★慢性血栓栓塞性肺动脉高压解析

慢性血栓栓塞性肺动脉高压唐春香【摘要】慢性血栓栓塞性肺动脉高压(chronic thromboembolic pulmonary hypertension,CTEPH)是导致严重肺动脉高压 (pulmonary artery hypertension,PAH)的主要原因之一.CTEPH在临床上并不少见,但由于认识不足,常延误诊断和治疗,致使患者死亡.CTEPH是由于肺动脉被未完全及机化的血栓阻塞,继而引起肺动脉阻力增加.该病发病率有逐年上升趋势.在无干预状态下,CTEPH无有效的内科治疗方法,肺动脉内膜剥脱术(pulmonary thromboendarterctomy,PTE)是较好的可选择的外科治疗手段.肺移植术仅是PTE 不可行时的替代性治疗.%Chronic thromboembolic pulmonary hypertension( CTEPH ) is one of main reasons causing severe pulmonary artery hypertension. CTEPH is not rare, but the poor recognition results in diagnostic delay and death. It results from complete or incomplete occlusion by organized thrombus in pulmonary arteries, which increases the pulmonary vascular resistance, and the incidence is increasing. Pulmonary thromboendarterctomy is a therapeutic option, while none of the medical therapies could be effective alone. Besides, lung grafting is only a substitutional option when pulmonary thromboendarterctomy cannot work.【期刊名称】《医学研究生学报》【年(卷),期】2012(025)010【总页数】5页(P1092-1096)【关键词】慢性血栓栓塞性肺动脉高压;肺动脉栓塞CT;肺动脉成像【作者】唐春香【作者单位】210002,南京,南方医科大学南京临床医学院(南京军区南京总医院)医学影像科【正文语种】中文【中图分类】R543.20 引言慢性肺动脉栓塞(chronic pulmonary embolism，CPE)是急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，ATE)或肺动脉原位血栓形成的长期后果，由于血栓不能完全溶解，血栓机化，肺动脉内膜慢性炎症并增厚，发展为慢性肺栓塞，最终导致CTEPH和肺通气或血流灌注失衡，进一步发展会出现呼吸功能不全、低氧血症和右心衰竭。

探讨老年慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者的临床特征及预后危险因素发布时间：2021-07-15T14:25:24.613Z 来源：《医师在线》2021年15期作者：马宣，谢琳霞，黄金田，王学锷* [导读] 探讨老年慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者的临床特征及预后危险因素马宣，谢琳霞，黄金田，王学锷*西安国际医学中心医院呼吸内科，陕西西安 710100[摘要]目的：探讨老年慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者的临床特征及预后危险因素。

方法：选取2018年6月~2020年6月我院收治的80例老年慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者作为研究对象。

所有患者均结合实际病情基于对症治疗，其中单纯靶向药物治疗32例，血运重建联合靶向药物治疗者48例，收集所有患者完整临床资料并分析老年慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者临床特征，总结影响患者预后结局的危险因素。

结果：低水平组与高水平组患者年龄、性别、吸烟饮酒史、合并症、静脉血栓栓塞率比较无显著差异(P＞0.05)，但两组BMI、心功能(NYHA)分级比较存在显著差异(P＜0.05)，并且两组患者治疗方式与预后结局比较存在显著差异(P＜0.05)。

生存组与死亡组患者年龄、性别、吸烟饮酒史、静脉血栓栓塞率比较无显著差异(P＞0.05)，但两组贫血患病率、心功能(NYHA)分级、BMI比较存在显著差异(P＜0.05)，并且两组患者治疗方式与预后结局比较存在显著差异(P＜0.05)。

生存组与死亡组患者LVEF、SaO2、SvO2、右心房压、肺血管阻力以及治疗方式比较存在显著差异(P＜0.05)，生存组NT-proBNP、肺动脉收缩压、肺毛细血管楔压略低于死亡组，但差异不具有统计学意义(P＞0.05)。

结论：老年慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者往往病情复杂、严重，临床应高度重视老年患者发病后的早期治疗，积极的血运重建对改善患者预后结局具有重要意义。

关键词：老年慢性血栓栓塞性肺动脉高压；临床特征；血运重建；预后危险因素；临床价值慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)是指经3个月以上系统规范抗凝治疗后仍被明确存在慢性血栓的患者，目前临床上相对较为少见，但临床普遍认为CTEPH是急性肺动脉栓塞的严重远期并发症，其发生发展与肺动脉内血栓未完全吸收而出现血栓机化、纤维化有关，血栓机化、纤维化后会导致肺血管出现不同程度的狭窄甚至闭塞，继发导致肺血管重构等不良临床结局的发生。

