高危高血压患者初始治疗即可联合应用两种降压药物，以尽早控制血压。

研究表明，联合应用小剂量利尿剂与其它降压药物（如ACEI 、ARB 或CCB ）较足剂量单药治疗降压效果明显，且不良反应小，临床获益多。

利尿剂能够加强其他抗高血压药物降压疗效，形成优势互补，这种强化作用依赖于利尿剂减少体液容量以及预防其他降压药应用后液体潴留作用。

2013年ESH/ESC 指南指出，利尿剂与ACEI 、ARB 或钙拮抗剂联合为理想的联合治疗方案。

中国抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防和治疗指南（2023版）恶心是以反胃和（或）急需呕吐为特征的状态。

呕吐是胃内容物经口吐出的一种反射动作。

根据临床上常用的不良事件通用术语标准5.0版标准，恶心分为1级（食欲下降，不伴进食习惯改变）、2级（经口摄食减少不伴有明显体重下降，脱水或营养不良）和3级（经口摄入能量和水分不足，需要鼻饲、全肠外营养或住院治疗）。

呕吐分为1级（不需要进行干预）、2级（门诊静脉补液，需要医学干预）、3级（需要鼻饲、全肠外营养或住院治疗）、4级（危及生命，需要紧急治疗）和5级（死亡）。

恶心、呕吐是抗肿瘤治疗的常见不良反应之一，70%以上的抗肿瘤患者会出现不同程度的恶心呕吐，严重的恶心呕吐可能导致患者发生脱水、电解质紊乱、营养缺乏等病症，影响患者抗肿瘤治疗的正常开展。

随着抗肿瘤治疗和抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防和治疗不断取得新的进展，制定适时、科学、规范、合理的抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防和治疗指南有利于保障抗肿瘤治疗的顺利进行。

因此，由中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会、中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会、中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会、中国临床肿瘤学会肿瘤支持与康复治疗专家委员会的专家遵循现有循证医学证据，参考国内外指南，结合中国临床诊疗实践，共同制定了《中国抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防和治疗指南（2023版）》，从抗肿瘤治疗相关恶心呕吐评估、处理、常用止吐药物及使用注意事项方面进行阐述，以期为中国抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防和治疗提供专业指导意见。

一、指南形成方法（略）二、抗肿瘤治疗相关恶心呕吐的评估（一）抗肿瘤治疗相关恶心呕吐的分类1.化疗相关性恶心呕吐：按照发生时间，通常将CINV 分为急性、延迟性、爆发性、难治性、预期性5种类型。

急性恶心呕吐：给予抗肿瘤药物（化疗药物）后24 h内发生的恶心及呕吐。

延迟性恶心呕吐：给予抗肿瘤药物（化疗药物）24 h之后发生的恶心及呕吐。

用药后48～72 h达到最强，可以持续6～7 d。

化疗所致恶心呕吐防治指南（2014版）美国NCCN指南（2014，V2），中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC），中国临床肿瘤学会抗肿瘤药物安全管理专家委员会（ASMC）临床上多种抗肿瘤治疗都可以引起恶心呕吐，其中以化疗引起的最为常见和较为严重，其他的药物治疗（分子靶向药物和止痛药物等）、放疗以及手术等都可能引起患者恶心呕吐。

当并发肠梗阻、水电解质紊乱和脑转移等，也可发生不同程度的恶心呕吐。

恶心呕吐对患者的情感、社会和体力功能都会产生明显的负面影响，降低患者的生活质量和对于治疗的依从性，并可能造成代谢紊乱、营养失调、体重减轻，增加患者对治疗的恐惧感，严重时不得不终止抗肿瘤治疗。

因此，积极、合理地预防和处理肿瘤治疗相关的恶心呕吐，将为肿瘤治疗的顺利进行提供保障。

本文讨论化疗治疗（化疗）所引起的恶心呕吐的机制、分类、预防和处理原则、常用的预防药物和出现恶心呕吐后的应对办法。

一、化疗所致恶心呕吐（CINV）的病理生理呕吐中枢和化学感受器触发区（CTZ）可能是产生恶心和呕吐的中枢机制。

除CTZ的传入信号之外，化疗药物刺激胃和近段小肠粘膜，肠嗜铬细胞释放神经递质刺激肠壁上的迷走神经和内脏神经传入纤维，将信号传入到脑干直接刺激呕吐中枢的神经核，或间接通过CTZ 启动呕吐反射。

