住院老年患者发生口服药漏服的原因及改进措施摘要：目的：降低老年住院患者口服药漏服率。
方法：对住院老年患者口服药漏服原因进行调查。
老年患者发生口服药漏服的原因有因检查错过服药时间、者自行减药、忘记服药、自行外出、医嘱处理不及时、护士漏发药等，并对这些情况进行相应的改进措施，又对改进后的情况又做了一次调查，并且把改进前和改进后的状况做了一次回顾性研究。
结果：改进前住院老年患者发生口服药漏服率为10.07%，改进后住院老年患者发生口服药漏服率为5.76%，改进后降低了老年住院患者的口服药漏服率，且明显低于改进前的情况（Ｐ＜０.０５）。
关键词：住院老年患者；口服药；漏服口服给药是最常用、最方便、比较安全的给药方法，药物经口服后被胃肠道吸收入血液循环，从而达到局部治疗和全身治疗的目的[1]。
因给药方便、安全，口服药物成为治疗老年患者慢性疾病的主要用药途径。
当所患病种多，病情复杂时，使用药物也多，而脏器的退行性变化导致药物的不良反应发生增加，加之老年人听力、视力、记忆力、理解力均有不同程度的下降，知识缺乏，自主用药现象多，对治疗的依从性差等，常有错服、漏服、擅自乱服药物等不良问题［2］.针对这些问题，对老年患者住院期间口服药漏服的原因做出调查，以期改进现状，减少漏服率，提高患者的满意度。
1.资料和方法1.1 一般资料1.1.1对照组：调查时间2018年1月16日至2018年2月5日共计21天，调查人数为100例，其中男64例，女36例，年龄65-92岁，平均82.26岁，口服的服药次数为4366次，漏服次数为489次，口服药漏服率为10.07%1.1.2观察组：调查时间2018年4月8日至2018年4月28日共计21天，调查人数为100例，其中男62例，女38例，年龄62-94岁，平均83.61岁，口服的服药次数为3420次，漏服次数为197次，口服药漏服率为5.76%1.2 研究方法回顾性的调查发生老年住院患者口服药漏服的原因并分析原因，改进不足之处，并且把改进后和改进钱的状况做了一次对比研究。
WORD格式可编辑护理持续质量改进报告本项目名称降低口服药漏服率的质量持续改进部门B6心胸外科负责人张劼起止时间2015.04—2015.07无锡市第二人民医院心胸外科2015 年制专业知识分享WORD格式可编辑无锡市第二人民医院持续质量改进记录表1.监测项目：心胸外科住院患者口服药漏服率的质量改进2.预期目标：规范口服药的给药流程，降低口服药漏服率3. 监测结果现况值目标值％口服药漏服率15.4 ％以下4口服药漏服率问题叙述:口服给药是最常用、最重要的给药途径和治疗方法。
按照JCI 标准要确保在正确的时间对正确的患者调配正确剂量的药品。
口服给药不规范，不仅影响治疗效果，还可能引发医疗纠纷。
护士作为口服给药的直接执行者，风险暴露概率最高。
2015 年 4 月，我组针对病区口服给药管理中存在的缺乏连续性、流程化、给药人员资质不足等安全问题，存在口服药漏服等现象，根据JCI 标准加强了口服给药流程的管理和质量控制。
5.要因分析：主观原因：（护士）⑴工作忙，医嘱未及时核对，漏领漏发口服药。
⑵只PDA扫描接收口服药，未双人核对药袋内药物是否正确或缺损。
⑶口服药时间摆放错误，发药时未认真核对药物服用时间。
⑷发放口服药时，患者身份及其药物信息核对不全面。
⑸患者由于客观情况（外出检查、治疗）延迟给药时，护士事后遗忘，交接班不到位。
⑹对于口服药的注意事项、作用、给药时间、副反应不了解，缺乏专科口服药知识。
⑺对患者的病情、治疗不知晓。
⑻护士工作量大，实际操作中为了节约时间简化工作流程，未看服到口。
⑼缺乏统一的口服给药流程。
客观原因（患者）：⑴患者私自离开病房，未实施请假流程，错过发药时间。
⑵患者对健康教育的依从性差⑶患者自身文化水平、接受程度存在很大个体差异。
组织管理因素：⑴对于规范给药流程的宣传，教育，培训不够。
专业知识分享WORD格式可编辑⑵口服给药流程规范不完善。
⑶PDA正确使用方法缺乏系统学习。
⑷科主任、护士长监管不到位。