慢性血栓栓塞性肺动脉高压诊断与治疗指南（2024版）慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）属于第四大类肺动脉高压（PH），以肺动脉管腔内慢性血栓阻塞与继发肺血管重塑为主要病理特征，继而引起肺动脉管腔狭窄和（或）闭塞，肺血管阻力进行性升高，最终可导致右心衰竭甚至死亡。

为了更好指导我国的临床实践，经过多学科专家研讨和德尔菲专家论证，中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组、中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作组、全国肺栓塞与肺血管病防治协作组及全国肺动脉高压标准化体系建设项目专家组联合多学科专家制订了《慢性血栓栓塞性肺动脉高压诊断与治疗指南（2024）》。

临床表现CTEPH最常见的症状为劳力性呼吸困难，其他症状如胸闷、咯血、晕厥和胸痛等，CTEPH患者由于支气管动脉代偿性扩张，咯血（4.8%）比PAH（0.6%）患者更常见。

对于急性PTE后持续存在或逐渐出现的劳力性呼吸困难患者，应考虑CTEPH的可能。

诊断流程注：PH为肺动脉高压；PTE为肺血栓栓塞症；V/Q显像为肺通气/灌注显像；CTPA为CT肺动脉造影；CTEPD为慢性血栓栓塞性肺疾病；CTEPH为慢性血栓栓塞性肺动脉高压；如未开展V/Q显像检查，即使CTPA存在典型慢性血栓征象，少数患者并不能诊断为CTEPH，因此仍建议行肺动脉造影检查。

推荐意见推荐意见1：（1）推荐对所有PH患者进行CTEPH的筛查（1B）；（2）对于存在潜在的发病危险因素，如抗磷脂综合征等易栓症的疑诊PH患者，建议筛查CTEPH（2C）。

推荐意见2：（1）对于急性PTE患者，经3个月以上规范抗凝治疗后，如存在CTEPH危险因素或活动后呼吸困难，建议筛查CTEPH （2C）；（2）对于急性PTE的患者，如影像学上并存慢性血栓栓塞的征象，和（或）超声心动图提示肺动脉压力明显升高，需警惕CTEPH 合并急性PTE，建议密切随访，以早期识别CTEPH（2C）。

推荐意见3：（1）推荐V/Q显像作为CTEPH的首选筛查方法（1B）；（2）推荐RHC及肺动脉造影作为CTEPH诊断和术前评估检查方法（1C）；（3）对于PH患者，即使V/Q提示与通气不匹配的灌注缺损，仍建议行CTPA显像和（或）肺动脉造影等检查，以除外其他类型肺动脉阻塞性疾病（2C）。

慢性血栓栓塞性肺动脉高压的治疗进展慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）是肺动脉高压的一个重要原因。

目前常见的治疗方法为外科手术治疗，但是部分患者不能耐受手术或无手术适应症。

美国波士顿麻省总院呼吸和危重病科学者近期发表了一篇综述，详细介绍了慢性血栓栓塞性肺动脉高压的治疗进展。

文章发表在近期的 Curr Opin Pulm Med 上。

现全文翻译如下：研究背景慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）是急性肺栓塞后血栓因种种原因未溶解而持续存在，通过机化、纤维化、重构而导致肺血管阻塞。

CTEPH 和肺动脉高压（PAH）在病理生理学和治疗上都有很大的差异，因为部分CTEPH 患者通过肺动脉内膜切除术（PTE、也被称为 PEA）可达到治愈的效果。

CTEPH 和 PAH 也有不少相似之处，特别在小血管病变方面。

CTEPH 正越来越受到医学界的关注。

最近研究数据证实，对于不能接受手术、术后复发或顽固性肺动脉高压患者，给予 PAH 针对性治疗后，这些患者的心功能分级和血流动力学均有改善。

这篇综述主要关注 CETEPH 本身和治疗上的新进展。

发病率和危险因素虽然目前尚不清楚 CTEPH 的发病率，但毫无疑问的是 CTEPH 在临床实践中往往会被漏诊。

Peng 等进行的一个前瞻性研究显示，3.8% 的患者在第一次肺栓塞的 2 年内会进展为有症状的 CTEPH。

不同的研究对象会导致 CTEPH 的发病率也各不相同，当 CTEPH 进展为需要导管介入治疗时，其发病率波动在 0.6-4.6% 之间。

急性肺栓塞后进展为 CTEPH 的高危因素包括：复发性肺栓塞、无明显诱因的肺栓塞、栓塞血块较大、发病年龄较轻等。

其他的病例对照和队列研究确定了 CTEPH 的另一些危险因素，包括：脾切除术、房室分流、心脏起搏器感染、慢性炎症状态、非 O 型血型、甲状腺替代治疗、恶性肿瘤、VIII 因子水平升高、von Willebrand（vWF）因子水平升高、狼疮抗凝物阳性和抗磷脂抗体阳性。