来自中枢神经系统的直接刺激时，前庭系统的传入信号也可以诱导呕吐。

神经递质及其受体在呕吐形成中也发挥着重要作用。

与化疗所致恶心呕吐（CINV）关系最密切的神经递质为5⁃羟色胺（5-HT）、P物质和大麻素，其他还包括多巴胺、乙酰胆碱和组胺等。

近年来认为5-HT是在CINV，特别是急性呕吐中发挥重要作用的递质，在迷走神经传入纤维、CTZ及孤束核中均有多种5-HT受体。

P 物质属于激肽家族的调节多肽，能够结合神经激肽（NK）受体，在急性和延迟性呕吐中产生重要作用。

不同的神经递质在不同的呕吐类型中的作用和重要性存在差别。

例如顺铂化疗后8～12h的CINV主要由5-HT起介导作用，延迟性CINV则以P物质起主导作用。

《CSCO抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防及治疗指南》解读CSCO 诊疗指南证据类别（2019）证据特征CSCO专家共识度类别水平来源1A 高严谨的Meta分析、大型随机对照临床研究一致共识（支持意见≥80%）1B 高严谨的Meta分析、大型随机对照临床研究基本一致共识，但争议小（支持意见60～80%）2A 稍低一般质量的Meta分析、小型随机对照研究、设计良好的大型回顾性研究、病例-对照研究一致共识（支持意见≥80%）2B 稍低一般质量的Meta分析、小型随机对照研究、设计良好的大型回顾性研究、病例-对照研究基本一致共识，但争议小（支持意见60～80%）3 低非对照的单臂临床研究、病例报告、无共识，且争议大CSCO 诊疗指南推荐等级（2019）推荐等级标准I级推荐1A类证据和部分2A类证据一般情况下，CSCO指南将1A类证据和部分专家共识度较高且在中国可及性好的2A类证据作为I级推荐。

具体来说，CSCO指南I级推荐具有如下特征：可及性好的普适性诊治措施（包括适应证明确），肿瘤治疗价值相对稳定，基本为国家医保收录；I级推荐的确定，不因商业医疗保险而改变，主要考虑因素是患者的明确获益性。

II级推荐1B类证据和部分2A类证据一般情况下，CSCO指南将1B类证据和部分专家共识度稍低或在中国可及性不太好的2A类证据作为II级推荐。

具体来说，CSCO指南II级推荐具有如下特征：在国际或国内已有随机对照的多中心研究提供高级别证据，但是可及性差或者性价比低，已超出平民经济承受能力的药物或治疗措施；对于获益明显但价格昂贵的措施，以肿瘤治疗价值为主要考虑因素，也可以作为II级推荐。

III级推荐2B类证据和部分3类证据对于正在探索的诊治手段，虽然缺乏强有力的循证医学证据，但是专家组具有一致共识的，可以作为III级推荐供医疗人员参考。

不推荐/反对对于已有充分证据证明不能使患者获益的，甚至导致患者伤害的药物或者医疗技术，专家组具有一致共识的，应写明“专家不推荐”或者必要时“反对”。

中国临床肿瘤学会（CSCO）抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防和治疗指南Guidelines of Chinese Society of Clinical Oncology（CSCO）Prevention&treatment of nausea and vomiting caused by antitumor therapies2019.V1.0中国临床肿瘤学会指南工作委员会组织编写1中国临床肿瘤学会指南工作委员会组长李进副组长（以姓氏汉语拼音为序）程颖郭军郝捷江泽飞梁军马军秦叔逵王绿化吴一龙徐瑞华中国临床肿瘤学会（CSCO）抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防和治疗指南2019.V1.0组长：秦叔逵李进副组长：王杰军张力马军潘宏铭陈映霞秘书组：陈映霞（兼）解放军东部战区总医院全军肿瘤中心杨柳青解放军东部战区总医院全军肿瘤中心罗林华解放军东部战区总医院全军肿瘤中心专家组成员（以姓氏拼音为序,*主要执笔人）:陈映霞*解放军东部战区总医院全军肿瘤中心陈元华中科技大学附属同济医院肿瘤中心华海清解放军东部战区总医院全军肿瘤中心黄诚福建省厦门弘爱医院肿瘤内科郭人花江苏省人民医院肿瘤内科江泽飞解放军总医院第五医学中心乳腺肿瘤科李进*上海同济大学附属东方医院肿瘤医学部李萍萍北京大学肿瘤医院中西医结合科李小梅解放军总医院肿瘤内科梁军*北京大学国际医院肿瘤中心梁晓华上海复旦大学附属华山医院肿瘤内科刘琳南京东南大学附属中大医院肿瘤内科刘天舒上海复旦大学附属中山医院肿瘤内科刘秀峰解放军东部战区总医院全军肿瘤中心罗素霞河南省肿瘤医院肿瘤内科马冬广东省人民医院肿瘤治疗中心马军*哈尔滨市血液病肿瘤研究所孟志强上海复旦大学附属肿瘤医院中西医结合科潘宏铭*浙江大学医学院附属邵逸夫医院肿瘤中心秦叔逵*解放军东部战区总医院全军肿瘤中心汤秀云南京市中医院肿瘤内科沈赞上海交通大学附属第六人民医院肿瘤内科王峰郑州大学第一附属医院肿瘤内科王杰军*海军军医大学附属长征医院肿瘤科王琳解放军东部战区总医院全军肿瘤中心王湛海军军医大学附属长征医院肿瘤科吴世凯北京大学第一医院肿瘤化疗科吴穷安徽蚌埠医学院附属医院肿瘤内科夏忠军广州中山大学附属肿瘤医院血液肿瘤科谢德荣广州中山大学孙逸仙纪念医院肿瘤内科殷咏梅南京医科大学第一附属医院肿瘤内科于世英华中科技大学附属同济医院肿瘤中心袁振刚海军军医大学附属长海医院肿瘤内科张军一南方医科大学附属南方医院肿瘤内科张力*广州中山大学附属肿瘤医院内科张永杰江苏淮安第二医院肿瘤内科张小田北京大学肿瘤医院肿瘤内科郑磊贞上海交通大学附属新华医院肿瘤科朱陵君南京医科大学第一附属医院肿瘤内科前言基于循证医学证据、兼顾诊疗产品的可及性、吸收精准医学新进展，制定中国常见癌症的诊断和治疗指南，是中国临床肿瘤学会（CSCO）的基本任务之一。