冠心病-病历模板

冠心病病程记录书写模板冠心病病程记录
姓名：
性别：
年龄：
诊断日期：
就诊日期：
病史：
1. 主诉：
2. 现病史：
3. 既往史：
4. 家族史：
5. 个人史：
体格检查：
1. 一般情况：
2. 神经系统检查：
3. 心脏听诊：
4. 肺部听诊：
5. 腹部检查：
6. 手足皮肤检查：
实验室检查：
1. 心电图：
2. 血常规：
3. 血生化：
4. 心肌酶谱：
5. 胆固醇及血脂：
6. 心功能检查：
辅助检查：
1. 冠状动脉造影：
2. 心脏超声：
3. 放射性核素心肌灌注显像：
4. CT/MRI：
5. 冠状动脉计算机断层扫描：
诊断：
1. 冠心病类型：
2. 危险分层：
3. 其他并发症：
治疗方案：
1. 药物治疗：
2. 生活方式干预：
3. 介入治疗：
4. 心脏手术治疗：
随访计划：
1. 随访频率：
2. 随访内容：
3. 随访目标：
4. 随访结果：
备注：。

患者基本信息：患者姓名：张某某性别：男年龄：60岁婚姻状况：已婚职业：退休干部住址：XX市XX区XX路XX号主诉：反复胸痛1年，加重伴气短1个月。

现病史：患者于1年前开始出现胸痛，表现为胸骨后压迫感，疼痛可放射至左肩、左臂，每次持续约5-10分钟，休息后可缓解。

患者未重视，未进行任何治疗。

近1个月来，患者胸痛症状加重，疼痛时间延长，可达30分钟以上，休息后难以缓解，同时伴有气短，活动受限。

为求进一步诊治，患者来我院就诊。

既往史：患者有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制血压。

无糖尿病、高脂血症等慢性病史。

无手术、外伤史。

无药物过敏史。

家族史：父亲有冠心病史，已去世。

体格检查：体温：36.5℃脉搏：88次/分呼吸：20次/分血压：150/90mmHg一般情况：神志清楚，精神萎靡，体型肥胖。

实验室检查：1. 血常规：白细胞计数：6.8×10^9/L，红细胞计数：4.5×10^12/L，血红蛋白：150g/L，血小板计数：200×10^9/L。

2. 尿常规：正常。

3. 肝肾功能：正常。

4. 血脂：总胆固醇：6.5mmol/L，甘油三酯：2.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇：4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇：1.0mmol/L。

5. 心电图：V1-V6导联ST段抬高，呈急性心肌梗死图形。

6. 心肌酶谱：肌酸激酶（CK）：400U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）：180U/L，乳酸脱氢酶（LDH）：250U/L。

影像学检查：1. 心脏超声：左心室射血分数（LVEF）为40%，提示左心室收缩功能下降。

2. 冠状动脉CTA：冠状动脉前降支近端完全闭塞，左回旋支、右冠状动脉狭窄。

诊断：1. 冠心病（急性心肌梗死）2. 高血压病3级（极高危）3. 高脂血症治疗经过：1. 住院期间，患者给予抗血小板聚集、抗凝、抗心肌缺血、抗心衰等治疗。

一份完整的冠心病病历病例讨论患者徐某，男性，59岁主诉：胸闷气促1周余，胸骨后持续疼痛3小时现病史：患者1周前因气温变化，突发胸闷气促，无明显胸痛，肩背部放射痛等其他不适，自行服用“麝香保心丸”后缓解；患者3小时前，因与家人吵架后，突发胸骨后剧烈疼痛，持续性，压榨性，向左肩部放射，自服“麝香保心丸，硝酸甘油”不能缓解。

患者一般情况尚可，精神可，胃纳尚可，二便正常，双下肢无明显水肿。

既往史：患者既往有冠心病史10余年，无高血压，糖尿病病史，否认肝炎，结核，伤寒，菌痢等传染病史，否认药物食物过敏史，否认手术输血史等。

吸烟20余年，每天一包，不嗜酒。

体格检查：T36.0℃，P 72次/min，R 20次/min，BP129／89 mmHg,发育正常，体型肥胖，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率71次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，A2＞P2，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。

