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DIC的诊断与治疗
弥散性血管内凝血(DIC)是在某些严重疾病基础上,由特定诱因引发的复杂病理过程。致病因素引起人体凝血系统激活、血小板活化、纤维蛋白沉积,导致弥散性血管内微血栓形成;继之消耗性降低多种凝血因子和血小板;在凝血系统激活的同时,纤溶系统亦可激活,或因凝血启动而致纤溶激活,导致纤溶亢进。临床上以出血、栓塞、微循环障碍和微血管病性溶血等为突出表现。大多数DIC起病急骤、病情复杂、发展迅猛、预后凶险,如不及时诊治,常危及患者生命。
一、 DIC的定义
ISTH/SSC2001年公布DIC定义为:“DIC是指不同病因导致局部损害而出现以血管内凝血为特征的一种继发性综合征,它既可由微血管体系受损而致,又可导致微血管体系损伤,严重损伤可导致多器官功能衰竭”。需要强调的是，DIC是一种病理过程，本身并不是一个独立的疾病，只是众多疾病复杂的病理过程中的中间环节。其往往继发于严重感染、恶性肿瘤、外伤、心血管疾病，肝脏疾病、产科并发症、严重输血反应和中毒等，这些致病因素激活机体凝血系统从而引发凝血因子的消耗以及纤溶系统活化，最终表现为出血、栓塞、微循环障碍、微血管病性溶血及多脏器功能衰竭。DIC的发病机制虽然复杂，但始终是以凝血酶的生成为中心关键环节，因此DIC的诊断与治疗也围绕于此。
同时这一定义还有以下特点:①强调微血管体系在DIC发生中的地位；②DIC为各危重疾病的一个中间病理环节，DIC终末损害多为器官功能衰竭；③纤溶并非DIC的必要条件，因为DIC的纤溶属继发性，DIC早期多无纤溶现象。
二、 DIC的诊断
1．引起DIC的原发病
DIC定义指出DIC是“危重疾病的一个中间病理环节”,因此诊断DIC的前提是确定导致DIC原发病的证据,如败血症、严重创伤、肿瘤、病理产科等是DIC几大常见病因。无基础疾病的DIC诊断不能成立。
英国DIC诊疗指南解读
DIC是消化系统疾病的一种，也被称作，难治性消化系统疾病（Difficult to
treat digestive tract disorders）。DIC主要是指一种急性的炎性肠病，病因虽然未明，但是危害严重。DIC的主要症状包括肠绞痛、腹泻、体重减轻等。
英国DIC诊疗指南是英国国家卫生与临床卓越中心（National Institute for
Health and Clinical Excellence，简称NICE）于2012年发布的一份指南。该指南主要针对成人患者的DIC，旨在为医生和患者提供一份可靠的治疗方案。
DIC的诊断
DIC的诊断主要通过两种方式进行。第一种是通过胃肠道镜检来确认病情。第二种是通过病理学检查来确认诊断。此外，在诊断DIC时，还需要排除其他可能的疾病。
在确认DIC病情后，医生需要做出进一步的检查，以确定病情的严重程度和是否需要治疗。常见的检查方法包括血液检查、内镜检查和影像学检查等。
DIC的治疗
DIC的治疗主要分为根治性治疗和对症治疗。对于严重的DIC病情，可能需要进行根治性治疗。治疗方法包括手术切除等。
对于轻度或中度DIC病情，通常采用对症治疗。具体治疗措施包括饮食调整、药物治疗和支持性治疗等。
饮食调整
饮食对于DIC的治疗非常重要。患者需要遵循一定的饮食原则，以帮助缓解病情。具体需要遵循以下原则：
• 避免高脂肪、高糖、高蛋白的食物；
• 适当增加高纤维食物、低脂肪、低糖分的食物；
• 避免饮酒、吸烟和咖啡因等刺激性饮料。
药物治疗
药物治疗是DIC的主要治疗手段之一。在治疗DIC时，医生会根据病情的不同采用不同的药物，主要包括：
• 抗生素类药物：主要用于消灭病菌和细菌；
• 抗炎类药物：可缓解炎症反应，减轻疼痛等症状； • 免疫抑制剂：可抑制免疫系统，降低炎症反应；
• 促排便药物：可促进排便，缓解腹泻等症状。
支持性治疗
DIC诊断与治疗
一． 定义 在严重原发疾病的基础上，发生血管内皮受损，或促凝物质进入血液，凝血系统被激活，凝血功能亢进，从而导致机体微血管内广泛地发生凝血，形成微血栓，消耗大量的凝血因子和血小板，并继发地激活纤溶系统，引起全身性出血。还可以因血栓栓塞引起组织器官供血不足、功能障碍，最后导致多器官的功能衰竭。临床上，前者易被发现，后者表现较隐匿，不易被发现。
二． 原发病 感染 30%，G-菌，G+菌，病毒血症，真菌；恶性肿瘤与白血病 25%；产科意外 15%，羊水栓塞，死胎滞留，胎盘早剥，妊娠高血压综合征；手术与创伤
15%，胃、肺、胰腺、前列腺手术，骨折、大面积烧伤、挤压综合征；内科与儿科疾病 15%，休克，急性胰腺炎，肝坏死，肾移植后排斥反应，溶血性疾病，糖尿病酮症酸中毒，SLE，药物反应，CO中毒等。
