压疮伤口评估算(20210203085751)

v1.0可编辑可修改第五章压疮伤口护理的指引一、压疮伤口的评估（一）伤口基底颜色的评估常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。

用“％'表示占伤口总创面比例，表示仅使用百分比里的25% 50% 75% 100%苗述。

或者用1/4、2/4、3/4、4/4描述。

例如：压疮伤口床颜色有一半红色一半黄色描述为“基底50%红色，50%黄色”。

全部黑色描述为“基底100%黑色”。

（见图5-1、5-2）图5-1基底50%!色，50%黄色（二）压疮伤口渗液的评估1.渗液量的评估：用干燥、湿润、潮湿、浸透、漏出表示。

①干燥：没有可见的湿润，第一层敷料没有浸渍；②湿润：可见少量渗液，第一层敷料有微量浸渍；头③潮湿：可见少量渗液，第一层敷料有大量浸渍；④饱和：第一层敷料湿透及穿透至外层敷料；⑤漏出：全层敷料已浸透并渗液溢出。

2.渗液颜色的评估：①肉芽组织的渗液是清澈；②黄白色的混浊、黏稠渗液显示炎症或感染；③脓性渗液显示内有白细胞及细菌；④绿色渗液显示绿脓杆菌感染；⑤粉红或红色渗液显示存在红细胞或微丝血管损伤。

3232图5-2基底100%黑色图5-3二维测量（三）压疮伤口测量1. 测量频率由伤口的类型决定： ① 慢性伤口 1次/1~2周② 急性伤口 1次/2~4小时或每次换敷料时 ③ 测量压疮伤口最长和最宽的径线 ④ 不规则的伤口需多样测量2. 二维测量面积（见图 5-3）： 长X 宽：结痂的伤口先除去上面的结痂才可测得深度使用测量尺拍照。

3. 三维面积的测量（见图 5-4 ）:长X 宽X 深 深：垂直于皮肤表面的深度 测量工具：探针、棉棒、换药钳/镊4. 窦道、痿管、潜行的描述（见图 5-5 ）：① 窦道：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙 能探到腔隙的底部/盲端。

② 痿管：两个空腔器官之间或从一个空腔器官到 皮肤之间饿通道。

③ 潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴。

图5-5 .窦道、痿管、潜行5.使用测量工具或参照物（见5-6~图5-8 ）:3333图5-4三维测量脚1.I期压疮的处理方法(1)注意观察皮肤情况，如皮肤完整但发红，出现用手指按压不会变白的红印，为I 期压疮。

此期的皮肤完整性未被破坏，如及时去除致病原因，采取有效措施即可逆。

(2)执行上述预防压疮的各项措施。

(3)皮肤发红及易受摩擦的部位粘贴透明薄膜或水胶体敷料，如无脱落通常1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。

(4)敷料使用：可应用美皮康系列(根据部位选择敷料的型号及大小规格)粘贴在发红和易受压部位，以减轻压力和摩擦力，同时给病人翻身时不要拖拉，避免敷料卷边。

如美皮康无卷边和脱落，通常约1周左右更换，如有渗液流出，则应及时更换。

(见图5-9、5-10 )图5-9足跟图5-10骶尾部2.n期压疮的处理方法(1)未破的小水疱(直径v 5mm①应减少和避免摩擦，防感染，让其自行吸收。

②消毒局部皮肤后，粘贴透气性薄膜敷料或水胶体敷料，水泡吸收后将敷料撕除。

(2)大水疱(直径＞5mm①病人无水肿时：消毒 f穿刺抽液〜方纱吸干粘贴水胶体或泡沫类敷料。

3434v1.0可编辑可修改更换时间：如无渗液流出或卷边，5〜7更换一次。

②病人有水肿，最初1〜2天：消毒一宀水疱低位剪一小缺口 7 方纱吸干一宀涂皮维碘-方纱或棉垫覆盖包扎，qod或Q2d更换；2〜3天后：消毒一方纱吸干一粘贴水胶体或泡沫类敷料。

更换时间：如无渗液流出或卷边，5〜7天更换1次。

③水疱已破裂的创面：创面渗液少：NS清洗宀方纱吸干—粘贴水胶体或泡沫类敷料；创面渗液多：NS清洗宀方纱吸干宀粘贴泡沫类敷料，或创面放藻酸盐敷料+泡沫类敷料。

更换时间：如无渗液流出或卷边，5〜7天更换1次。

3.川、W期压疮创面的处理方法川期压疮：表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层。

W期压疮：全皮层损害，涉及筋膜、肌肉、骨头。

此两期的创面主要是进行彻底清创，去除坏死的组织，减低感染机会，促进肉芽组织生长，促进创面愈合，或为植皮或皮瓣移植手术做好创面的准备。

(1)焦痂的处理方法：目标：创造湿润环境，软化痂皮和坏死组织软化，利于手术清创。

手术清创是最快速、最彻底的清创方法。

如不适宜手术清创或有难以清除的坏死组织时，用水凝胶进行自溶清创：方法：NS清洗 f 方纱吸干 f 用刀片在焦痂上划上V形痕迹 i涂抹水凝胶 T 创面放稍湿的NS方纱透明薄膜做外固定。