门诊心电图示：窦性心律，V2～V5导联ST段抬高0.2～0.6mV，T 波高尖，Ⅲ、ａVF导联ST段压低0.2～0.3mV，T波倒置。

诊疗计划：1、根据病史及体检初步诊断患者为急性心肌梗塞；2、立即转诊至上级医院就诊。

患者转入瑞金医院急诊入院，入院后复查心电图示（下图）：Ⅰ、ａVL、V2～V5导联ST段抬高0.2～0.6ｍV，Ⅲ、ａVＦ导联ST段压低0.2～0.3ｍV，T 波倒置，V3R～V5R导联呈ｒＳ型，ST段压低0.2～0.3mV。

急查血常规：WBC 15.1×109/L，中性87.9％；急查血电解质未及明显异常、查心肌酶明显升高。

给予尿激酶150万U静脉溶栓，同时予以肠溶阿司匹林、氯吡格雷双重抗血小板、吗啡镇静镇痛、低分子肝素抗凝等治疗。

溶栓后1h患者心前区疼痛症状明显缓解，复查心电图（下图）：V2～V5导联抬高ST段回落大于50％，ａVL导联qrS波。

冠心病住院病历书写范文# 冠心病住院病历。

一、一般项目。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[具体职业]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]二、主诉。

“大夫啊，我这胸口啊，就像被大石头压着似的，一阵一阵地疼，都好几天了，有时候还喘不上气来呢。

”三、现病史。

患者在入院前[X]天，无明显诱因开始出现心前区疼痛。

这疼啊，就像有人突然在胸口狠狠地捏了一把，每次疼痛持续大概[具体时长]分钟左右，休息一会儿或者含服硝酸甘油后能稍微缓解一点。

疼痛有时候会向左肩部、左臂内侧放射，就像有根线扯着疼似的。

这几天啊，不光是疼，还老是觉得气不够用，稍微活动活动，像上个楼梯啊，走几步路啊，就气喘吁吁的，感觉自己就像个破旧的风箱，呼哧呼哧直喘气。

患者平时身体还算可以，就是有点高血压，也一直在吃药控制着。

发病以来，食欲也不好了，吃啥都不香，就像嘴里含着蜡似的。

晚上睡觉也不安稳，老是因为胸口闷疼醒过来，这觉啊，睡得是稀碎稀碎的。

大小便还算正常，没有那种尿血或者黑便啥的吓人的情况。

四、既往史。

患者既往有高血压病史，大概有[X]年了。

就像个小尾巴一样，一直跟着他。

患者说自己平时也挺注意的，按时吃降压药，但是血压有时候还是会有点波动，就像调皮的小孩子，不太听话。

否认糖尿病、高血脂等其他慢性病史。

以前也没得过什么肝炎、结核之类的传染病。

小时候打过那些该打的预防针，具体啥时候打的，他也记不太清了，只记得胳膊上被扎过好多针。

患者没有做过什么大手术，就是以前拔过智齿算吗？那也是好多年前的事儿了。

没有外伤输血史，对青霉素不过敏，不过他说自己好像对海鲜有点过敏，吃了海鲜有时候身上会起小红点，痒痒的，像有小虫子在爬一样。

五、个人史。

患者不抽烟，他说自己闻不了那烟味，一闻到就咳嗽，像个小老头似的。

偶尔会喝一点酒，但是不多，也就是逢年过节的时候，和亲戚朋友小酌一杯，用他的话说就是“意思意思”。

冠心病病历模板冠心病是一种心脏疾病，常见于中老年人，严重影响着人们的健康和生活质量。

为了更好地管理和治疗冠心病患者，医生们通常会记录患者的病历。

下面是一个冠心病病历模板，以帮助医生更加系统和全面地了解患者的病情。

患者信息：姓名：XXX性别：男/女出生日期：YYYY年MM月DD日年龄：X岁住址：XXX联系电话：XXXXXXXXXXX首次就诊日期：YYYY年MM月DD日主诉：患者主诉XXXXX，如胸痛、呼吸困难等。