三． 发病机制 血管内凝血的发生 内源性凝血系统被系激活——感染尤其是G-感染，急性胰腺炎，外源性凝血系统被激活——产科意外，手术与创伤，恶性肿瘤与白血病。重症感染和重度创伤的病人血中IL-1、IL-6、TNF-α增高。这些细胞因子的作用 IL-6，内毒素通过IL-6诱导生成凝血酶，也有人认为TNF-α有较强的促凝活性，抑制蛋白C（PC）系统，纤溶系统，IL-1？IL-10阻断内毒素引起的凝血和纤溶改变。
四． DIC诊断 DIC诊断标准（1999年全国第六届血栓与止血会议修订） 1． 存在易引起DIC的基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等。 2． 有下列2项以上临床表现：（1）严重或多发性出血倾向。（2）不易用原发病解释的微循环衰竭或休克。（3）广泛性皮肤、黏膜栓塞，灶性出血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭。（4）抗凝治疗有效。 3． 实验室指标 同时有下列3项以上异常：（1）血小板<100×109/L或进行性下降（肝病、白血病者<50×109/L），或有2项以上血浆血小板活化产物升高：①β-血小板球蛋白（β-TG）。②血小板第4因子（PF4）。③血栓素B2（TXB2）。④颗粒膜蛋白140（GMP-140）。（2）血浆纤维蛋白原含量<1.5g/L，或进行性下降，或>4.0g/L(白血病及其他恶性肿瘤<1.8g/L肝病<1.0g/L)。3P试验阳性或血浆FDP>20mg/L（肝病FDP>60mg/L），或D-二聚体升高。（4）PT延长3s以上或呈动态变化（肝病延长5s以上），APTT延长10s以上或缩短5s以上。（5）血浆纤溶酶原抗原<200mg/L。（6）AT-III活性<60%，或蛋白C活性降低（不适用于肝病）。（7）血浆因子VIII：C活性<50%（肝病必备）。（8）血浆内皮素（ET-1）水平>8pg/ml，或凝血酶调节蛋白（TM）较正常升高2倍以上。 疑难病例应有下列2项以上异常：（1）血浆凝血酶碎片（F1+2）、凝血酶-抗凝血酶III复合物（TAT）或FPA水平升高。（2）血浆可溶性纤维蛋白单体复合物（SFMC）水平增高。（3）血浆纤溶酶-纤溶酶抑制物（PIC）水平增高。（4）血浆组织因子（TF）水平增高，或组织因子途径抑制物（TFPI）水平下降。 1999年全国第六届血栓与止血会议制定的基层医院DIC诊断标准 1． 血小板计数<50×109/L或进行性下降。 2． 血浆纤维蛋白原<1.5g/L或3-5d内进行性下降。
DIC治疗指南
DIC的临床治疗并无一常规遵循的固定模式。虽然是被公认为DIC的最佳方案，目前也有争论。从整体战略而言，治疗DIC的原发病是最根本的措施。此外，对病理生理学的干预亦为明智之举。这些措施包括：抗凝治疗、凝血因子补充、抗纤溶、溶栓及对症处理等。
⒈ 基础疾病及诱因处理
如控制感染，治疗肿瘤，处理产科疾病及外伤，纠正休克、缺氧、酸中毒等。这是终止DIC病理过程的关键。
⒉ 抗凝治疗
抗凝的疗效与DIC基础病、抗凝治疗时机、剂量及方法有关。
⑴ 肝素
肝素在DIC治疗中存在争议。虽然DIC分高凝、出血、继发纤溶亢进三个阶段，但实际上这三个阶段相互重叠，共同导致出血、微循环障碍、缺血性器官损害。
在大量临床对比研究中，未能证实肝素的效果，甚至有致出血的危险性。肝素的应用关键在于适应症的选择，剂量的调空及疗程的安排。
产科DIC有不同于其他DIC的特点。病理产科急性DIC则视病情而异。羊水栓塞DIC肝素抗凝应为首选，早期、足量应用。胎盘早剥与重度妊高症DIC不宜用肝素。死胎滞留可用小剂量肝素。因为，产科病因多能去除，因此，多主张肝素间歇、小剂量给药。大多数DIC高凝期历时较短，临床上常未被发现。发觉时已经是高凝与低凝交界，或低凝向纤溶期发展。此时，虽见出血不凝，但血中尚有大量不凝物质，只要不是纤溶亢进期，仍可用肝素抗凝。
肝素可与抗凝血酶Ⅲ中的赖氨酸残基结合成复合物，抑制Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa等凝血活性。刺激血管内皮细胞释放t-PA，促进纤溶。抗血小板聚集。主要是防止凝血因子的进一步消耗。但对已经形成的血栓无溶解作用。
肝素治疗DIC的适应症有：不和血型的输血；羊水栓塞；急性白血病和其他肿瘤；感染性流产、爆发性紫癜；中暑；存在高凝状态的基础疾病如子痫、肾病、肺心病、糖尿病等；亚急性或慢性DIC；急性DIC的早期。
禁忌症：手术或创伤创面未经充分止血者；近期有咯血、活动性溃疡或出血性中风；蛇毒DIC；DIC晚期。