更换时间：Qdo举例：干燥的黑、黄痂坏死组织敷料的选择：美清佳、美舒、有边型美皮康、盐水纱布、干纱布。

具体使用方法：①黑痂上划V字，涂抹适量美清佳，外敷拧干盐水纱块，最后敷上保湿透气的薄膜，1-4天后打开即可；②黄痂上涂抹美清佳，伤口周围擦干盖上盐水纱布、干纱布，2-5天后打开即可；③厚的痂要用刀片划痕；④如果外科清创后有出血点，可以使用美即爽止血。

3535拧入紧螺丝。

注意事项：1、 只能外用， 不能涂抹在正常皮肤2、 由于其清创作用，在使用早期，创面可能会显得变大，是正常现象（2） 黄色腐肉、渗液多的伤口处理： 目标：尽快清除腐烂组织，保持创面湿度平衡。

方法：NS 清洗剪除软化的坏死组织 F 方纱吸干一宀高吸收性的敷料如藻酸盐放 于创面泡沫类敷料或棉垫覆盖。

更换时间：视渗液多少决定，如无渗液渗出一般 1〜2天更换1次。

（3） 感染创面的处理：目标：控制创面感染，促进创面的愈合。

定期（每周 1次）采集伤口分泌物做细菌培养 及药敏试验，按检查结果用药；使用银离子敷料或使用含碘敷料，但不能长期使用，1〜2 次炎症控制后立即停止，否则影响创面的愈合，另夕卜碘齐U 对肝脏有毒性作用。

方法：3%HC 2和生理盐水清洗 f 方纱吸干f 使用银离子敷料或含碘敷料填充 — 外层以泡沫类敷料或棉垫覆盖。

更换时间：视渗液多少决定，一般 2〜3天更换1次。

禁止使用水胶体敷料覆盖伤口。

（4） 肉芽组织生长、渗液较多创面处理：目标：有效控制渗液，防止肉芽水肿，刺激血管再生，促进肉芽生长。

方法：NS 清洗f 方纱吸干宀藻酸盐或亲水纤维填充 宀外层以渗液吸收贴或棉垫 覆盖。

更换时间：视渗液多少决定，Qd 或Qoc 。

举例：红色湿润的肉芽组织敷料的选择：美即爽、有边型美皮康。

具体使用方法： ①将美即爽放在或填塞到需要生长肉芽的伤口处，外贴有边型美皮康。

拧下螺丝环，再将盖涂在坏死组织上1~5天更换敷料（根先打开美清佳管盖子, 挤出一小块美清佳 用美皮康有边型覆盖3636据渗出物的多少）注意事项：①美即爽要完全放入伤口中且不要填塞过满，让其有足够的空间变成凝胶；②肉芽长平时，不要再放美即爽，以免肉芽高出表皮。

③清洗伤口时用注射器将凝胶用盐水冲出。

（5）肉芽组织生长、渗液少的创面处理：目标：保持伤口湿润，促进肉芽组织生长。

方法：NS清洗—方纱抹干—溃疡糊涂于创面；外层以水胶体片或渗液吸收贴覆盖，肉芽长平的创面直接以水胶体片或渗液吸收贴覆盖。

更换时间：视渗液多少决定，一般5〜7天更换1次。

（6）上皮爬行的创面处理：目标：保护创面新生的上皮组织，促进上皮爬行。

方法：NS清洗—方纱吸干—水胶体敷料或透明薄膜覆盖。

更新时间：一般5〜7天更换1次。

举例：上皮爬行、新愈合的伤口敷料的选择：美诺佳、美皮康系列。

具体使用方法：干燥的伤口涂美诺佳后擦干伤口周围皮肤，盖上任何一款美皮康，用绷带或美固固定；若用有边型美皮康，无需额外固定；②正常的伤口直接盖上美皮康，用绷带或美固固定。

若用有边型美皮康，无需额外固定；美皮康的选择根据部位不同来决定。

（具体见第39页）4.湿性愈合理论：1962年，英国Win ter博士在动物实验中证实，在湿性环境下，伤口愈合速度是干性环境下的2倍！（1）伤口湿性愈合优点：①伤口局部湿润，不会形成结痂；②维持创面局部微循环的低氧状态，利于坏死组织的3737溶解及细胞的增殖分化，保留渗出液内的活性物质，并促进活性物质释放；③创造接近生理状态的愈合环境；④闭合性敷料，感染机会下降；⑤局部温度接近体温，细胞分裂增殖速度快；⑥缩短伤口愈合时间；⑦敷料不与伤口新生肉芽组织粘连。

(2)干、湿愈合方法揭敷料时创面比较:(4)如何选择产品①全面评估创面情况，确定其护理需求；②不同的创面不同的时期应用不同的敷料;③估算治疗费用；④对患者进行健康宣教。

3838三、各种敷料的选择2、染伤口要做细菌培养，根据细菌培养结果选择护理措施。

压疮护理要对病人进行全面评估，措施要有针对性，如营养差的患者要补充营养等。

四、伤口换药操作流程目的：（1）保持伤口清洁，预防伤口感染；（2）病人舒适，促进伤口愈合。

操作流程要点说明v1.0可编辑可修改五、美皮康身体各部位应用图谱4141v1.0可编辑可修改脚尖耳朵用于脚掘核甲术.螳冲包K脚趾少用于耳部周围伤口.缓冲以预防耳部压搭手指和指尖用于手指指尖18倩用于手部骥鼎.指关节或手単姑口足跟肘部甲干足跟却伤口.礫护水泡.酸冲以预B5压楂览生用于滑書炎支持性治疗，缰沖取预防圧癖崔生脚趾之间腋窝用于常巴结直处.港岀性伤口4242。