详细描述症状，包括发病时间、持续时间、加重因素等。

既往病史：1. 既往病史：包括高血压、糖尿病、高血脂、肾脏疾病等。

记录患者的疾病种类、确诊时间、治疗情况等。

2. 手术史：记录患者的手术史，包括冠状动脉搭桥术、冠脉支架植入术等。

3. 过敏史：记录患者的过敏史，包括药物过敏、食物过敏等。

家族史：记录患者的家族史，包括冠心病、高血压、糖尿病等与冠心病相关的疾病。

详细描述亲属的疾病情况，如父母、兄弟姐妹、子女等。

体格检查：1. 查体：记录患者的身高、体重、血压等基本生理指标。

2. 心脏听诊：记录心脏听诊的结果，包括心率、心律、心音等。

特别注意有无心杂音等异常情况。

3. 肺部听诊：记录肺部听诊的结果，观察有无呼吸困难、肺部啰音等情况。

4. 视力：记录患者的视力，并关注有无视物模糊等症状。

5. 心电图：记录患者的心电图结果，包括ST段异常、ST段抬高等。

辅助检查：1. 血常规：记录患者的血常规结果，包括白细胞计数、红细胞计数等。

2. 血生化：记录患者的血常规结果，包括血糖、总胆固醇、高密度脂蛋白等。

3. 心脏彩超：记录患者的心脏彩超结果，观察心脏结构、功能等情况。

4. 冠状动脉造影：记录患者冠状动脉造影的结果，包括病变部位、狭窄程度等。

诊断：根据患者的病史、体格检查、辅助检查等结果，对患者进行综合分析和判断，给出一个准确的诊断结果。

治疗：1. 药物治疗：根据患者的具体情况，给出相应的药物治疗方案。

包括抗血小板药物、β受体阻断剂、降血压药物等。

冠心病临床病历书写范文# 冠心病临床病历。

一、一般资料。

1. 姓名：王大爷（化名）2. 性别：男。

3. 年龄：65岁。

4. 民族：汉。

5. 婚姻状况：已婚。

6. 职业：退休工人。

二、主诉。

“胸口就像被大石头压着，喘不过气，还一阵一阵地疼，疼了有好几天啦，可把我折腾坏喽。

”三、现病史。

王大爷说啊，大概在5天前呢，他正跟老伙计们在小区花园里下象棋呢，下得正起劲儿的时候，突然就觉得胸口有点闷闷的，像堵了一块东西。

一开始他也没太在意，寻思着可能是坐久了，就站起来活动了一下。

可是啊，这闷痛不但没减轻，反而还越来越厉害，就像有只无形的手在紧紧攥着他的心脏。

这疼痛还像一阵风似的，隔一会儿就刮来一次，每次疼个几分钟，可把他给吓着了。

从那以后，这胸口就时不时地找他的麻烦，不管是走路、爬楼梯，还是有时候啥也没干，就静静地坐着，它也会突然疼起来。

而且，疼起来的时候还感觉有点喘不上气，就像有人捂住了他的鼻子和嘴一样。

这几天食欲也跟着变差了，吃啥都不香，晚上睡觉也睡不踏实，老是被这胸口的疼痛给折腾醒。

四、既往史。

这王大爷啊，身体以前就有点小毛病。

他有高血压病史，都已经10多年了，就像个跟屁虫似的，一直缠着他。

平时呢，血压就像个调皮的孩子，不太听话，高高低低的，最高的时候能达到180/100mmHg。

不过他也一直在吃降压药控制着，但是有时候忙起来或者一不注意，就会忘记吃药。

他还特别爱抽烟，烟龄都有40多年了，那烟啊，一天能抽个一包多，都成了他的“老伙伴”了。

喝酒呢，虽然不算酗酒，但也时不时地来上两口，白酒居多，一周能喝个两三回，每次喝个二三两。

另外，王大爷的老爸以前也是因为心脏病去世的，这冠心病好像有点家族遗传的影子在里面呢。

五、体格检查。

1. 生命体征。

体温：36.8℃，这体温倒是正常的，就像个听话的好学生。

脉搏：85次/分，稍微有点快，就像一个小鼓在轻轻地敲，可能是心脏在向我们发出求救信号呢。

呼吸：20次/分，也比正常稍微快了一点，毕竟胸口不舒服，呼吸也跟着着急起来。

冠心病病历模板[1][1]一、基本信息1.患者姓名：_________2.性别：_________3.年龄：_________4.联系电话：_________5.地址：_________二、主诉患者因胸闷、胸痛等症状，于_________年_________月_________日就诊。

