三台县第二人民医院
邀请患者参与医疗安全活动患者调查表
姓名年龄性别住院科室：医疗安全是医患双方共同的责任，以患者为中心是我们医院的服务理念，我们将充分尊重您的权利，真诚邀请您在我科诊疗全过程中参与医疗安全活动。有关项目涉及以下几方面：
1、医务人员将对您及你的家属提供相关疾病防治和健康知识的教育和指导，提出供选择的诊疗方案，并协助您对诊疗方案做出正确理解与选择。
2、医务人员将主动邀请和鼓励您参与医疗安全管理，尤其您接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前或输液输血前。如身份确认（不可用单一身份信息，必须同时使用两种以上信息如姓名加床号）、手术部位确认、药物确认等。
3、您在接受特殊检查（治疗）、有创操作前、手术前，医务人员要告知您目的和风险，进行知情同意签字确认，并请您或家属参与诊疗部位的确认。
4、需要使用设备或高值耗材的，医务人员应为您提供设备和材料的相关信息。让您对操作有所了解，以确认设备及耗材和您身份具有唯一对应性，以及和相应费用的对应性。
5、药物治疗时，医务人员应向您告知用药目的与可能的不良反应，鼓励您向药学人员提出安全用药咨询，并邀请您参与用药时的查对。
6、护士在进行护理和心理服务时，应向您告知护理操作的目的、操作的步骤以及如何配合及配合治疗的重要性。
7、您在就诊时应向院方提供真实病情和真实信息。
患者签名：
日期：