肺动脉高压的血栓栓塞的机制肺动脉高压（PAH）是一种罕见但严重的疾病，患者的肺动脉内的血压升高，使得心脏需要更大的工作来推动血液通过肺动脉。

这一疾病可能导致肺血管收缩、梗阻及最终形成血栓栓塞，使得肺循环功能受损。

血栓栓塞是PAH患者可能面临的严重并发症之一，其机制十分复杂。

了解肺动脉高压和血栓栓塞之间的关系，需要对血栓栓塞的形成机制有一定的了解。

血栓栓塞是因为血栓在血管内部形成并且阻塞血流结果导致的，通常发生在静脉或肺动脉等血管。

在肺动脉高压的患者身上，由于肺动脉内血压升高，血管壁受到损伤，血流速度减慢，血液淤积等因素，血栓的形成变得更加容易。

在PAH患者身上，血栓栓塞的形成可与炎症、内皮细胞异常、血栓炎等多种病理生理过程有关。

由于肺动脉高压，血液凝血系统得不到充分的激活，导致血栓形成的风险增加。

由于肺动脉高压患者的血管内皮细胞功能异常，导致血管壁损伤，使得血栓形成的基质得到了形成。

肺动脉高压患者内皮细胞的损伤还可能导致循环内皮素水平升高，进一步促进血栓形成。

炎症反应在PAH患者身上也扮演着重要的角色，炎症细胞和炎症介质的释放可加速血栓的形成和生长。

肺动脉高压患者由于气体交换不良，导致低氧血症，这会诱发血小板和纤溶系统的活化，促进血栓的形成和稳定化。

由于肺动脉高压患者肺动脉内血压升高，导致肺血管受到挤压，形成了血管内流速减慢和血流淤积，这为血栓形成提供了条件。

除了上述因素外，肺动脉高压还可能诱发肺小动脉重构，导致肺血管结构改变，形成斑块等病理改变，这也有可能参与了血栓栓塞的形成和发展。

肺动脉高压患者血栓栓塞的形成机制是一个多种因素相互作用的结果，涉及了凝血系统、内皮细胞、炎症、血管结构改变等多种病理生理过程。

血栓栓塞的形成又会加重肺动脉高压的病情，形成了恶性循环。

针对这一问题，尤其要强调临床治疗的重要性。

对于肺动脉高压患者，临床上需要充分评估患者的血栓栓塞的风险，进行相应干预。

抗凝治疗是目前常见的干预手段之一，可有效降低患者血栓栓塞的风险。

慢性血栓栓塞性肺动脉高压的现状与进展慢性血栓栓塞性肺高血压（chronic thromboembolic pulmonary hypertension, CTEPH）是由于没有溶解的血栓栓子堵塞近端肺动脉和末梢血管重塑引起的肺动脉压力的升高，以及进行性的右心室衰竭，患者表现为呼吸困难、疲劳和活动耐力下降。

过去曾认为CTEPH是非常罕见的疾病，目前国际上虽仍缺乏确切可靠的流行病学资料，但实际上其发病率被远远低估。

CTEPH已成为引起严重肺高压的重要病因之一，而且预后很差，最终进展至右心衰竭而死亡。

近年来，肺动脉内膜剥脱术的成功实施以及新药物的出现使CTEPH预后大为改观。

因此，充分认识其发病机制，及时诊断并采取正确的干预措施，对降低病死率、延长生存期、提高患者生活质量有重要意义。

1. CTEPH发病机制CTEPH发病机制非常复杂，最主要的原因是机化血栓阻塞肺动脉主干或较大分支，使肺血管灌注容积减少，肺血管阻力增高，进而造成肺动脉压力升高。

此外由于部分肺动脉被阻塞，无血栓阻塞的正常肺动脉血管床相应会接受更多血液灌注，造成类似艾森曼格综合征的病理分流现象，动力性负荷过重造成的血流剪切力会损伤血管内皮，从而逐渐造成无阻塞部位小肺动脉重构，引起肺血管阻力进一步升高，加重右心后负荷，长期如此，不可避免地会发生右心功能不全。

过去曾认为阻塞肺动脉的血栓主要来源于下肢深静脉或下腔静脉，但近年多项回顾性研究发现仅约1/3 CTEPH患者有明确的下肢深静脉血栓或急性肺栓塞病史，而其余这些“来源不明”的血栓可能是由原位血栓形成。

临床上常发现一些患者存在与阻塞程度不匹配的重度肺动脉高压，而另一些患者阻塞程度虽非常严重，但肺动脉压力和肺血管阻力并无明显升高，这说明小肺动脉病变也是慢性肺血栓栓塞患者伴发肺高压的重要原因之一。

还有小部分CTEPH患者存在遗传性易栓症或纤溶活性降低。

另外，CTEPH的形成还存在许多其他危险因素，在凝血机制方面抗磷脂抗体(anti—phospholipid antibody，APA)与Ⅷ备受关注。