三、病史1.既往史：患者有高血压病史_________年，糖尿病病史_________年，吸烟史_________年，每日吸烟_________支。

2.现病史：患者自述近期出现胸闷、胸痛症状，休息后可缓解，伴有心慌、气短，活动后加重。

3.个人史：患者有饮酒史_________年，平均每日饮酒量约_________两。

无药物滥用史。

4.家属史：患者有冠心病家族史。

四、体格检查1.生命体征：体温_________℃，脉搏_________次/分，血压_________/_________mmHg。

2.身高体重：身高_________cm，体重_________kg。

3.身体状况：患者体型偏胖，心肺听诊未见异常。

五、实验室检查1.血常规：红细胞计数_________×10^12/L，血红蛋白含量_________g/L，血小板计数_________×10^9/L。

2.生化检查：空腹血糖_________mmol/L，总胆固醇_________mmol/L，甘油三酯_________mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇_________mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇_________mmol/L。

3.心电图：窦性心律，心率_________次/分，ST段下移，T波倒置。

4.影像学检查：超声心动图显示左心室肥厚，心肌缺血。

冠脉造影显示冠状动脉多支病变。

六、诊断与治疗计划1.诊断：冠心病，冠状动脉多支病变。

2.治疗计划：a. 药物治疗：给予抗血小板聚集药物、降脂药物、硝酸酯类药物等治疗。

b. 生活方式干预：戒烟限酒，低盐低脂饮食，适当运动，控制体重。

冠心病入院病历书写模板范文英文回答：Medical Record Template for Coronary Heart Disease Admission.Patient Information:Name: [Patient's Name]Age: [Patient's Age]Gender: [Patient's Gender]Date of Admission: [Date]Chief Complaint:The patient presented with chest pain and shortness of breath upon exertion.History of Present Illness:The patient had been experiencing chest pain for the past week, which was initially intermittent but gradually became more frequent and severe. The pain was described as a squeezing sensation in the chest, radiating to the left arm. The patient also reported shortness of breath during physical activity. There were no associated symptoms of nausea, vomiting, or diaphoresis. The patient sought medical attention due to the persistence and worsening of symptoms.Past Medical History:The patient has a past medical history of hypertension and dyslipidemia. There is no history of diabetes mellitus or chronic kidney disease. The patient has been on antihypertensive medication for the past 5 years and has been following a low-fat diet to manage dyslipidemia.Family History:There is a family history of coronary artery disease, with the patient's father having suffered a myocardial infarction at the age of 60.Social History:The patient is a non-smoker and denies any alcohol or illicit drug use. The patient leads a sedentary lifestyle and does not engage in regular physical exercise.Physical Examination:On examination, the patient appeared anxious and in mild distress. Vital signs were stable, with a blood pressure of 130/80 mmHg, heart rate of 85 beats per minute, respiratory rate of 18 breaths per minute, and oxygen saturation of 98% on room air. Cardiovascular examination revealed regular heart sounds with no murmurs, rubs, or gallops. Lung examination was clear, and there were no signs of peripheral edema.Investigations:Electrocardiogram (ECG): Showed ST-segment depressionin leads II, III, and aVF.Cardiac enzymes: Elevated troponin levels.Echocardiogram: Demonstrated normal left ventricular function with no regional wall motion abnormalities.Diagnosis:The patient was diagnosed with unstable angina based on the clinical presentation, ECG findings, and elevated cardiac enzymes.Treatment:The patient was started on dual antiplatelet therapy with aspirin and clopidogrel, in addition to a beta-blocker and a statin. Nitroglycerin was administered sublingually for symptom relief.Prognosis and Plan:The patient's prognosis is favorable with appropriate medical management and lifestyle modifications. The patient will be counseled on the importance of adhering to medications, adopting a heart-healthy diet, engaging in regular physical activity, and quitting smoking (if applicable). Follow-up appointments will be scheduled to monitor the patient's progress and adjust treatment as necessary.中文回答：冠心病入院病历书写模板范文。

冠心病门诊病历模板范文# 冠心病门诊病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体工作，如退休工人、教师等]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。

“大夫啊，我这胸口啊，就像揣了只小兔子似的，老是扑腾扑腾的，有时候还闷得慌，就跟有块大石头压着似的。

这种情况有一阵子了，特别是我稍微活动活动，或者着急上火的时候就更明显了。

我这心里就直犯嘀咕，可不得来您这儿看看嘛。

”三、现病史。

患者自述大约[X]个月前开始出现胸部不适症状。

最初是在爬楼梯（大概爬个两三层）的时候，感觉胸口有点发紧，像被什么东西揪着一样，同时还伴有轻微的气喘。

当时以为是自己缺乏锻炼，就没太在意。

可是后来啊，这种情况越来越频繁了，就算是在平地上快走一会儿，或者提个稍微重点的东西，比如超市买袋米啊，那胸口就开始难受了，闷闷的，还有点疼，就像有根针在里面扎似的，不过疼痛不是特别剧烈，每次持续大概[几分钟]左右，休息一下就能缓解。

最近这段时间呢，情绪一波动，比如说和家里人吵个小架，或者看个激动人心的球赛，这胸口也跟着凑热闹，那种不舒服的感觉就又冒出来了。

患者睡眠质量也不太好，晚上老是容易醒，总觉得心里不踏实，白天就没什么精神。

患者既往有高血压病史，大概[X]年了，一直口服[降压药名称]控制血压，但血压控制得不是特别理想，忽高忽低的，就像调皮的小孩子，让人捉摸不透。

患者吸烟史[X]年，每天大概[X]支，就像烟是他的亲密伙伴，很难割舍；偶尔还会喝点小酒，不过量不是很大。

四、体格检查。

1. 一般情况。

患者神志清楚，精神尚可，但看起来有点疲惫，就像没睡好觉的小猫。

体温：[X]℃，血压：[X] / [X] mmHg（偏高，这血压就像调皮的小火箭，有点蹿），心率：[X]次/分，呼吸：[X]次/分。

2. 心肺听诊。

心脏听诊：心音低钝，可闻及心律不齐，就像乐队演奏时偶尔有个小错音，偶尔还能听到[具体杂音情况，如二尖瓣区收缩期吹风样杂音]，好像心脏里面在小声嘀咕着什么。

冠心病大病历书写规范模板范文# 冠心病大病历。

一、一般项目。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]6. 职业：[例如工人、教师等]7. 籍贯：[籍贯地址]8. 现住址：[详细居住地址]9. 联系电话：[电话号码]10. 入院日期：[年/月/日]11. 记录日期：[年/月/日]12. 病史陈述者：[患者本人/家属姓名及关系]二、主诉。

[简单描述患者此次就医最主要的症状及持续时间，就像讲故事的开头一样。

例如]心慌、胸闷反复发作2年，加重1周。

三、现病史。

[详细描述发病情况，就像和朋友聊天讲述病情的发展过程]患者2年前开始，在劳累后就感觉心慌、胸闷，就像有只小兔子在心里乱蹦，胸口还像被一块大石头压着似的。

这种感觉每次大概持续5 10分钟，休息一会儿就能好点。

当时也没太当回事儿，以为是累着了。

可是这症状就像个调皮的小怪兽，时不时就冒出来折腾一下。

1周前呢，也没什么特别的诱因，这心慌、胸闷就加重了。

即使不怎么活动，也会突然发作，而且每次持续的时间更长了，能达到15 20分钟。

发作的时候还感觉有点头晕，就像脑袋被一团棉花塞住了，整个人都没什么力气。

这可把患者吓坏了，就赶紧来咱们医院看病了。

在发病以来啊，患者的食欲变得不太好，就像对美食都失去了兴趣，每餐就吃那么一点点。

睡眠也变差了，晚上老是翻来覆去的，感觉怎么躺都不舒服，就像床上有小刺一样。

大小便倒是还正常。

体重也没什么明显的变化。

患者病后自己吃过[具体药物名称，如果有的话]，但是感觉没什么效果，这才下定决心来医院好好瞧瞧。

四、既往史。

1. 既往疾病史。

患者以前身体还可以，不过呢，有高血压病史5年了。

这血压就像个调皮的小孩，有时候高有时候低，一直在吃[降压药名称]来控制，但是血压控制得不是特别理想。

还有高血脂症，就像血液里藏了很多小油滴，发现3年了，也没好好治疗。

2. 手术史：[如果有手术经历，详细描述手术名称、时间、原因等，例如]患者10年前因为阑尾炎做过阑尾切除手术，手术很顺利，术后恢复得也挺好的。